血管内介入栓塞治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹患者的效果及对其预后的影响

鄢建利 陈西亚

后交通动脉瘤（posterior communicating artery aneurysm，PcomAA）的发生位置与动眼神经毗邻，因此患者常伴有动眼神经麻痹（oculomotor nerve palsy，OMNP），可分为完全麻痹（上睑下垂、瞳孔散大、复视）和部分麻痹（存在上述1个或2个症状），造成患者的视力损害，严重者可引起生命危险，有效的治疗措施是改善预后的关键[1]。显微夹闭手术是目前临床广泛用于治疗该病的方法，但部分学者认为该术具有对机体损伤大、术后并发症多的不足，影响患者预后[2-3]。因此，寻找损伤更小、并发症更少的治疗方式势在必行。近年来，血管介入治疗在该病中逐渐得到应用，其中血管内介入栓塞治疗具有无须开颅、患者的痛苦小的优势，该术用于治疗PcomAA伴OMNP，或能在减少并发症的同时有效缓解改善OMNP。基于此，本研究将在80例PcomAA伴OMNP患者中针对动眼神经恢复、并发症等指标进行观察，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年3月-2021年9月武汉市新洲区人民医院收治的80例PcomAA伴OMNP患者，纳入标准：（1）符合文献[4]中PcomAA的诊断标准，且伴有OMNP症状，拟行手术治疗；（2）单侧或双侧病变；（3）既往无颅内手术史；（4）机体耐受全身麻醉。排除标准：（1）颅内多发动脉瘤；（2）合并恶性肿瘤；（3）神志不清；（4）无手术指征，拟行保守治疗。根据手术方式不同分为对照组和观察组，各40例。其中对照组男22例，女18例；年龄50～67岁，平均（59.30±6.21）岁；Hunt-Hess分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级14例[3]；动眼神经麻痹程度：完全麻痹25例，部分麻痹15例；双侧患病28例，单侧患病12例。观察组男27例，女13例；年龄51～69岁，平均（59.52±6.43）岁；Hunt-Hess分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例；动眼神经麻痹程度：完全麻痹20例，部分麻痹20例；双侧患病25例，单侧患病15例。两组上述一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及家属签署手术知情同意书。

1.2 方法

术前行MRI或CT检查明确病灶位置，完成其他术前必须检查，并在静脉复合麻醉下接受手术。

对照组行显微夹闭术治疗。取平卧位，采用标准或扩大冀点入路，依次分离动脉后，再对动脉瘤及载瘤动脉进行缓慢分离，确保瘤体完整分离。依据动脉瘤的大小、瘤颈大小选择动脉瘤夹，夹闭交通动脉瘤瘤体，需通过调整动脉瘤夹确保完全夹闭，并避免对周围组织造成压迫。最后进行止血处理，待无渗血后使用罂粟碱棉片湿敷动脉。

观察组行血管内介入栓塞术治疗。取仰卧位，经股动脉进行穿刺，并用微导丝引导，在交通动脉瘤瘤体腔内置入电解可脱性弹簧圈，直至填塞致密。视瘤体形态、大小选择恰当的弹簧圈进行栓塞处理。如瘤体为宽颈动脉瘤，可应用球囊或血管支架辅助手术。并行动脉造影检查瘤体栓塞治疗效果，如瘤体无显影或有细微耳状显影为宜。

两组均在术后给予预防血管痉挛药物治疗，观察至术后3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：记录两组的手术时间、术中出血量、术后气管拔管时间。（2）动眼神经恢复情况：术后3个月评价。完全恢复：无动眼神经麻痹表现；部分恢复：仅有1～2个症状表现；未恢复：症状较治疗前未改善或加重[5]。恢复率=完全恢复率+部分恢复率。（3）血清指标：于治疗前、术后3个月评价，采集患者的静脉血，采用生化分析仪（迈瑞BS-280）检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。（4）并发症：记录两组在观察期间的脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死发生情况。（5）预后情况：术后3个月采用格拉斯哥预后量表（GOS）评价，5分为恢复良好，4分为轻残，3分为重残，2分为植物生存，1分为死亡[6]。

