中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展

古文姝 杨文臣 王 婷 李英豪 钟丰羽 唐梅文

广西中医药大学第一临床医学院，广西南宁 530200

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜发生萎缩性改变的慢性胃炎，黏膜腺体萎缩为其主要的病理表现，并伴有肠化和不典型增生。当肠化和不典型增生在中度以上，则有癌变可能。CAG 通常被认为是胃癌的癌前病变，在癌症发病率中排名第四，目前是世界范围内癌症相关死亡的第二大常见原因[1]。瑞典的一项队列研究显示，1/50 的CAG、1/39 的肠化，以及1/19 的胃黏膜异型增生在20 年内发展为胃癌[2]，因此合理规范地预防和治疗CAG 迫在眉睫。西医学中主要是采取对症治疗，同时发现病因，去除病因，如提升胃肠动力、根除幽门螺杆菌，以及给予黏膜保护剂[3]。不能从根本上解决患者的健康问题，且易复发，不良反应多。中医利用其本身的独特优势，辨证论治，临床效果显著，且预后良好。

1 中医病名

CAG 并未在传统中医学中明确提出，现代中医学根据其胃脘胀痛、胸闷痞塞、嗳气频作、纳差泛酸等症状将CAG 归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“吐酸病”范畴。明代张景岳在《景岳全书》中记述：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。”《灵枢·邪气脏腑病形》有记载道：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”两位大家描述了胃痞具有胃脘部胀痛，胸闷痞塞的特点。

2 病因病机

各位医家凭着对CAG 的多年的治疗与研究，提出了关于CAG 病机的不同看法。郑世豪等[4]认为“土得木而达”，在治疗脾胃病的同时，注意治肝，常常有意想不到的效果。刘启泉教授认为气机不调为CAG的基本病机，临床上“随变而调气”调治CAG，常得佳效[5]。汪龙德提出在治疗和预防CAG 和癌前病变时，从虚、湿、郁、瘀着手，此过程亦为CAG 病情加重的过程[6]。潘慧琴等[7]通过研读经典和临床观察，认为本病核心病机为胃精伤败，得出了伏燥引动化燥造成腺体萎缩的结论。徐伟超等[8]较前人认识增加了络病、浊毒等认识。张芬等[9]在治疗慢性萎缩性胃炎中特色性的引入了脾阴学说，脾体阴而用阳，若脾阴不足，则水谷精微无以传达胃腑，胃腑失养，胃固有腺体萎缩。各位大家主要从本标关系和脾阴学说、胃精衰败、络病浊毒等角度提出了对CAG 病因病机的认识。笔者认为本病多为患者素体虚弱，气滞、血瘀、食滞、湿阻兼夹为患，因虚而滞，虚滞交杂。

3 辨证分型

中西医结合诊疗共识意见指出CAG 证型主要从气阴、脾虚、湿热，淤血等角度进行分类，以脾胃虚弱、肝胃气滞多见。但由于中医自身的独特性与灵活性，各位医家们从病因病机、阴阳气血、病理指标等方面提出了关于辨证分型自己的认识。朱西杰教授认为病机是辨证论治的关键，证的特点变动常随病机演变而异[10]。他将CAG 的中医辨证分为肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚寒、胃阴不足、胃络瘀阻。刘建平认为中医辨治应该以阴阳为根本，气血为纲要，阴为脾气虚弱、胃阴不足、气血不足；阳为肝郁血瘀、痰凝湿阻、浊毒内蕴，提出了“调、益、化”的治则经验[11]。曹志军在指出常见证型的同时进一步指出[12]患者的病理象与中医证型关系密切,不同中医证型中，患者的肠上皮化生程度和黏膜病理萎缩程度明显不同。虽然医家对CAG 病机和辨证分型的认识在不断深入，但没有统一的标准与规范，无法大范围地应用下去。中医基础理论还需要得到进一步的完善和补充，并有望于得到更好的发展，以期为临床实践提供指导。

