以预防为导向的养老院老人危机状态界定与危机预防

胡琳琳

入住养老院或护理院的老人有一些共性特征：年龄大、自理能力弱甚至失能、大多有疾病、远离亲人、集体生活、生活中较少的选择性等。机构负责照顾老人身心健康、生活起居、医疗护理康复等。在养老院生活的老人，养老院将是他们生命的最后一站，处理老人死亡事宜是养老院经常面临的问题。其中有一类死亡在养老院中会多发，就是老人自杀引起的死亡。养老院老人或因自身患上严重疾病、或因常年受到病痛折磨等原因而使老人无法应对，处在长期无法解决危机的无力状态，严重影响了老人的生活质量，长期如此，老人容易产生轻生念头，有的老人会选择在养老院里结束自己的生命。这些情况是老人家属和养老院最不愿意看到也是尽最大努力要避免的问题。因此，养老院需要建立老人危机预防和干预机制，以预防和避免老人出现危机状态而无力应对导致情绪问题，以至于采取自杀手段结束生命的情况出现，做到老人危机早预防、早发现、早干预，提升机构应对老人危机事件的能力，以最大限度减少老人出现危机状态，避免出现老人自杀事件。

一、危机定义

B E GILLILAND & R K JAMES(2001)将危机定义为：对一个事件或者一个情境的一种感知或体验，感觉该事件或情境是一个不堪承受的困难，超出了人们现有资源和应对机制的范围[1]4。卡普兰认为，危机是一种状态，造成这种状态的原因是生活目标的实现受到阻碍，且用常规的行为无法克服。阻碍的来源既可以是发展性的，也可以是境遇性的[1]20。由此定义可以看出，危机的三个特征：一是发生重大事件；二是有明显的严重情绪困扰；三是个体心理严重脆弱，防卫能力降低，无能力处理事件。从危机的定义中看出，危机包含了所发生的危机事件和由事件引发的心理紧张状态。

二、危机干预定义

BARBRA TEATER认为危机干预是在危机的情况下试图通过系统(即个体、家庭、社区)的工作进行干预，为了找回建立的应对机制和资源或发展新的应对机制和资源并将其应用于应对压力或危难事件以及阻止心理或生理问题的进一步发展，危机干预不仅强调利用个体现有的优势和社会支持系统，还鼓励危机干预者为求助者发展新的潜能和资源，以达到个体危机事件的解决[2]。本文使用的危机干预定义指对存在危机倾向或处于危机状态的人提供早期识别、支持和帮助，使之最终战胜危机，重新面对生活。周利敏(2014)整理出危机的发展阶段：第一阶段，个体发生危险事件或问题，用常用方法解决问题无效从而体验到挫折、威胁或挑战，尝试采用新方法解决问题。如果问题得以解决，危机解除，个体生活适应能力增加。如果新方法无效进入第二阶段，个体感到焦虑持续增高，更感到烦恼。如果危机持续存在则进入第三阶段，个体严重情绪崩溃，生活失序，个体将危机事件视为严重威胁。第四阶段，如果个体能向他人求助，问题得以解决，危机状态解除；如果个体没有向他人求助，个体可能会出现消极应对行为如滥用物质、出现身心健康危机，回避他人，让自己处于社会孤立状态，严重者有可能出现抑郁、攻击、自杀行为[3]。

三、以预防为导向的危机状态的界定与危机干预

随着研究的深入和拓展，危机干预的外延也从短期应激反应扩展为长期预防性在内的综合性概念，并形成了将危机预警纳入危机干预范畴的积极危机干预理念。PISANI A R，MURIE D C & SLIVERMAN M M(2016)提出预防导向的危机风险界定，其模型是促进专业人员，患者和家庭之间的沟通和协作，为制定危机预防计划提供依据，以降低短期和长期的风险，而不是将人分成低风险、中风险、高风险[4]。在临床数据的收集方面分长期存在稳定因素和动态更新的可变因素两个方面。长期存在的稳定因素包括优势和保护因素、长期风险因素、冲动性或者自控特征、过往的自杀行为。动态更新的可变因素包括目前的自杀意念和行为、应激源/诱因、症状、痛苦和最近的改变、重要关系和联盟。风险界定需要考虑四个因素，风险状况、风险状态、个体可用的资源和未来可能发生的增加或减少风险的因素。风险状况是指与其他具有类似人类学特征的人群相比个体的危机程度如何。风险状态是与个体过去某个时间点所承受的痛苦相比，即与以前最糟糕的时刻相比或与基线相比目前危机状态。在制定危机预防计划时性需要考虑个体的可用资源，包括内部和社会支持资源，能够保障安全和推进治疗和问题解决。同时预防计划中还需要考虑未来可能发生的加剧或减少风险的变化，以为未来可能出现的变化做好应对计划。通过这个模型建立的评估方法将去除将人标签化为低危中危高危三类人群，而是将筛选出来的人群进行一人一策分类干预。

