周亚滨教授辨治冠心病经皮冠脉介入术后伴焦虑状态学术经验采撷

魏 来 周亚滨 孙 静 杨建飞

1.黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科，黑龙江哈尔滨 150040

冠心病（coronary heart disease，CHD）是由于冠状动脉内壁发生脂质积聚、纤维组织增生等原因，导致管腔狭窄或者闭塞，致使相应供血区域心肌缺血缺氧的心脏疾病[1-2]。CHD 在我国的发病率和死亡率正在逐年升高[3-5]，药物和手术是西医治疗该病的主要手段，其中手术方面经皮冠脉内介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是现今治疗CHD 的主要方法之一，其可迅速缓解患者临床症状，降低死亡率。然而，PCI是一种创伤性的治疗方法，也伴随术后再狭窄、血栓形成等现象，而且患者PCI 之后需长期服用抗凝、调脂和抗血小板聚集等药物，导致患者心理负担加重。因此，此类患者常常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，相关研究已证实，焦虑、抑郁会增强患者体内炎症因子的表达，不利于手术患者的术后恢复[6-7]。中医药治疗效果明显，且毒副作用小，得到广大患者的认可[8]。周亚滨教授从医三十余载，以整体观念、辨证论治为其诊病原则，方出效捷，尤善治心系疾病，对本病的治疗，周亚滨教授倡导双心同调，擅长运用补虚泻实、调神解郁之法治疗，效果明显，见解独到，现将其临床经验总结于下，以供借鉴。

1 中医学的理论依据

“心”在中医学脏腑理论中地位至关重要，早在《素问·灵兰秘典论》中就有所记载，“心者，君主之官，神明出焉”，《灵枢·邪客》提及“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，指出心犹如一国之君，掌控五脏六腑的正常运转，能够汇聚全身脏腑精气，是人体精神活动的基础。心主神明、心主血脉是中医学中“心”的两大生理特性[9]，而“神”在中医学中又包含了两个方面，即人的生命活动和人的思维意识活动。周亚滨教授认为，中医学中“神”的两大表现形式与心主血脉及心主神明的两大生理功能不谋而合，从西医器质层面可以理解为心脏和心理，即血肉之心与神明之心。从《灵枢·邪客》言及“心藏脉，脉舍神”，可以看出“心主血脉”是“心主神明”的物质基础，人正常的生理及精神活动离不开气血的充养，若心主血脉功能出现异常，则精神意志活动也必然会出现改变；而“心主神明”是“心主血脉”的灵魂和主宰，若神明失主则气血逆乱而发病。《灵枢·口问》有“心者，五脏六腑之主也，忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”“血脉和利，精神乃居”，焦虑、抑郁等不良情绪会扰乱心神，致五脏六腑皆病，故七情调和则脏气平，反之则扰乱心神、耗伤脏腑精气，进而形神俱损，加重病情。《素问·本病论篇》有“人忧愁思虑即伤心”，《诸病源候论》有言：“心气盛为神有余，心气不足善忧悲。”充分说明了心之气血与心之神明二者之间的互根互用、互相制约的关系。因此，心之气血充盈，则心之神明得安。反之，神乱则心气亏虚，即精神情志的异常又可影响心主血脉的功能[10]。

“双心疾病”并见共存，并相互影响，历代医家早有认识。《丹溪心法·六郁》中提及：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”情志抑郁不畅打破了人体平衡、稳定的一种状态，致使百病丛生，由此可窥见古人对情志不畅致病的重视程度。《杂病源流犀烛·心病源流》中也有“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。故可见情志畅达，则营卫通畅，气血调和；反之情志不舒，则心气郁，气郁则血滞，瘀血日久气阴暗耗，心病而发。