4 中医治疗

4.1 中医内治

4.1.1 辨证论治 CAG 传统上多从脾胃虚弱、肝郁脾虚、胃阴不足等证型论治，临床上给予参苓白术散、加味逍遥散、石斛养胃汤等予以治疗，以达到健脾和胃、疏肝解郁、滋阴养胃的目的。刘蔚等[13]研究发现参苓白术散加减可升高脾胃虚弱型CAG 患者血清PG Ⅰ、G-17、PG Ⅱ水平，减轻患者胃部损伤，控制疾病进展。马燕等[14]发现加味逍遥散有助于患者症状的改善和提高治疗效果，而且现代医学研究显示该方在促进溃疡修复、调节免疫功能、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌和抗溃疡等方面促进胃镜下组织学修复程度更快，炎症控制效果更为明显。吴玉等[15]临床试验显示，石斛养胃汤治疗CAG 胃阴不足证效果好，见效快，不良反应少，值得临床推广使用。辨证论治作为中医学的两大特点之一，其灵活性强，作用靶点准确，不仅在临床上取得了令人瞩目的疗效，也得到了现代实验的证实。需要不断学习，进一步挖掘中医学的宝库。尽管中医药方禁住了临床和实验的检验，但临床上缺乏CAG治疗长期疗效的追踪方面的内容，预后复发情况没有得到相应的记录。

4.1.2 经方 中医文化源远流长，人才辈出，典籍丰富，尤以仲景方为著。仲景方不仅历经千年的检验，也在实验中得到了进一步的证实。常雪[16]通过HE 染色法、流式细胞仪、免疫组织化学法观察大鼠相应指标，发现加味黄芪建中汤可能通过调控Ki67、caspase3、Cyto-C的表达来改善胃黏膜组织形态学变化，调节胃黏膜细胞的增殖、凋亡失衡状态达到防治慢性萎缩性胃炎的目的。白春颖等[17]纳入80 例CAG 患者进行对照分析，不仅发现加味四逆散组的临床疗效、胃镜病理检查改善幅度高于对照组，而且随访半年患者的复发率也大大降低。李慧臻等[18]通过动物研究发现半夏泻心汤及四联杀菌法可通过调控趋化因子CXCL9、CXCL10，降低炎症因子IL-17A、IL-6、IL-22 表达，发挥治疗CAG 的作用。

4.1.3 验方 还有学者在熟练掌握中医基本理论和方药知识后，辨证施治，灵活组方，从健脾、益气、疏肝等方面着手，自拟方剂治疗CAG。如周婉迎[19]自拟补气化积方，诸药合用使胃黏膜的炎症得到抑制，并通过促进血液循环使胃黏膜的功能逐步恢复正常。陈少忠等[20]以疏肝理气、和中安胃为法，自拟疏肝安胃汤治疗CAG，效果显著。曾荣老师运用安胃消萎汤功在健脾为先，行气消食为辅，温养燥湿为佐[21]。中药品种丰富，方剂组成变化无穷。各位医家在扎实打好基本功后，结合实际情况，灵活组方，均取得了不错的疗效。

4.2 中医外治

4.2.1 针灸治疗 中医内治效果显著，得到了人们的认可。中医外治也占据着中医药治疗的半壁江山，其中尤以针灸为著。王坤等[22]通过检索数据库，利用软件分析发现针灸治疗CAG 使用频率最高的前四位腧穴依次为足三里、中脘、胃俞、内关，胃经、膀胱经及任脉上的腧穴应用最多并注重特定穴的应用。王芳等[23]纳入98 例CAG 患者，分别予以毫火针疗法和原络通经针法，发现治疗组总有效率和临床症状改善情况优于对照组，能够明显改善血清胃动素、生长抑素和胃泌素水平。金佳燕等[24]使用免疫组织化学法观察模型大鼠“足三里”穴区组织CK18、CK19、肥大细胞、降钙素基因相关肽、神经肽-Y、缓激肽的表达，发现针刺联合艾灸疗效明显优于单独使用。由此可见，针灸治疗CAG 不仅临床效果肯定，而且在动物实验也得到了进一步的证实，具有简、便、廉、验、效的独特优势。

