隐形矫治对青少年口腔健康相关生活质量影响的研究现状

赖志颖 综述 郝春波，陆姿劭，符万仁，尹文，赵彩桃，谢小美 审校

1.海南医学院口腔医学院，海南 海口 570000；2.海南医学院附属海南医院口腔科，海南 海口 570000

在我国，儿童与青少年错颌畸形发生率高达67.82%[1]。错颌畸形原因一是先天遗传因素导致，二也可能受后天环境因素造成，如疾病、口腔不良习惯、替牙异常等，对患者心理、生理功能以及其他口腔健康都会带来许多不良影响[2-3]。青少年时期是进行口腔正畸治疗、矫治错颌畸形、早期预防骨性畸形的最佳年龄阶段[4]。

无托槽隐形矫治技术最开始是为矫治期间对美观要求极高的成人患者提供的一种透明矫治器[5]。随着我国经济文化水平的提高，隐形矫治技术成功运用于治疗青少年错颌畸形的病例也越来越多。不论是处于不断生长发育的生理阶段，还是心理处于极不稳定的状态，这都提示青少年隐形矫治与成人之间存在巨大差别。本文试从口腔健康、生活状态方面浅谈隐形矫治对青少年口腔健康相关生活质量的影响，以期得出理论经验应用于隐形矫治技术，为广大的青少年错颌畸形患者提供更为舒适的正畸体验。

1 无托槽隐形矫治技术

建立在牙颌模型数字化技术、计算机辅助设计技术、光固化快速成型技术以及热压模成形技术基础之上并且结合口腔正畸矫治原理和方法的无托槽隐形矫治技术是一种全新的突破性的治疗理念和治疗手段[6]。它利用计算机辅助设计与制作(CAD/CAM)软件系统，数字化分析三维牙颌模型，对牙齿、牙弓、颅颌面骨进行测量得到真实准确的数据资料，制定临床矫治计划，最后将牙齿的移动、咬合关系的变化通过动画直观预测矫治过程以及最终矫治效果，为患者精确订制个性化透明隐形矫治器。其替代了传统固定矫治中的金属托槽、弓丝、结扎丝等矫治装置，在计算机辅助技术下，利用透明牙套精确地程序化移动牙齿到正确位置[7-8]。隐形牙套使用特殊的弹性膜片材料，利用其弹性形变产生的回弹力作用于整个被牙套包裹的牙冠，从而使牙齿发生移动。因此，隐形牙套对牙齿的矫治力与牙冠的解剖外形、隐形牙套的材料、牙套与牙冠的贴合程度、附件的设计以及摩擦力大小等多重因素相关。这决定了其力学机制与传统托槽相比更为复杂[9]。这种弹性材料产生的矫治力是一种间歇性的轻力，每副隐形牙套佩戴两周使牙齿移动0.25~0.33 mm，序列化小范围移动牙齿，达到正畸治疗的目的[10]。与固定托槽相比，隐形牙套可摘戴、透明美观、缩短了椅旁操作时间且正畸治疗时间短、减小了治疗过程对患者社交生活造成的影响，有利于提高患者治疗的依从性[11]。

2 青少年口腔健康相关生活质量

口腔健康相关生活质量(OHRQoL)[11]是一个多维的概念，包括对个人口腔健康、功能健康、社会-情感健康、自我形象、幸福感、期望和满意度的主观评价。口腔健康是一个人整体健康的重要组成部分，口腔健康不佳会很大程度降低一个人的生活质量，产生负面影响，如外貌美观、发音、微笑、进食方面以及社会交往。但无论何种形式的正畸治疗都将或多或少对口腔健康相关生活质量产生负面影响，如口腔不良反应和功能限制。所以，关注维护青少年隐形矫治患者在矫治过程中的口腔健康相关生活质量是临床工作的重要部分[12-13]。

我国的青少年隐形矫治技术与国际发展同步。青少年作为正畸治疗的重要群体，拥有特殊的生理心理发育状态，且生理发育与心理健康之间密切相关[14]。生理上他们正处于龋病、牙釉质脱矿、青春期龈炎、口腔不良习惯、饮食不良习惯等的高发时期；心理上，患者依从性差、口腔自洁能力不佳、负面情绪突出、心理状态不稳定。因此，青少年患者在正畸过程中往往伴有不同程度的牙釉质脱矿、牙周组织病变、黏膜溃疡、牙根吸收、疼痛等并发症。这些症状通常与患者的生理感受、心理情绪、社交活动等口腔健康相关生活质量有直接或间接的关系[15]。所以，关注青少年患者的心身健康，通过生理心理综合治疗，提高矫治过程中的OHRQoL从而提高青少年患者正畸疗效[4，16]，是十分有必要的。

