挤压脐带对新生儿影响的研究进展

宁佳惠 庞艳 周荣 涂素华

(1.西南医科大学护理学院,四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院产科,四川 泸州 646000)

自2006年国际助产士联合会和国际妇产联合会在其关于第三产程管理的指导方针中取消立即断脐(immidiated cord clamping，ICC)的做法以来，胎盘输血就受到了国际社会的支持并成为研究热点[1]。胎盘输血可提供大量的干细胞自体移植，具有帮助预防贫血、减少输血和改善新生儿预后等重要作用，包括挤压脐带(umbilical cord milking，UCM)和延迟断脐(delayed umbilical cord clamping,DCC)[2]。2014年，世界卫生组织(WHO)建议所有新生儿出生后采取延迟断脐且时间≥1 min[3]。然而，延迟断脐的临床实践并不理想。医务人员出于对新生儿复苏延迟、早产儿低体温及胎盘输血风险的担忧，仍有大部分采取立即断脐(ICC)[4]。立即断脐会减少约20%～40%的胎盘输血量[5]，意味着有部分新生儿将无法受益于胎盘输血，尤其是早产儿和需要复苏新生儿。既往研究[6]表明，挤压脐带可作为不能实施DCC的替代疗法，可在实现胎盘输血的同时不影响抢救复苏。UCM是指胎儿出生后在短时间内将脐带血通过挤推的方式输入新生儿体内，通常在20s内完成[7]。本文对挤压脐带在新生儿中的研究进展进行综述，以期为国内挤压脐带的临床实践提供一定的循证依据。

1 挤压脐带的提出

挤压脐带最早于20世纪50年代由Siddall[8]提出，他认为UCM可能利于剖宫产新生儿的胎盘输血，并进行了对照试验，结果显示与ICC相比，断脐前挤压脐带可增加剖宫产新生儿的血红蛋白和红细胞计数，促进胎盘输血，但在当时该项技术并未受到重视。随后，Hosono等[6]为降低早产儿贫血及输血需要，在其2008年发表的研究中提出假设“对于需要复苏的新生儿，UCM可能作为DCC的替代疗法”，并在40例24～28周早产儿中比较了UCM与ICC对新生儿输血需求和发病率的影响，结果[6]显示UCM减少了新生儿的输血需要和红细胞输注数量，缩短了持续机械通气时间和氧气供给时间，并未产生不良影响。自此，UCM再次进入国内外学者的研究视野。

2 挤压脐带的方法

不同于DCC依靠重力、新生儿呼吸及子宫收缩等方式实现胎盘输血，UCM是通过物理挤压的方法，操作者利用食指和拇指轻压脐带并向婴儿方向挤推，从而将脐带中的血液挤推入婴儿体内，包括完整地脐带挤压(intact umbilical cord milking,I-UCM)和断脐后挤压脐带(cut-umbilical cord milking,C-UCM)两种技术方法[2]。I-UCM是胎儿娩出后脐带仍与胎盘相连时尽可能的靠近胎盘处向婴儿方向挤压脐带，重复操作后断脐。C-UCM则是胎儿娩出后立即断脐，操作者向脐带根部方向挤压脐带数次后结扎脐带。尽管UCM的有效性和安全性已得到多项研究证实，但最佳的挤压脐带操作方法和规范仍不明确[10]。一项来自日本的前瞻性研究对两种不同挤压方式进行比较发现[14]，胎龄<29周出生的早产儿采取约30cm长度的1次性C-UCM和多次I-UCM在新生儿住院期间输血需求和出生后21d内输血总次数方面效果相同。Orpak等[15]的研究中显示30cm长度的C-UCM和I-UCM挤压2～4次在足月儿过渡时期的脑氧合、血流动力学和血液适应方面也具有相似效果，表明一定长度的C-UCM和I-UCM可能具有相同的胎盘输血量。另一项比较足月儿I-UCM和C-UCM胎盘输血量的研究则表明[16]，I-UCM总挤压血量多于C-UCM总挤压血量，I-UCM挤压3次和4次的总血量相似，而与30cm长度的C-UCM相比，I-UCM 挤压3次和4次的平均总血量增加了87%和96% (P<0.001)。对于C-UCM组，总挤压血量则随脐带长度的增加而增加(P<0.001)，但挤压2次以上并不会产生额外的血量。该研究中I-UCM与C-UCM输血量不同于以往研究的原因可能在于I-UCM所取长度为子宫外或阴道口外可见脐带长度，理论上认为采取I-UCM时，挤压脐带的过程中放松脐带时脐带可能会再次充盈从而增加I-UCM的挤压血量。Krueger等[17]的研究中DCC(30s)联合UCM不会导致红细胞压积增加。而Yadav等[18]的研究中DCC(90s)联合C-UCM可显著升高婴儿出生后前30 min和48 h的平均血红蛋白和红细胞压积，增加足月婴儿产后6周的平均血清铁蛋白水平，且3组患者因黄疸需要光疗数相似，在出生后48 h内没有婴儿发生红细胞增多症和因黄疸以外的原因住院。目前，关于不同挤压长度、方式和次数对新生儿胎盘输血的影响尚处于初步探索阶段，虽已有研究集中于探讨胎盘输血量的差异，但对新生儿生理指标影响的证据尚有限，因此，后续研究还需进一步展开不同挤压方式的比较以确定最佳的挤压脐带临床操作规范。