2 周亚滨教授辨治临床思维

2.1 实者从痰论治

痰是众多内科疾病的致病因素，亦是疾病的病理产物之一。广义的痰包括有形之痰和无形之痰[11]，有形之痰触之可及、闻之有声，多指从口中咯出之痰液，而无形之痰多停留在脏腑经络组织中，影响生化、阻塞气机变生百病，故曰：“只见其症，不见其形。”正如朱丹溪言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”周亚滨教授认为，痰邪在“双心疾病”的发生及发展过程中起着至关重要的作用，而饮食不节、嗜食肥甘厚味导致肥胖及血脂异常是CHD 产生的病理基础，正如中医理论所言“丰腴肥胖之人多痰湿”，饮食中油脂过盛所致的血液黏稠、肥胖、血脂升高等亦可理解为中医之“痰”邪[12-13]。在正常范围内的血脂是人体重要的生命物质之一，而病理情况下即是“微观之痰”，血浆胆固醇及甘油三酯增高，导致人体内气血津液运行迟滞，日久津液凝聚为痰，从而奠定了CHD 的发病基础。而痰邪日久不祛则变生他病，痰阻气滞，气机不畅则变生郁病，常表现为精神抑郁、情绪低落、失眠、胸部满闷等症状。周亚滨教授常以“脾为生痰之源”“治痰不理脾胃，非其治也”立论，治痰时强调健运脾胃，常结合病证运用香砂六君子汤、涤痰汤、半夏厚朴汤、温胆汤、三仁汤等加减变化[14]，伴有胸痛者常加瓜蒌、薤白以化痰通阳，行气止痛，痰涎壅盛者常加用葶苈子、薏苡仁，痰热者常加用栀子、天竺黄，另痰热盛并见大便干结者，周亚滨教授尤推崇以大黄为清热逐痰之要药。此外，周亚滨教授强调，临证时需顾及痰邪常夹六淫、瘀血为患，辩证孰轻孰重，常中有变，或温化、或清化、或燥湿、或化瘀涤痰等法。周亚滨教授基于“动能生阳”的思想，主张此类患者多做适量运动能鼓舞脾胃及一身之阳气，故脾胃得常则痰湿少生。

2.2 虚以养心安神

心与血、心与神关系密切，因气能行血，而血能载气，故心气亏虚，则血运无力，导致气血运行不畅，心脉不通可出现胸闷、气短、胸痛等缺血性心肌病的典型临床表现；气血两虚，心脉失养，亦可导致胸中隐痛、心烦、不寐等症状；心主之血脉是心神的物质基础，心神必须得到心血的濡养才能发挥正常的功能，故血旺则神旺，血亏则神疲，血亡则神灭[15]。气血亏虚，神失所养，则可见心中悸动不宁、不寐、焦虑、抑郁等；气血亏虚不能荣养五脏、精神，则可出现乏力、倦怠、懒言，且诸症皆有劳后加重的特点。尤其针对PCI 后患者心理负担较重，患者常常忧思过度、暗耗心血，气血亏虚，心神失养。久病损伤肾阴，导致水火不济，心肾不交，或气血两虚五脏失养等。

周亚滨教授针对此类患者临床表现多为心悸气短、多思善虑、面色无华、乏力倦怠、失眠健忘、纳差、舌淡、苔白、脉弦细等的特点，认为心虚是此病虚证发病的根本，气血亏虚、心神失养为主要病机，提出养心安神、补养气血的治疗法则，并着重强调安神，认为神安则气血自旺，血旺则五脏调和，正如《黄帝内经》所言：“恬淡虚无，真气从之。”[16-18]众医家皆善用归脾汤来治疗气血亏虚之证型，而周亚滨教授善用养心汤来养血安神疗心疾，临床收效良好。周亚滨教授认为，养心汤与归脾汤均可治疗气血不足之心悸、失眠、焦虑等证，但归脾汤专善补益心脾气血，乃心脾气血虚及脾不统血之证常用方剂，而养心汤以宁心安神为要，善治心之气亏血虚，心血不宁导致的神思恍惚、心悸失眠等心神失养之证。养心汤出自明代王肯堂《证治准绳·类方》，其组方为黄芪、茯神、白茯苓、半夏曲、当归、川芎（各一钱半），远志、酸枣仁、辣桂、柏子仁、五味子、人参（各一钱），炙甘草（半钱）。方中人参、黄芪为君药，二者合用补益心气；茯神、远志、柏子仁养心安神；酸枣仁、五味子，酸甘收涩、敛心气而养心神，使补益之气得以收摄而聚于心；当归、茯苓、半夏养血活血以化痰瘀；川芎乃血中气药，使诸药补而不滞，与补气养心之药配伍，补中有通，气血调和；肉桂为佐，益气温阳，辅佐当归、川芎增强其活血功效，佐人参、黄芪可温阳化气。另周亚滨教授常根据兼证用药有所加减，见肝郁气滞者加柴胡、香附、郁金等；兼心虚胆怯、严重焦虑者加生龙骨、生牡蛎、龙齿、珍珠母、磁石等重镇安神之品；兼胸闷、心痛发作频繁，瘀血征象重者加水蛭、元胡、三七粉等；心力衰竭伴见下肢浮肿者，加大腹皮、萹蓄、瞿麦等；兼有虚热心烦者，加百合、合欢皮以凉金泻热，清心除烦。