3 隐形矫治与青少年口腔健康相关生活质量

3.1 隐形矫治与青少年牙釉质脱矿 牙釉质脱矿是指在固定托槽或带环周围出现的一圈不规则的白色斑块，长时间则易发展成龋洞。这是由于固定矫治器周围长期的软垢和细菌堆积造成的牙釉质中的有机物分解和无机物脱矿，是最为严重且常见的正畸并发症之一[17]。青少年口腔护理具有依从性和自理能力差、普遍嗜好甜食以及牙釉质发育不成熟、结构不完善、表面多孔的特点，大大增加了菌斑在牙齿表面附着的概率。此时若清洁不到位，导致菌斑在牙齿表面和隐形牙套内表面储存，可造成牙釉质脱矿，严重时甚至龋坏。

国内外研究表明，固定正畸患者牙釉质脱矿发生率为2%~96%，而隐形牙套相较于传统固定托槽更有利于口腔卫生的维护，在矫治过程中发生牙釉质脱矿的概率相对较低[18-19]。但也有研究显示，由于隐形牙套必须每天长时间佩戴并且与牙齿接触面积大，若患者口腔清洁能力欠佳，牙釉质脱矿的发生率同样会升高，尤其是青少年患者[20]。同时，隐形矫治中附件的黏接、酸蚀面积与酸蚀时间以及附件周边多余的飞边都会加大牙釉质脱矿的概率[21]。由于影响牙釉质脱矿的因素众多，长时间的正畸过程难以控制单一变量获得足够多的有效病例，所以目前在隐形矫治降低正畸治疗中牙釉质脱矿发生率方面的研究数据相对较少，还需要更多的临床数据的支持。

3.2 隐形矫治与青春期龈炎 青少年时期机体内性激素水平升高，牙龈组织中的前列素E生成增多，上皮屏障功能降低，对局部菌斑的刺激反应性增高；同时，青少年口腔自洁意识弱、配合度低，口腔内牙菌斑得不到及时彻底的清理，牙龈炎发生率和患病程度大幅度升高，这也就是常说的青春期龈炎[22]。一方面，矫治时期口内复杂的装置给菌斑的清理、口腔卫生的维持带来了难度。另一方面，矫治开始后牙周组织开始发生改建，牙周防御功能减弱，此时，极少数量的菌斑都有可能对牙周造成极大的伤害。若未采取有效治疗，很有可能进一步发展为牙周组织病变，并伴有口臭、牙龈出血、疼痛等不同程度的症状，给患者带来身体及心理的不适，降低青少年患者的生活质量。临床纵向对比研究表明，矫治开始后，佩戴固定托槽与无托槽隐形牙套的患者均会出现牙龈的炎症性反应，且在第3个月达到高峰，之后水平基本相当，矫治器拆除后3 个月炎症基本消退[23]。另有研究表明，与固定托槽相比，隐形矫治患者可自行摘掉牙套进行较为彻底的口腔清洁，有利于口腔卫生的维持，有利于保护牙周组织健康，降低青春期牙龈炎的患病率[24]。但由于这些实验中牙龈炎症的发生也与患者的口腔卫生保持能力有关，变量难以控制以及病例数量不够等原因，依旧无法证实是否隐形矫治与固定矫治对牙周组织健康影响的区别以及不同变化趋势。

3.3 隐形矫治与青少年疼痛感受 疼痛是机体对伤害性刺激做出的一系列复杂感觉和情感体验[25]。口腔正畸是通过矫治装置对牙齿颌骨施加各种矫治力，从而达到牙齿排齐、解决错颌畸形的过程。在此期间，牙齿受力后牙周膜牙槽骨组织发生的一系列生理生化改变，以及正畸治疗中的一切操作，包括黏托槽、换弓丝、结扎、弓丝激活等都会引起疼痛的产生[26]。正畸加力后会出现立即产生、立即消失的速发性疼痛和2 h 后开始并在24 h 左右或睡觉时达到峰值，且持续5~7 d的迟发性疼痛两种疼痛反应[27]。任何一种矫治器都会使身体出现一定程度上的疼痛，是正畸治疗中常见的并发症之一，也是很多患者停止治疗的主要原因之一，直接影响患者的治疗满意度。患者治疗过程中的疼痛与不适感主要来源于牙齿移动牙周组织改建产生的神经递质和口矫治装置对口腔软组织的刺激引起的口腔黏膜溃疡[28]。因此，矫治器的类型会影响患者的疼痛感受。同时，疼痛的感受具有极大的主观性，影响的因素有很多，例如患者本身的认知水品差异、情感状态以及个体因素包括年龄、性别、情绪、灾难倾向、个性特征、过往疼痛经验等[25]。据相关研究显示，95%的正畸患者在治疗过程中出现过疼痛，其中将近10%的患者会因此放弃治疗，另外少部分患者虽然可以坚持治疗，但生活质量会大打折扣[29-31]。文献显示：使用固定矫治进行治疗时，在弓丝入弓后24 h 达到峰值，后7 d 几乎无法察觉。隐形矫治施加间歇性的轻力，作用于牙齿上的矫治力更加柔和，这可以让组织在重新施加压力之前得以进行重组，减轻患者疼痛和不适感。前瞻性非随机临床试验中(CCT)中表明，使用Invisalign 治疗的正畸患者在治疗最开始几天相较于使用传统托槽固定矫治器的患者疼痛水平更低且持续时间更短[32]。