3 挤压脐带对新生儿的影响

3.1挤压脐带对新生儿血流动力学的影响 UCM作为胎盘输血的另一种方式，同样能增加新生儿出生时的血容量，改善全身血流灌注[30]。UCM通过增加左室前负荷改善左室舒张功能还能稳定极低体重婴儿的脑氧合和灌注[31]，降低脑损伤的发生风险[32]。Hosono等[33]的研究显示，与ICC相比，UCM能提高早产儿出生后12h的血压、增加出生后72 h的尿量。另外，既往有2项研究报道了UCM可增加新生儿出生后早期的上腔静脉血流量[31,34]。但EL-Nagger等[35]2019年的研究则得出不同结果，尽管研究中UCM组早产儿(24～31周)入院时血红蛋白水平高于ICC组，表明血容量明显增加，但产后4～6h和10～12h上腔静脉流量、心排血量或新生儿发病率组间差异无统计学意义。造成研究结果差异的原因可能与挤压脐带的操作规范不统一以及测量时间间隔的不同有关。

3.2挤压脐带对新生儿贫血及输血的影响 据世界卫生组织估计，约有42%的5岁以下儿童和约40%的孕妇患有贫血症[36]。而婴儿时期的铁缺乏对长大后的认知、精神运动发育的影响可能长达19年[37]。研究[22]显示DCC与UCM在新生儿贫血及输血方面的结果无统计学意义。但与ICC相比，UCM能提高新生儿出生早期的血红蛋白、血清铁蛋白和血细胞比容等[38-39]，预防贫血[40]，减少输血次数和输血量[6]。国内学者谢丽娟等[40]的研究显示，接受UCM的早产儿血红蛋白、红细胞压积和血清铁水平与ICC组相比显著升高，UCM组输血需求和产后6月的贫血发生率均较低。在该研究中虽然UCM与光疗时间延长有关，但两组间的最大胆红素水平相似(P>0.05)。Bora等[41]在贫血和非贫血母亲(200例)中随机采取40cm长度的UCM或ICC，结果显示UCM组足月儿产后6个月的血红蛋白及血清铁蛋白水平显著高于对照组(P<0.05)。尽管研究中贫血母亲的脐带血铁蛋白低于非贫血母亲，但UCM增加血红蛋白的疗效并未因产妇的贫血状况而异，这为改善贫血母亲婴儿的预后提供了一定的治疗参考。

