医体融合对脑卒中患者健康管理的研究进展

高晓 徐瑞彩 刘佳欣 汤俊杰 张歆睿 杨丽娟

(1.山东中医药大学护理学院，山东 济南 250014；2.山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250021)

最新全球疾病负担(global burden of disease,GBD)研究显示[1]，脑卒中是全球第二大死亡原因，中国总体脑卒中发病风险居全球第一，高达39.9%。缺血性脑卒中发病风险为18.3%，出血性脑卒中发病风险为8.2%。WHO数据[2]显示，缺乏体能锻炼已成为全球死亡的第四大风险因素，占全球死亡人数的6%，这给医疗卫生事业带来重大压力。在这一背景下，国内外健康专家开始聚焦于医疗与体育的融合，并在老年人、慢性病健康管理、健康促进与心血管疾病的医体融合路径、模式构建等方面进行理论研究与初步探索。医体融合是公共卫生医疗资源和体育服务资源的融合，具有资质的医生或体育专家根据患者体质差异的特异性开具运动处方，从而提高患者整体运动功能与社会功能，进而实现体育与医疗资源在体质检测、康复治疗等健康服务方面的互补与配合[3-4]。本文聚焦于医体融合的概念、发展现状、实施资质及国内外医体融合实施模式进行综述，为构建医体融合干预模式对脑卒中患者的健康管理提供参考。

1 医体融合概述

1.1医体融合的概念 医体融合是强调机体全面健康的理念，旨在突出运动促进健康的积极作用。医体融合由“医体结合”概念优化演进而来，目前还没有形成广泛共识。李璟圆等[5]认为，医体融合是将体育运动的方式与现代医学理念和医学技术方法在医学环节中融入体育运动，即运动医学、保健体育、康复医学、健康评估等综合运用于疾病预防、治疗与康复，将体育与医学紧密结合，相互补充，相互促进[6-7]。李国平等[3]提出医体融合是医学与体育学相结合，在医院或健康管理机构设立运动处方门诊，配备检测设备、训练设备，聘请有资质的医生、健康管理师、运动专家出具运动处方，运动专家负责训练和落实运动处方。姚恩生[8]、沈圳等[9]认为，医体融合是体育与医疗卫生部门的人才、技术、市场等资源的整合，运用于疾病的预防、治疗和康复，通过医学科普宣传，倡导大健康理念，以获得健康促进的服务模式。秦东海[10]结合前人研究，将体医融合界定为：从价值观念、平台路径、科学技术等方面深入整合医疗与体育资源，在慢性病预防、疾病治疗与康复、科学健身等方面充分发挥健康运动的功能。还有学者[7]指出医体融合是社区体育与城市卫生服务体系相结合，促进体育部门与医疗卫生部门在体质测定、运动健身和保健康复等领域的优势互补。

1.2医体融合的现状 19世纪，西方医学界将运动定义为健康促进和疾病预防，欧洲等国家已经将运动处方系统化[11]。美国、英国、日本等国家均已形成系统的医体融合运动处方方案，出版了《国民身体活动指南》“5类体力标准”“12 min跑测试法”《全民运动方案》及《日本健身运动处方》[12-13]。2007年，美国运动医学学会(American College of Sports Medicine,ACSM)联合美国医疗协会(American Medical Association,AMA)组建“运动是良医”(exercise is medicine,EIM)项目，旨在传播健康运动的新理念和医体融合战略进展，将医体融合推向了高潮[14]。2012年中国疾病预防中心加入EIM项目，2016年，国务院颁布《“健康中国2030”规划纲要》，提出“体医融合和非医疗健康干预，建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库，推动形成医体结合的疾病管理与健康服务模式”。同年，《脑卒中综合防治工作方案》强调将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容。2020年10月“世界卒中日”的主题为“医体融合，预防卒中”，可见医体融合给脑卒中的预防、治疗、康复提供了新的方向。