此外，年龄是儿童和青少年发生正畸疼痛的重要因素之一，年龄≤18岁的青少年和儿童患者出现重度疼痛概率较高；年龄>18 岁者较少出现重度疼痛[33]。研究表明，初戴Invisalign 和AO自锁托槽的青少年患者对比，两者引起的疼痛性质、疼痛类型以及疼痛的开始时间、持续时间、结束时间都具有明显的统计学差异。由此可见，相较于固定矫治，隐形矫治可明显降低青少年患者疼痛感觉和不适[34]。

3.4 隐形矫治与青少年心理状态 青少年介于儿童与成人之间，是一段由幼稚过渡到成熟的时期，他们经常处于一种自我矛盾和冲突且情绪相对不稳定、不平衡的状态[35]。20 世纪 50 年代，学者 JOHN 首次把身心概念引入到正畸治疗中，指出身心疾病是相互影响的，并且提出心理治疗辅助正畸治疗，这对临床上处理青少年这类特殊患者是非常有意义的，应该引起重视[16，36]。SARI 等[37]通过对比正畸治疗初期的青少年患者和治疗1年后的青少年患者的焦虑程度，发现正畸治疗初期患者的焦虑程度明显高于治疗1 年后的患者，初步说明正畸治疗对青少年心理有较大的影响。朱旭霞等[38]调查发现，中小学生正畸患者的抑郁、焦虑、人际关系因子得分高于对照组，这可能是因为牙齿不整齐或佩戴牙套影响他们的面部美观以及日常生活的咀嚼和发音，因此而受到同学们的歧视和嘲讽，从而影响他们建立与周围人正常交往的自信心。久而久之处于心理叛逆期的青少年则会出现对抗情绪，这也就很好地解释了他们敌对因子得分较高的原因。这些心理情绪的积累最终导致患者依从性差，比如不按时复诊，不按时佩戴橡皮圈、头帽、口外弓等。侯景秋等[39]调查发现，男性青少年患者固定矫治前后心理变化差异无统计学意义；而女性青少年患者对疼痛和不适敏感程度更高，反应更大。拔牙青少年患者治疗后焦虑与抑郁自评分数明显升高，且差异有统计学意义；非拔牙青少年患者固定矫治疗前后差异无明显统计学意义。非自愿矫治患者在治疗后焦虑与抑郁评分升高，差异有统计学意义；自愿就诊患者治疗前后的自评分数无明显变化。当然，正畸过程中青少年患者产生的抑郁或焦虑或抗拒都只是一种情绪，但也千万不能掉以轻心，如果医生及家长没有及时给予正确引导，这种情绪的堆积最终很有可能导致精神疾病的发生，对患者及家庭造成巨大影响。无托槽隐形矫治具有透明美观的优点，很好地解决了青少年患者被同学朋友嘲讽“钢牙”、“牙套妹”的尴尬；同时可摘戴、易于维持口腔清洁使他们更有自信与周围人正常交往，维护自尊。然而，这一结论的真实性仍需大量临床调查数据加以证实。

4 结语

综上所述，青少年患者由于处于特殊的生理心理阶段，在正畸过程中，发生牙釉质脱矿、青春期牙龈炎症、疼痛不适、心理状态变化等并发症的概率增大，对其OHRQoL 的影响增大。隐形矫治作为一种新型的错颌畸形矫治技术，已经成为现代正畸学最具发展前景的领域，它给正畸学打开了新的一扇门，同时也带来新挑战。正畸治疗周期长，OHRQoL将长期受到影响，所以为青少年患者选择合适的矫治器降低对OHRQoL 的影响，维护身心健康，在临床工作中尤为重要。因此，无托槽隐形矫治技术与固定托槽矫治技术对维护青少年患者OHRQoL方面的区别，及其变化特点应该成为今后临床研究的新方向，进一步跟进临床调查及基础研究，为青少年患者提供更为舒适个性化的矫治方案。