3.3挤压脐带对新生儿心肺功能的影响 挤压脐带能提高新生儿过渡期的适应力和稳定性[42]。胎儿娩出后，采取UCM的措施可降低早产儿的气道压力，减少持续机械通气和缩短氧疗时间，并且婴儿在出生后的前5 min有更高的心率和更高的动脉血氧饱和度[6- 7]。一项包括157例脐带血气异常足月儿和晚期早产儿(35～42周)的数据[43]表明，与采取ICC的婴儿相比，采取UCM的婴儿立即复苏和持续呼吸支持的需求更少。Ketheria等[44]的研究发现，与DCC相比，UCM与新生儿出生后动脉氧饱和度升高和平均气道压降低相关，采取UCM后较高的外周血氧饱和度和较低的通气需求表明肺动脉血流的改善。这可能是挤压脐带时脐带中的动静脉血液均被快速挤压入血，动脉血氧含量增加，而额外的血液进入肺泡毛细血管后，使得肺泡毛细血管起到了“蓄水池”的作用从而促进肺扩张，利于呼吸的建立。动物研究[45]表明，开始通气和有效的肺循环对提高心输出量、稳定脑循环和允许出生时更平稳的心血管过渡具有重要价值。另外，UCM还能降低早产儿窒息发生率、窒息程度、呼吸窘迫综合征和缺氧缺血性脑病等相关并发症[32,46]。

3.4挤压脐带对新生儿神经发育的影响 UCM作为一项新兴技术，其安全性和有效性还需长期的健康结果进行证实。Rabe等[27]的研究显示，出生时采用UCM和DCC的早产儿(<33周)在2岁和3.5岁时的神经发育结果无统计学意义(P<0.05)。而另一项随机对照试验中[28]，接受UCM的23～31周早产儿在矫正年龄22～26个月时与DCC组婴儿在运动功能方面结果相似，但UCM组婴儿的认知和语言综合得分显著高于DCC组，且认知综合得分<85分的可能性较小，表明UCM可能对改善神经发育的某些方面有潜在的好处。

3.5挤压脐带对新生儿的其他影响 除上述益处外，挤压脐带还能降低新生儿住院期间死亡率、缩短住院时间、降低脓毒血症发生率[21- 22]，与常规断脐方式相比在脐带血气方面无显著差异[47]。

4 挤压脐带的风险

UCM的风险其中之一来自于胎盘输血的理论风险，如红细胞增多症、高胆红素血症及黄疸等[43]。然而，仅Kumar等[48]和Xie等[40]的研究中提到了关于UCM与血清胆红素升高和光疗时间延长的问题。据相关研究[49]显示，正常范围内的胆红素水平升高对神经有保护作用，故操作者在挤压脐带的临床实践中应将胆红素升高和光疗增加的风险与胎盘输血的益处相权衡做出合理选择，对行UCM的新生儿可加强胆红素水平变化的监测并及时处理。另一方面，是UCM导致的严重脑室出血风险增加[44]。Katheria等[29]2020年发表的研究显示，与DCC相比，接受UCM的早产儿(<28周)严重脑室内出血的发生率增加(P=0.0211)。理论上由于UCM增加了新生儿的血容量，脑血流灌注得到改善，脑损伤的发生风险会降低，但突然的快速血液输注也可能导致脑血管破裂或损伤，尤其是极早产儿更易受到损伤。因此，对于<28周早产儿尚不能推荐实施UCM。此外，UCM对窒息新生儿心功能损害的风险也颇具争议。Girish等[50]在≥35周窒息新生儿(101例)中证实了实施UCM的可行性，但Kumar[51]却持相反意见，认为UCM导致血容量的快速增加，对于有窒息性心肌功能障碍的婴儿，这种不必要的容量复苏可能是有害的。

综上所述，现有证据表明UCM的作用是令人鼓舞的，UCM在临床实践中具有可行性和有效性，是可以替代DCC的胎盘输血策略。但对于<28早产儿及窒息新生儿其安全性的可靠结论尚不足够，不能推荐作为常规使用。在后续研究中可着重关注UCM标准的操作规范建立、研究中的伦理挑战以及UCM对新生儿生长发育和神经系统的长期影响。