基于湖南普惠型保险“共性”“个性”问题新出路探析

周 好，林 雪

(保险职业学院，湖南 长沙 410114)

1 新时期普惠型保险发展现状

1.1 “惠民保”发展现状及其特点

“惠民保”之所以在近两年来成为“网红保险”，一是离不开国家政策支持，二是产品具有“普惠性”。2020年3月，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提到：发展补充医疗保险、商业健康保险成为我国建立健全多层次医疗保障体系的重要抓手。同年，据银保监会数据显示，共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。2021年，银保监会发布了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求切实提高人民群众的医疗保障水平。以上政策向民众发出了普惠型保险长效发展下的良好信号。

“惠民保”的优势体现在其“普惠性”。宋占军等(2020)针对“普惠性”谈到：“惠民保”的“普惠”具体表现为两点，一是在覆盖范围上，凡是参加基本医疗保险、公费医疗的人群都可投保，不限年龄、不限职业、不限健康状况，这种投保门槛基本囊括了一个城市的所有人群。二是在产品定价上，各城市“惠民保”基本都在百元以内，保险公司的经营秉持着保本微利的原则，尽量让利于客户[1]。由此可见：“门槛低、保费低、高保额”是民众选择参保的重要原因之一。

基于此，“惠民保”依靠政府做到了高覆盖率，一定程度上实现了政府、保险公司及第三方公司、民众等多方共赢，主要体现在以下两方面：①依靠政府背书，利于健全多层级医疗保障体系、“十四五”时期下鼓励发挥市场主体作用，推崇主动创新。该产品的低价格、高保额的优势降低了投保门槛，在多层次医疗保障体系中处于补充性地位，精准保障因重大疾病带来的大额医疗费用风险，一定程度上为政府降低了经济负担。②便于保险公司进行二次拓客、第三方公司充分发挥价值。许多保险公司即便是在亏损的情况下依然不断加入“惠民保”，目的就是进行有效的二次拓客来实现正盈利。处于发展上升期的“惠民保”未来给保险公司带来的隐形价值，需要后续根据理赔情况、投保人群等信息对保险公司进行长效追踪；另外，健康管理公司这类第三方平台在此当中也发挥了价值，可以为保险公司进行有效的风控。

1.2 湖南“惠民保”的产品基本特征分析

湖南“惠民保”从参保情况来看，属于中间地带，广东、浙江、江苏、山东处于全国前列的位；但从产品数量上来看，处于全国前列。

(1)从产品数量看：截至2021年10月，湖南省有8款“惠民保”产品，全省均已上市，价格在49～139元不等。其中三款以“湖南”起头的产品全省人员皆可参保，长沙地区可参保湖南湘惠宝、湖南全民保、湖南爱民保、长沙星惠保、长沙民生宝、长沙惠民保(产品名)六款产品，株洲、邵阳各有一款地市产品，其余十个地级市均没有自己的专属城市产品。

(2)从运营模式看：按照政府参与程度可分为浅层参与和深入参与(见表1) 。深入参与由当地政府或医保局直接参与设计，得到政府的大力宣传，部分地区要求半强制购买，例如深圳，所以其参保人数超750万。浅层参与主要由金融局、扶贫办、银保监局等政府部门作场外指导，有一部分险企邀请行业组织、公益基金担任指导单位。目前省内没有一款完全深入参与(仅无半强制购买)的产品，仅有一款2021年才上市，由湖南省医保局、长沙市医保局直接指导的长沙惠民保(产品名称)，缴费方式相较于其他产品的自费投保外，可从医保账户划扣。

表1 运营模式

(3)从保障责任看：惠民保类产品特点为“投保门槛低、保费低、高保额、高免赔额”。从产品本身来说，目前市面上的产品大部分只报销社保内用药且设置了高免赔额，保障内容是有限的，大部分赔付比例处于70%～80%，仅有少部分产品具有社保外用药，一般门诊又不在保障范围，所以主要是针对患重病、医药费高、需要住院的患者。

2 湖南普惠型保险面临的“共性”问题

2.1 高免赔额、赔付难、本质是“补充型”险种

从产品属性角度来说，“惠民保”本质是“补充型”商业保险的一种，具有“低保费、高保额、高免赔额”等特点。值得注意的是，市面上的产品大部分只报销社保内用药；而高免赔额的含义则是医保报销完之后还需要减掉免赔额才能报销。诚然，设置高免赔额的目的是提高理赔效率，节约理赔成本。产品主要是针对患重病、医药费高的患者，所以应当正确看待产品本身的属性。

2.2 参保率不高、保险公司盈利难，能否实现可持续性发展

“惠民保”是否能够盈利跟参保率有密切的关系。孙巧慧(2021)谈到：保险是基于大数据法则运作的，较低的参保率可能会出现参保人群结构和实际人口结构不一致，实际赔付率与理论计算赔付率不符，从而导致定价不准确，难以做到可持续经营[2]。根据行业调查显示，一般一个地区的产品投保率要达到30%以上才能维持有效经营，70%～80%以上才能实现盈利，如今多省市的参保率仅为10%左右。截至2020年湖南全民保的参保人数为80万，而全省医保人数多达数千万，很大程度上是宣传力度不够。2021年7月上市以来“长沙惠民保”不到两个月已超50万人，以2020年人数数据看，长沙市职工参保人数为305.58万，灵活就业32.4万，省本级参保人数近64万，政府强力指导下的产品能极大提高参保率。

据平安证券2021年2月发布的行业深度报告所示：此类产品因为免赔额较高，总体赔付可控，出现大幅亏损的可能性不大，公司应当积极落实二次开发，例如自上市以来一直处于亏损状态的深圳惠民保承保率已超50%，已上线7年。其承保公司“平安养老”利用对客户资源的有效二次开发，拓展了约3000万元规模的百万医疗和重疾险业务，为此类产品可持续性的发展带来了信心[3]。

