急性心肌梗死患者60例的院前急救治疗

孙国玲

（哈尔滨市急救中心南岗第二分中心，黑龙江 哈尔滨 150081）

急性心肌梗死是冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，相应的心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死，是威胁中老年患者生命的急重症之一，也是内科常见为急重症之一。其病情重，变化快，病死率高[1]。急性心肌梗死在发病初期，发生心脏骤停、心室颤动和猝死的危险性最大[2]，特别是大多数情况下该病在院外突然发生，给患者的生命带来极大威胁，需要及时的院前急救和护送。根据世界卫生组织提供的资料统计表明，心肌梗死患者40%～60%在起病后1h 内死亡。其主要原因是发病初期救治不当使病情恶化。为进一步探讨急性心肌梗死患者的院前急救治疗，本研究回顾性分析急性心肌梗死患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取60例急性心肌梗死的患者，均为我中心2019年6 月至12 月接诊的需院前急救的病例作为研究对象。60例患者中，其中男性36例,女性 24例，年龄 29～71 岁，平均年龄（52.1±7.5）岁。接诊时，5例患者意识障碍，其余患者均神志清醒。患者自述，多有心前区疼痛，濒死感，面色苍白，大汗淋漓，呼吸困难等症状。现场心电图检查均有不同程度的ST-T 改变。急救地点多为患者家中、宾馆、饭店、办公室及娱乐场所等。接诊时间我中心接到“120”命令单后，均能保证2min 内出车，根据路程的远近，平均15min 到达现场。由于患者对疾病的认识不同，所以呼叫120 的时间距其发病时间长短不同。其发病的时间到急救人员到达现场并展开急救的时间也是长短不一，最长4h，最短18min，平均约90min。急救人员到达现场后，密切观察患者的神志、心率、心律、血压、呼吸及其他血液动力学变化，以便随时发现患者的突发情况并及时处理。立即做心电图，同时询问家属患者的发病时间以及有无冠心病的潜在危险因素或可能存在的诱因，以便尽快明确诊断。密切观察患者的胸痛部位、性质、疼痛程度，并随时观察患者的病情变化，根据情况立刻处置。结果60例患者中，4例因抢救无效或医务人员到达现场前，因呼吸、循环衰竭而死亡。其余56例，均及时得到现场有效救治后，迅速转运到医院继续治疗。

1.2 急性心肌梗死的院前诊断标准：病史及诱因：患者多有冠状动脉硬化史，可在劳累、情绪激动、饱餐等情况下发生。症状和体征：突发剧烈而持久胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩及左前臂放散，同时伴有极度烦躁、大汗、恐惧、濒死感等症状。休息或含服硝酸甘油疼痛无缓解。也可有患者表现为颈部、下颌、咽部、牙齿等疼痛。下壁心梗多表现为恶心、呕吐等胃肠道症状。少数患者一开始就表现为血压下降，面色苍白，很快出现休克等症状。辅助检查发现心电多数伴有ST 段抬高呈弓背向上型。

1.3 院前急救：急诊心肌梗死的治疗原则是挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时对症处理各种并发症。我急救中心接到命令后，立即出车，行驶过程中与患者家属电话沟通。一方面指导患者绝对卧床休息，另一方面安慰患者及家属避免情绪激动，因为情绪激动可以增加胸腔内压力，造成心室负荷增加，从而容易导致心律失常的发生。现场急救：①到达现场后，立即对患者的神志、瞳孔及生命体征（呼吸、血压、脉搏、体温）等进行快速检查并做出判断；②吸氧可以迅速改善心肌缺氧状况，控制或者缩小梗死面积。根据患者胸闷、胸痛程度，决定给氧浓度；③评估患者现状，根据心电监护的变化，随时准备好相应急救药品；④心梗发生后，心肌耗氧量增加，容易导致冠脉痉挛，心肌缺血严重，血栓形成，甚至发生室速、室颤等并发症[3]。可以给哌替啶50～100mg 肌肉注射，以缓解患者疼痛症状；⑤硝酸甘油可以直接扩张冠状动脉，解除动脉痉挛，增加侧支循环血流，降低左心室前负荷的作用。但心电显示下壁及右室梗塞患者必须注意，若发生心动过速或血压下降，立即停用硝酸甘油并加快输液速度，以维持患者生命体征平稳；⑥负荷量的双抗应尽早应用；⑦考虑升压药及血管扩张药的应用，并补充血容量，及时纠正酸中毒等；⑧安慰患者及家属，避免紧张的情绪使患者病情加重；⑨心律失常是急性心梗发生猝死的主要原因，以室颤最为常见。室颤或持续多形性室性心动过速患者，应早给予电除颤或电复律。室性期前收缩或室性心动过速，立即给予利多卡因50～100mg 静脉注射，或胺碘酮等药物治疗；⑩急救处理后，立即就近转送患者至有救治能力的医院，转运途中要密切观察患者意识、生命体征、及心电监护的变化情况。并及时与医院急诊做好院前交接工作，开通绿色通道，尽早给予再灌注治疗。

2 结果

经过现场吸氧，口服及静脉给药并监测生命体征，及时处理并发症，心理干预等积极抢救的60例患者中，成功救治56例，死亡4例。其中9例发生室颤，意识丧失。急救人员给予患者心肺复苏、电除颤，并使用利多卡因、胺碘酮等药物相应的抢救治疗后，患者均恢复意识，心律转变为窦性心律，为后续治疗提供及时有效的保证。

3 讨论

急性心肌梗死患者因为年龄、基础身体状况、自行用药情况、开始急救时间的长短和个体差异的不同，患者表现的症状也不完全相同。部分患者可以立即出现意识丧失，呼吸、心跳停止；部分患者可以出现心前区疼痛，伴肩背痛，面色苍白、口唇发绀，疼痛持续不缓解，也可以有部分患者表现不典型，只有轻度心前区不适，其中以老年人为多见。急救人员到达现场后要迅速准时判断病情，有效合理的对症用药及采取快捷准确的救治措施，以保证患者生命体征平稳，并以最快的速度将患者转送到有救治能力的医院。

吸氧是改善心肌缺血必要的辅助治疗；静脉通道的建立，以保证患者生命体征的平稳；心律失常的患者，应该给予利多卡因等药物，必要时立即电复律或除颤。伴随症状必要及时处理，如出现呕吐的患者，立即将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入气管，引起窒息。

急性心肌梗死患者发病后往往在院前即死亡。因此及时发现并加强院前急救极为重要。大部分死亡患者发生在起病的第1 小时，其中约90%为室颤所致。因此主要的措施是改善心肌缺血状态，预防缺血再发作及再次梗死的发生。因此，针对急性心肌梗死的患者给予“快速反应，迅速出诊，争分夺秒抢救”的院前急救至为重要。本研究发现院前急救对提高急性的心肌梗死患者的治疗效果，减少并发症，提高存活率，降低死亡率具有积极作用。

综上所述，科学合理的院前急救措施对急性心肌梗死患者的治疗具有重要临床意义，值得在临床广泛推广和应用。