医体融合的实施由临床专家基于患者的身体状况、疾病特征、心率储备、最大摄氧量、感知疲劳程度制定运动处方，实施者需经过专业的培训获得医体融合处方资质认证[15]。如澳大利亚设有专门培训机构和认证标准，运动生理学家需要经过系统的理论学习、专业的运动训练、取得学士学位，并通过澳大利亚运动与体育科学协会(Exercise and Sports Science Australia,ESSA)的认证后方可取得医体融合运动处方的资质[16]。在台湾，通常由医生根据患者的体质及患病特征制定运动处方或康复方案，康复理疗师、运动专家或护士协助患者开展训练，但在医疗保健系统中运动专业人士尚未得到政府部门的认可[16]。此外，在欧洲的11个国家组建运动处方工作组，构建了一种心血管交互式数字化决策支持系统，该系统可根据运动强度、频率、类型、持续时间及训练模式自动计算最佳运动处方，并生成运动训练安全建议，临床医生、运动生理学家及康复专家可以依据此系统为患者选择安全有效的运动方案[17]。在我国内陆地区，运动康复专业逐渐成为热潮，开设运动康复专业的院校占35.7%[18]，医学类、体育类及师范类院校等致力于培养医体融合复合型人才，实行“2+1+1”培养模式，即2年的专业基础理论学习，第3年医体融合相关课程学习，第4年社区服务点实习[19]。但目前医体融合运动处方资格仅由中国体育科学学会负责评审，尚缺少精准化实施方案与资质认证体系，未得到人力资源部门和社会保障部门的认可，2017年，中国体育科学研究所、中国体育科学学会和北京体育大学联合为医体融合运动处方从业人员提供了短期培训课程[16]，但服务质量参差不齐。

2 医体融合对脑卒中健康管理的实施模式

目前，医体融合干预对脑卒中患者的健康管理尚缺少统一的标准化模式，通过归纳文献，总结五种医体融合模式[5，10，19-28]：(1)医体融合多元化主体模式：美国是医体融合的先行者与倡导者，构建了运动健身与医疗卫生于一体的多元健康服务平台：即公共卫生服务部发挥政府主导作用，管理体育卫生医疗事业，实施并推广国民健康计划，如医体融合在脑卒中健康管理计划的制定；美国运动医学会倡导“运动是良医”理念，在运动科学、医学领域进行深入科学研究，并开展医疗卫生人员的运动康复培训工作；国立卫生研究院负责体育锻炼对慢性疾病的干预机制及效果评定，同时致力于医体融合健康促进的宣传工作；体力活动指南咨询委员会负责脑卒中高危人群体质活动的指导与咨询，通过创建“美国体力活动科学数据库”为患者科学运动提供依据。国内学者[29]基于此提出，医体融合应包括政府、医疗卫生机构、体育机构及社会组织在内的多元治理主体，施行责任分担机制与资源共享机制，充分发挥多元主体的能动作用，如政府部门的主导功能，社会组织和研究机构的协助效能以及体育健身与医疗卫生部门的联动作用，构建多元主体协同治理的医体融合模式，推动其在脑卒中健康管理方面的发展。(2)政企合作医体融合模式：上海静安区开展的政企合作医体融合模式，该模式由政府购买服务，依托于社区养老机构、康复中心、体育活动场所，引进第三方企业—尚体健康科技负责运营管理，提供健康检测、科学指导及运动处方的制定等专业服务，充分发挥1+1>2的作用，该模式为老年人及脑卒中患者建档立卡，进行线上线下相结合的运动指导，及时发现潜在风险，通过政府与企业分工协作的方式激发企业市场的活力，提高健康服务的效率，具有综合性、多方参与、效果显著等优点。研究显示[30-31],坚持体育锻炼可以降低老年人慢性疾病的发生率，增强心肺功能和平衡功能，提高关节活动范围与躯干控制能力，从而提高生活质量。(3)医体融合俱乐部模式：澳大利亚注重体育运动对体质健康的促进，实施“活跃澳大利亚健身计划(Active Australian)”，组建了“活跃澳大利亚组织网络”，政府通过建立健全监督评估机制，与体育领域的社会团体协同合作，明确各部门的职能和义务，以更好地开展体育健身活动。在日本，医体融合俱乐部模式是指政府依托于社区娱乐、医疗、体育于一体的社区综合俱乐部，配备2～3名全科医生和数名取得相关职业技能证书的运动指导员以及体育设施和康复设备，全科医生负责开具运动处方，运动指导员负责开展个体化的体能训练，为社区居民免费提供运动指导、定点医疗、康复训练及健康咨询等多样化服务模式，具有公益性、福利性和便捷性等特点。