4.2.2 其他疗法 除中医代表性疗法中药配伍及针灸外，中医其他疗法如火龙灸、穴位埋线、四逆足贴、耳穴压豆法等方法在CAG 治疗研究中也起着不可替代的作用。任妙[25]通过火龙灸与常规西药组进行比较，发现火龙灸组临床症状及胃黏膜情况均得到改善，且明显优于西药组。白文筠等[26]发现穴位埋线组血清G-17、PGⅠ、PGⅡ含量及PGⅠ/PGⅡ均升高并优于对照组，且6 个月后治疗组复发率低于对照组。李慧[27]研究证明了四逆足贴联合养胃颗粒治疗CAG 效果显著，可能与改善血清胃蛋白酶原PGⅠ、PGⅡ水平及PGR 比值有关。牛社辉[28]发现萎胃颗粒联合耳穴压豆治疗CAG 的临床效果显著，可有效缓解患者的病情，不良反应较少，安全性高，值得临床推广应用。

4.3 中医调护

古语曾云：“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病。”上医与中医的“治未病”异曲同工，包括未病先防和既病防变，其主要就是通过中医调护来实现的。给予CAG 患者中医调护比如情志疗法、饮食管理、锻炼运动等对于缓解临床症状、提高治疗效果、促进疾病恢复意义重大。“心为脏腑之主……思动于心则脾应……”，可见心脾均可调节情志活动。沈超群等[29]临床研究显示，情志护理治疗CAG 伴肠上皮化生患者效果显著，能通过管理负面情绪来改善患者胃脘痞满、纳差、嗳气等不适感受。高菡璐等[30]发现具有胃癌家族史的人群如果食用腌晒食品，会提高CAG患病风险，相反食用水果则会降低这种风险。五禽戏之熊戏主脾，能加强脾胃运化功能，防治肠胃疾病。张萍等[31]临床观察发现熊戏可减轻CAG 患者的不适症状，提高治疗有效率，长期坚持锻炼可进一步改善患者生活质量。

4.4 辨体论治

体质是禀受于先天，调养于后天，在生长、发育和衰老过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。体质包含形、神两个方面的内容，一定的形态结构必然产生相应的生理功能和心理特征。所以中医强调针对个人体质的差异性具体分析，辨体论治。黄小燕等[32]认为CAG 病程较长，且易反复，长期易伤阳耗气，以虚性为主，主要体质类型为阳虚质、气虚质。亦有虚实夹杂，为气郁质、湿热质、痰湿质、血瘀质等实性体质。连丽娟[33]进一步指出CAG 病理类型与体质也密切相关。CAG 伴肠化上皮成分组以阴虚质、阳虚质、血瘀质为主，不伴肠化上皮成分组以气郁质为主；CAG 中度以上萎缩以湿热质、血瘀质、阳虚质为主。马婧婧[34]根据中医体质进行食疗管理，如气郁质患者给予小麦、黄花菜、海带进行食疗来疏肝行气，痰湿质患者予以百合、马齿苋、海藻等进行清热除湿。结果发现，观察组有效率、治愈率优于对照组，且1 个月后观察组复发率（16.36%）低于对照组（51.8%）。由此可见，针对个人体质差异化治疗，不仅更好更快地促进了疾病的痊愈，而且有效地改善了人体的偏颇体质，控制了疾病的复发，大大地提高了患者的生活质量。

5 小结

本文通过归纳各位中医家对CAG 的治疗经验及心得，发现中医药治疗CAG 具有简、便、廉、验、效的独特优势。故综述成文给临床治疗CAG 提供参考。但是仍然存在不少问题：辨证分型缺乏规范统一的标准，无法大规模推广；临床研究单一，质量不高，缺乏CAG 治疗长期效果的追踪方面内容。今后应逐步形成规范，注重临床研究质量，推动中医药治疗CAG 的发展。