2.3 三因制宜

“三因制宜”理论来源于《黄帝内经》即因地、因时、因人制宜，核心就是将疾病与人、时、地统一成整体,主张诊病时需根据不同的地域及生活环境、时令季节、个人体质等对疾病进行诊疗，从而达到精准辨证治疗的效果[19-21]。正如《王氏医存·卷四·古法活用之宜》指出：“古今论病、临证、选药、立方，大同小异……老幼强弱异，八方水土异，专病兼病异。”此法不仅强调个体个性化诊疗，而且把不同的发病时间、地域及人群对疾病发病规律的影响放到了很重要的位置，在中医诊疗体系中的地位和临床指导价值至关重要[22]。

《素问·异法方宜论篇》中提到：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也。”明确指出地域条件不同，其患者体质及发病特点也各有不同。黑龙江处于高纬高寒地带，全年平均气温在-5℃～5℃，冬季温度极低且燥，持续时间长。此地域气候孕育出了身体壮实的北方人，体质偏阳、卫气充盈是其天生生理特点，这也奠定了其易化燥生热的病理基础[23]。周亚滨教授辨治时强调，结合地域、气候及患者饮食偏好制订不同的治疗方案，正如《医学源流论》提到：“人禀天地之气生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚……东南之人气浮而薄。”周亚滨教授认为，北方乃寒凉之地，易感外寒，寒袭人体，血管收缩导致血压升高，易患缺血性心脏病，常加用桂枝、甘松等温热之品，尤善用甘松，其具有行气散寒、缓急止痛之功效。现代医学研究表明，甘松具有中枢镇静、抗心律不齐等功效，对伴有焦虑情绪的患者有较好的疗效。再者，北方地高，燥气为胜，燥伤津液，冬季治宜滋阴润燥，常配以百合、麦冬、玄参等；东北之人口重嗜食咸食，而咸味属肾，多食易伤肾水，周亚滨教授主张治疗时适加滋阴补肾之药。另北方人体质壮实，腠理紧密，用药需重。

2.4 调神解郁，双心同治

《黄帝内经》与《王氏内存》是较早认识到精神情志疗法是治疗心系疾病的重要方法的两本著作，其分别提出“恬淡虚无，真气从之”及“治一切心病，药所不及者，亦宜设法以心治心”，均强调的治疗心疾不应一味注重药物的使用，情志调节也是治疗心系疾病的重要方法之一，倘若忽视会适得其反，加重病势，符合现代医学中关于焦虑、抑郁加重CHD 患者病情的理论[24]。周亚滨教授主张药物治疗的同时给予心理干预，中医的整体观念强调“形神一体”“身心合一”，配以中医心理干预，及中医运动疗法五禽戏、八段锦、太极拳等，尤其是CHD、心力衰竭及心功能不全的患者不能行剧烈运动，中医的运动疗法对缓解患者的焦虑、抑郁情绪起到了至关重要的作用。周亚滨教授强调，本病不仅要“治其身疾”更要“治其心疾”。

3 验案举隅

患者，男，65 岁，因“自觉胸闷，胸膺部疼痛不适1 周余”于2020 年11 月16 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院周亚滨教授门诊。患者高血压、CHD病史多年，行PCI 后1 年，规律服用双抗、他汀类调脂药物、降压药及丹参滴丸等中成药物，来诊时自诉胸闷、胸痛，胸痛口服硝酸甘油片后缓解，伴有心悸、气短、乏力、寐差、焦虑。舌质暗红，苔白腻，脉沉无力。广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）[25-26]评分为12 分，提示中度焦虑。心脏彩超：左室舒张功能减低。心电图：ST-T 改变、心肌供血不足。甲状腺功能未见明显异常。西医诊断：CHD 心绞痛、神经症性障碍。中医诊断：胸痹（气血亏虚、心神失养兼见瘀血）、郁病。处方：黄芪50 g，太子参15 g，茯神30 g，茯苓15 g，清半夏15 g，酸枣仁20g，柏子仁20 g，当归20 g，远志20 g，川芎15 g，柴胡15 g，焦栀子10 g，石菖蒲15 g，麦冬15 g，丹参20 g，桃仁15 g，红花15 g，甘松20 g，厚朴10 g，元胡30 g，百合20 g，水蛭10 g，甘草15 g。给予上方7 剂，每日1 剂，水煎早晚分服。