在国内，苏州的“阳光健身卡”、武汉的“江城健身e家”、北京康曼俱乐部及威海的智能手环搜集健身数据等开展的医体融合俱乐部模式，是以政府为主导，立足社区，依托于体育俱乐部、体育场馆、健身中心等地，采用多元社会主体共同参与的方式，实现体育公共资源与医疗卫生资源的融合，为社区居民提供体质检测、科学健身指导、健康风险评估与分析等服务，具有覆盖范围广、智慧化水平高、专业化水平高及公益性等优点。医体融合俱乐部模式通过构建结构化锻炼、个性化运动指导，人们由被动的“有病治病”转变为主动的“无病预防”，体育锻炼的积极性得到提高，同时社会效能、身体素质及健康相关生活质量水平有效提升[32-33]。(4)以社区为主体医体融合模式：该模式依托于社区医院，建立社区医体健康中心。杨元林[19]构建了重庆市社区医体融合实施流程：即个人体质健康筛查评估、建立患者健康档案、制定运动处方、运动指导、运动监控、健康信息反馈等六个环节。在上海，杨浦区设立“运动小站”，形成了“1+2”医体融合模式，即配备1名全科医生和2名家庭健身指导员，定期向社区居民提供健康与健身指导服务；嘉定区试行的社区体质监测模式，采用“1+1+2”医体融合模式，即1名社区医生、1名体育指导专家和2名社区健康管理员，为社区慢性病及脑卒中高风险人群提供体检设施，开展健康教育、体质健康测试、健身指导、跟踪监测及建档立卡等健康服务。此外，上海长白新村与上海体育科学学院合作的“社区健康师”项目，将医疗和体育资源的人才、信息和技术下沉到社区，围绕脑卒中人群运动饮食健康、身心健康管理、慢性病预防等问题，对各年龄段的人群健康问题进行立体化支持和运动干预，为居民提供健康管理服务。以社区为基础的医体融合运动模式，患者得到社区医生、运动指导员的指导与鼓励，与同伴分享运动感受和疾病经历，有利于其社会支持系统的构建，提升运动锻炼的自我效能与康复的自信心，使其更好的融入社会[34]。(5)以医疗机构为主体医体融合模式：在日本开展的医体整合模式，将疾病预防、健康促进、治疗康复等各种医疗服务资源进行整合，形成三级医疗圈，在各级医疗圈中实现诊疗记录共享、医体资源互融，其服务的整体性和各级医疗资源的联动性为患者提供连续性服务，该模式具有全周期性、全过程性、全面性及全民性等特点。在国内，山东大学齐鲁医院、北京广安门医院、北大医院、黑龙江体育医院、上海龙华医院联合上海研究所等展开不同程度的医体融合模式初探，在各级医院和医疗保健机构设有运动医学部、运动健康管理部、康复中心或运动处方门诊，服务内容主要针对老年人、亚健康人群、慢性病及脑卒中患者开展体质健康评估：即心肺功能评估、潜在风险评估、运动能力测试、身体成分分析、远程监测、居家运动指导和长期健康管理，为患者提供个体化运动处方和科学的健身指导。加拿大MacKay等[35]对250例住院脑卒中患者实施医体融合干预，主要方法有：(1)神经内科医生进行健康评估，运动康复师、营养师或其他专科医生进行风险评估、自我管理等二级预防，并发放指导手册。(2)在医院内由理疗师和运动专家指导进行75 min体力活动，即热身运动、渐进式阻力训练及有氧训练，每周2次。(3)每周进行一次疾病知识和运动健康教育，时长为90 min。(4)出院后在家中进行30min心血管锻炼，Borg劳累评估量表评分维持在3～5分，每周3～4次。随访12个月，结果显示患者整体身体素质、运动的积极性及康复的信念得到提高。综上，在医院内实施“医疗+体育”健康服务模式，有利于降低医疗资源压力，提升患者的运动健康素养。

3 小结

《“健康中国2030”规划纲要》提出加强医体融合和非医疗健康干预，国家卫生计生委制定的《脑卒中综合防治工作方案》强调将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，因此医体融合是推动脑卒中健康管理的重要方式。医体融合将医疗和体育资源的运动医学、运动康复及运动处方相结合，综合运用于疾病预防、治疗与康复等方面，实现“医学治疗+运动干预”的健康促进模式。通过总结国内外医体融合实施模式，目前主要有多元化主体模式、政企合作模式、俱乐部模式、以社区为主体模式和以医院为主体模式等5种。医体融合作为一种新兴的干预模式，对各类疾病的开展具有很强的实用性和普及性，未来可借鉴国内外医体融合模式，将医院、社区、体育中心与健身房等有效结合，加强社会组织和研究机构的协助效能以及体育健身与医疗卫生部门的联动作用，或组建医体融合运动处方专家工作组，构建运动处方培训方案和决策支持系统，或在高等院校开设体育教育及康复医学相关课程，培养医体融合专业人员。通过完善医体融合资质认证体系，加强多元主体协同合作及人才队伍建设，在我国建立科学有效的脑卒中健康管理医体融合模式，以提升患者的自我健康管理水平。