以预防为导向的风险界定理论将危机工作放在预防上，从长期稳定因素和动态变化因素两个方面评估一个人的风险水平，采用两种比较标准，结合可改变的资源和变化，考虑因素更多元，并更符合危机发生的复杂情境。有利于专业人员为个体制定一人一策的预防危机计划，以这个理论为基础进行风险评估将提高风险界定的准确性，实现早预防早干预，减少危机状态的发生和发展。

四、以预防为导向的养老院老人危机界定模型

以PISANI，A.R(2016)的预防导向的危机风险界定模型为基础，建立适应于养老院老人的危机界定模型，将有利于养老院科学全面评估老人的危机状态，形成一人一策的危机预防计划，帮助老人度过危机，促进老人的身心健康。

(一)临床危机状态评估

1.评估方式

养老院老人的危机评估与大学生或其他群体不同。老人如果处在危机状态，有的老人会寻求帮助，有的老人会因为缺少资源选择默默承受，有的老人有自杀想法时，掩饰性很高，如果口头询问，往往不会得到真实回答。所以评估方法采用他评方式为宜。由接受培训的医生、护士、社工、心理咨询师通过观察老人情绪、态度、行为，并询问老人关键问题，了解老人的家庭和个人情况进行危机状态评估。

2.老人危机状态临床评估内容

危机状态的评估和识别不是预测老人是否自杀，而是识别老人何时进入高风险状态(风险评估)，根据老人的状态变化养老院做出适当反应，制定短期和长期风险防范计划，最大限度的避免老人因为处在危机中而产生不恰当应对行为。本文以预防为导向的危机风险界定模型为基础，借鉴了CRAIG J BRYAN & M DAVID RUDD(2006)的自杀评估模型[5]，提出了在养老机构内老人危机评估模型。临床评估因素分为长期稳定的因素和动态发展因素。长期稳定因素包括自杀倾向、保护因素、冲动性、先前的自杀行为。动态发展因素包括：当前自杀意念和行为、压力因素或应激源、当前的症状和痛苦、绝望感。

自杀倾向需要评估老人是否有精神病史、心理疾病史、自杀行为史。保护因素是指在实证研究中证明这些因素可以减少个体自杀的概率，包括有社会支持、有问题解决技能和应对经验、积极参与治疗、抱有希望、对生活满意、担心他人反对自杀、害怕自杀或死亡、信仰宗教。冲动性与自我控制：主观自我控制感，表现为缺乏自我控制的客观行为，例如，有无酗酒、冲动行为、攻击性。人格特征：神经质人格、边缘性人格障碍的个体容易比较容易有消极情绪且体验强烈。先前自杀行为的频率和背景：以前自杀的致命性和救援和寻求帮助的结果。

当前自杀性意念的特点：包括自杀想法的频率、强度和持续时间。压力因素是指是什么触发了危机，包括重大损失，如经济危机、因受骗上当造成的财产损失、人际关系冲突或断裂、急性或慢性健康问题、家庭不稳定。在老人群体中，容易造成危机的事件通常是急性或慢性健康问题。有老人因为短时间内多次发病入院，导致老人产生绝望心理而自杀；也有老人因为长期患有慢性疾病生活质量低引发危机而自杀；因丧偶或丧亲引发的危机也是老人中常见的；老人与子女关系疏远、冲突也会引起老人处在危机状态。当前的症状和痛苦：有焦虑和抑郁、恐惧、绝望情绪、低自尊(例如老人会觉得自己活着是子女的累赘)。有绝望感：应评估老人是否有绝望感，觉得事情没有希望变好，还要评估绝望感严重程度和持续时间。

(二)风险界定

老人的风险界定可以有两个比较基准，一个是与养老院内有相类似情况其他老人群体相比风险程度如何；另一个比较基准是与老人以前所能承受的最大痛苦比目前危机程度如何。通过以上过程评估老人风险状态。在制定老人危机预防计划时需要考虑老人和养老院目前可用于解决问题的资源，如老人家人的帮助、治疗疾病的方法、社工或心理咨询师等可提供帮助的专业人士等，同时还需要考虑未来可能发生的增加和减少风险的因素，如老人病情变化、人际支持或冲突等。考虑未来变化可以为将来遇到的问题制定风险防范计划。

(三)以养老院一位老人为例评估危机状态和制定危机预防计划

一位女性老人，73岁，入住养老院2年。因患有糖尿病导致下肢不能走路、眼睛失明，颈椎持续性疼痛，长时间躺在床上。配偶去世、有一女儿，老人与女儿感情甚好，女儿是老人精神支柱。但是她女儿很忙，既要上班，又要照顾孩子，不能经常来看望老人。老人信奉基督教，是虔诚的基督徒，在未住养老院之前，每周定期去教堂做礼拜，喜欢唱圣歌。老人在养老院里情绪消极，抱怨颈椎疼，请医生给她减轻疼痛。经常诉说不如早点死，看到医生，会让医生给她安乐死。想念女儿，抱怨为什么女儿不来看她。护工会完成日常的护理工作，但缺乏与老人的情感交流。