2020 年11 月23 日二诊：服上方诸症明显好转，患者主诉情绪较就诊前有所改善，睡眠欠佳，GAD-7评分为8 分，提示轻度焦虑，舌质淡红，苔白微腻，脉沉细。效不更方，原方基础上加生龙骨、生牡蛎各20 g，继服用10 剂，并嘱其慎起居，调情志，适量运动。

2020 年12 月3 日三诊：患者情绪明显稳定，睡眠好转，GAD-7 评分为4 分，提示无焦虑，偶有心慌、胸闷，自觉口干、眼涩，舌质红，苔薄黄，脉细数。上方去太子参、生龙骨、生牡蛎，加熟地黄20 g、枸杞15 g，菊花15 g。10 剂水煎，早晚分服。

按语：初诊根据患者术后长期口服西药，加之心理负担较重，忧思过度、暗耗心血，导致气血亏虚，心失濡养，气虚则血运无力，日久气血瘀滞则出现胸闷、胸痛、气短、乏力等症状；血虚心脉失养，不荣则痛，故可见胸膺部疼痛；气血亏虚心神失养，故可见寐差、焦虑恐病等症状。结合舌质暗红，苔白腻，脉沉无力，判断其为典型的气血亏虚之胸痹、郁证。治疗以养心汤加减以益气养血，养心安神。方中黄芪、太子参为君药，二者合用补益心气；茯神、远志、柏子仁养心安神；酸枣仁酸甘收涩、敛心气而养心神；当归、茯苓、半夏养血活血以化痰瘀；川芎行气，使诸药补而不滞，补中有通，气血调和，加之石菖蒲活血理气，厚朴益气明目。因见舌质暗红等瘀血之征象，加丹参、桃仁、红花、水蛭活血化瘀通络；胸痛明显加元胡活血、行气、止痛；焦虑、寐差加柴胡、焦栀子疏肝理气、清心除烦。因就诊正值立冬时节，北方寒冷干燥，加百合、麦冬滋阴润燥、清心安神，加甘松行气散寒、缓急止痛。二诊见患者症状好转，情绪改善，轻度焦虑，但睡眠欠佳，故加生龙骨、生牡蛎各20 g 镇静安神，并嘱其调情志，适量运动。三诊焦虑症状基本消失，偶见心慌，自觉口干眼涩，苔薄黄，见其有伤阴化燥之驱，故去太子参、生龙骨、生牡蛎，加熟地黄、枸杞以滋肾水，加菊花清肝明目，去生龙牡以防服其日久苦寒伤胃。诸药合用使气血充盈，五脏调和，心疾自愈，疗效显著。

4 小结

祖国医学并没有CHD 患者PCI 后伴焦虑状态的称谓，但跟其症状可归为中医学之“胸痹”“心痛”“郁病”“百合病”等范畴。两种疾病状态常相伴而生，既因病致郁，又因郁致病加重，二者互为因果可致使疾病趋于恶化。随着科技及医疗水平的进步，近些年PCI广泛应用，尤其是支架植入后，患者由于担心异物植入体内的副作用，有很大一部分的患者伴有焦虑和抑郁的状态，致使CHD 患者PCI 后伴焦虑的发病率持续升高。中医对此类疾病的治疗有着很好的效果，且副作用极少，诸多医家从不同角度切入治疗本病[27-28]，得到了广大患者的认可。周亚滨教授从痰、气血，并充分结合北方的地理、气候、饮食等三因制宜论治本病，临床上取得了较好的疗效，同时主张“形神一体”“身心合一”，配以中医心理干预和中医运动疗法，使患者身心恢复到健康状态。