部分公司夸大宣传，使政府与承保公司均存在“声誉风险”“政府指导”“高保额”“带病投保”等关键词常被运用到宣传页面。前文运营模式中谈到过有一些商业自主经营的产品在宣传时就戴上了“政府指导”的帽子，对惠民保产品的发展也造成了一定程度的影响。

第三方公司作用不突出，增值服务的实际效用有待加强。近年来，各保险公司将健康管理手段融入健康保险当中，降低赔付比的同时，增强与客户的粘性，打破客户只在“理赔时才有用”的固有思维。针对增值服务，应当在售卖之初就要进行有效宣传，即建立起与客户切实的可链接的方式，许多客户并不明白如附赠的健康管理服务究竟如何使用。

3 湖南“惠民保”的个性问题

3.1 “一城一策”下长沙同质化产品过多

湖南省普惠型产品集中在以省会城市长沙发展，省本级或长沙医保保民有六种产品可以选择，是目前省会城市以上产品数量最多的。诚然，鼓励各公司更新迭代新产品，进行良性竞争，可以给保民提供更多差异化的选择。但过多同质产品会让民众产生“选择困难症”，各种类似的产品名会让民众脑海中缺乏特有的权威性。另外，此类产品属于报销型险种，不属于提前给付型。不懂得看条款的民众会存在重复投保的情况，即便是保险人发生了范围内的医疗费用，扣除免赔额度之后，可以在最高赔付限额内进行多次报销，因产品同质化的问题，重复投保的报销比例也不会有太大的变化。同时，同质化产品不利于相关数据统计与风险测算，纵观全国市场，例如投保率高的广东、浙江、江苏、山东等地区产品种类反而数量不多。

3.2 政府深度参与的产品不多，地级市产品单一

惠民保产品具有特殊性，政府的参与度可以极大提高参保率，仅仅依靠场外援助很难实现该产品的“普惠性”中的“普”，地级市推广就会更加艰难。虽然湖南省内全部上线惠民保产品，但是除去长沙、株洲、邵阳外，其他城市没有定制产品，只能购买湖南湘惠保和湖南全民保，湘惠保限制只能70岁以下人员购买。2021年10月22日，全省可购买爱民保上市，一定程度上解决了除长沙外其他地市的投保需求，产品发售五天人数便突破50万，由此可见，地市对补充型医疗险的需求量是很大的。

3.3 独一家承保产品在长期发展中要及时把控风险系数

纵观省内8款产品，湖南湘惠保、湖南爱民保和长沙惠民保是多家公司合作，湖南全民保是由太平洋人寿和财险一起承保，其余均只由独一家公司承保。泰康人寿承保长沙星惠保，平安养老承保株洲神农保，平安财险承保长沙民生保，吉祥人寿承保邵阳吉湘保。随着“惠民保”进入到发展新阶段，独一家公司承保在“惠民保”产品中要及时把控风险系数。一方面对于公司来说，若参保率得不到提高，亦或者赔付率极高或极低，产品迟早面临下架的可能；另一方面对于民众来说，无法得到保证续保，势必会成为不参保的因素之一。

4 湖南“惠民保”发展新思路

4.1 政府部门加强监管，关注可持续经营，提升参保率

此类产品对政府的依赖性强，所以应当加强监管力度，保险公司自身也要加强合规意识。2020年，多家媒体发布了“益惠保”落地湖南益阳，但后续未见其真正上市，所以因产品原因不能上市或是产品等多方问题停售，并非坏事，而是为了惠民保能够长期可持续经营。保险公司要坚持保本微利的原则，为民众提供风险可控范围内最全的保障，加强二次转化率，最终实现“惠民保”长效发展。

保险公司可以加强与医保局的信息互通，提供各类数据以及共同优化理赔服务体验。基本医疗保险大数据涵盖了整个参保群体的医疗数据，利用这些有效的数据，保险公司能够更好地设计出符合当下市场与环境的产品。王怡诺等(2021)就曾提到：精确、有效的数据是产品设计和健康管理的有力支撑，对差异化的产品、服务设计及控费优化至关重要。然而，由于医保部门和保险公司对基础数据的共享利用程度不足，进一步加剧信息不对称，因此也会造成普惠型商业健康补充保险产品的设计缺少一定合理性[4]。

4.2 与险企加强合作，升级产品、积极开发地级市专属产品

全国发展趋势由一线城市向二三线蔓延，但是目前市面上保障全且性价比高的产品以二三线城市居多，例如：“医保目录范围内自付部分”报销条件最好之一是宁波工惠保，除去2万元的免赔额，医保范围内住院花费(含特殊门诊)100万元保额，100%比例报销。“医保目录范围外自费部分”报销条件最好之一有蚌埠主办的蚌惠保，除去2万元免赔额，100万元保额医保范围外住院花费80%比例报销。由此可见，地方相对于省会城市来说，人口流动性小且基数小，能够更好地结合当地经济政策、医疗费用水平、基本医保政策进行数据分析。险企和寿险企业可加强合作对产品进行升级迭代，积极开发地级市专属产品。

4.3 多方宣传，积极发挥第三方公司作用

加大宣传力度，政府部门可以多举办各类公益活动，这样能加深民众的信任感，运用实际案例进行细化宣传，宣传时应当积极解释“免赔额”“特药”等术语，用更加通俗易懂或者故事化的方式让民众能够全方位认识产品。加强第三方公司的作用，例如经代公司的营销平台与强大流量、健康管理增值服务的有效落地，例：可详细解释增值服务中的“二次诊疗意见”“慢病管理”的具体实践意义，都是提高参保率，助力于二次拓客的直接途径。