从长期稳定因素和动态发展因素对老人的危机状态评估进行评估。长期稳定因素中，老人没有精神病史，没有心理疾病史，也没自杀史。保护因素方面：老人有女儿，只是女儿不能经常来看她。养老院内护工会照顾老人、但是与老人缺乏情感交流。医生和护士会帮助治疗和护理老人的疾病，但是对颈椎疼痛，医生也没有办法缓解。老人目前缺乏应对身体疼痛的方法，渴望得到治疗，希望自己的疼痛能得到缓解，对目前养老院生活不满意，又因为是虔诚的基督徒。保护因素中，有利的因素是老人有社会支持，只是需要进一步增加。老人是基督徒，可以给老人一定的精神慰藉，同时老人渴望疼痛能得到治疗和缓解。保护因素中缺乏的是医生护士没有帮助老人应对当前痛苦的方法。并且对在养老院的生活不太满意。老人没有表现出冲动和缺乏自我控制的行为。动态发展因素方面：老人反复诉说自己不想活了。看到医生，提出要医生给她安乐死，老人有自杀意念并且强烈。压力因素方面，老人存在长期病痛和失能，腿不能走路、眼睛失明，颈椎疼痛，这些疾病使生活质量偏低。当前的症状与痛苦：老人目前身体失能和颈椎疼痛让她感到痛苦，情绪抑郁，当女儿来看望老人后情绪得到安抚。但是，时间长了，老人又很烦躁、抑郁。老人有绝望感，觉得自己不会变好，只会越来越差。将老人的情况与养老院内其他老人相比，老人的情绪和身体状态要差于其他老人。与老人入院后的状态相比，情况有变差的趋势。要为老人制定风险预防计划需要考虑可用的内部和外部资源。老人的女儿能对老人有很好的安抚，也是老人的精神支柱。养老院有可用的医疗和护理资源，只是需要更多的医疗支持帮助老人缓解疼痛和可能出现的疾病的恶化。可预见的变化，老人女儿如果能经常来看望老人或与老人经常联系，老人情绪会有好转。加剧风险的变化包括老人疼痛无法缓解，原有的疾病加重，或者增加新的疾病。预防计划需要根据老人会面临的未来变化制定应对方案。

从临床收集的资料来看，老人有较强烈的结束生命的想法，没有发现有实际自杀计划和行为。原因多是动态发展因素，主要是失明、腿不能行走和慢性疼痛的困扰，远离和想念亲人，在养老院内得到的人际支持较少。老人的情况要差于养老院内其他身体情况类似的老人，其痛苦的程度在自己很难承受的范围。养老院与老人女儿共同参与制定危机预防计划，包括密切老人和女儿的联系，及时告知老人的情况，提醒女儿经常看望老人。如果女儿因为时间原因不能看望老人，可以让老人与女儿通话，以安抚老人。医生和护士要找到新的方法帮助老人减轻颈椎疼痛。养老院医生、护士和护理员要与老人多些关心，与老人多些交流，让老人感受到他人的关心和温暖，在养老院内建立对老人的社会支持。宗教对减少老人自杀想法有保护作用，因此，提供让老人能接触到基督教的途径，如鼓励老人唱圣歌，与老人探讨教义等。引入社会工作者或心理咨询师为老人提供专业心理辅导。加强老人的身体主动和被动康复训练，增强免疫能力，预防出现感染类疾病或其他疾病，避免未来老人的身体情况变得更糟糕，加重老人的危机状态。请精神科医生会诊，确定老人抑郁程度，必要时给予药物治疗。

五、未来展望

养老院老人危机状态评估模型是否能够评估在养老院居住的老人危机状态，是否适合在养老院环境下使用，是否有助于制定危机预防计划是需要在养老院内经过实证研究确定的。同时，危机状态评估由谁做，风险预防计划由谁来制定，各部分工作如何分工，养老院内需要建立危机预防和干预机制。未来期待在这些领域有进一步的研究。

结语

本文以PISANI A R(2016)的预防导向的危机风险界定模型为基础，提出适用于养老院老人的危机界定模型，该模型根据养老院老人群体的特点确定风险评估的要素，用于养老院科学全面评估老人的危机状态，并用一老人为例解释该模型如何使用，如何形成一人一策的危机预防计划，以帮助老人度过危机，维护老人的身心健康。但是，该模型是否适合对老人进行评估，如何评估、由谁评估、评估结果转化为预防计划，这些议题需要在进一步实证研究来回答。