1.4 统计学处理

研究数据应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标对比

观察组的手术时间、术后气管导管拔管时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标对比（±s）

表1 两组围手术期指标对比（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术后气管导管拔管时间（h）对照组（n=40） 316.58±40.21 763.21±65.42 20.46±4.28观察组（n=40） 267.90±35.44 8.36±2.06 12.34±3.59 t值 5.744 72.940 9.193 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组动眼神经恢复情况对比

两组的动眼神经恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组动眼神经恢复情况对比[例（%）]

2.3 两组血清指标对比

治疗前，观察组、对照组的血清NSE水平分别为（31.12±4.05）、（30.26±3.45）μg/L，差异无统计学意义（t=1.022，P=0.310）；术后3个月，观察组的血清NSE水平为（17.60±3.59）μg/L，低于对照组的（21.22±4.11）μg/L（t=4.195，P＜0.001）。

2.4 两组并发症发生率对比

观察组的并发症发生率为12.50%，低于对照组的 32.50%（P＜0.05），见表 3。

表3 两组并发症发生率对比[例（%）]

2.5 两组预后情况对比

观察组恢复良好率高于对照组（P＜0.05），两组的其余生存状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组预后情况对比[例（%）]

3 讨论

随着PcomAA瘤体的增长，常直接压迫动眼神经，导致动眼神经发生水肿、移位，引起OMNP，造成视力损害；瘤体造成的持续性神经压迫可引起神经元缺氧、缺血，严重可导致神经纤维化，危害患者的生命健康，故因积极采取治疗。目前，针对此类患者多通过显微镜下夹闭术治疗，利用动脉瘤夹夹闭交通动脉瘤瘤体，以减少对神经的压迫。但在长期的实践中发现，该手术方法易损伤脑神经组织，术后可并发脑血管痉挛、脑梗死等不良后果，影响患者预后[7]。血管内介入栓塞术为新型手术治疗方法，其侵袭性较低、微创、损伤小、适用人群更广。用于治疗PcomAA伴OMNP，或能在提高安全性的基础上解除或减轻动脉瘤对动眼神经的压迫，利于患者动眼神经的康复，并改善预后。

本研究发现，血管内介入栓塞术或显微夹闭术均可有效缓解PcomAA患者的视神经麻痹，但介入术的手术时间更短，术中出血量更少，术后气管导管拔管时间短（P＜0.05）。显微镜下夹闭术通过夹闭动脉瘤颈消除动脉瘤搏动，有利于解除对动眼神经压迫。介入术通过在瘤体内置入弹簧圈进行栓塞处理，可减弱动脉瘤的搏动，减轻对视神经组织的压迫。上述两种术式均能解除对动眼神经的压迫，减轻动眼神经水肿，恢复神经周围血循，减少神经纤维束的变性坏死，促使变性的神经元纤维恢复，因此均可改善视神经麻痹。故两组的动眼神经恢复率比较无明显差异。夹闭术需开颅进行，手术创伤大，出血多，而血管内介入栓塞术的经股动脉进行穿刺操作，全程C臂下监控进行，近似直视手术。其手术的伤害性、侵袭性相较于夹闭术低，且手术复杂程度相较于显微镜下夹闭术更简单，因此手术时间较短、术中出血量少，术后恢复快。故观察组手术时间、术后气管导管拔管时间短于对照组，术中出血量少于对照组。但两种术式均需一定的学习曲线及丰富的临床操作经验。以上围手术期指标等结果与邹胜等[8]的报道一致，而邹胜的报道显示血管内栓塞介入术改善视神经麻痹的效果优于显微表闭术，发生这一差异的原因可能是该报道与本文章中患者部分或完全视神经麻痹的分布比例有较大差异，也可能是本研究样本病例较少所致。

神经的持续受压可导致神经元的缺血缺氧，表现在存在于脑细胞中的NSE大量释放到血液中[9]。结果显示：术后3个月，观察组的血清NSE水平、并发症发生率低于对照组（P＜0.05），说明血管内介入栓塞术治疗PcomAA伴OMNP可减轻患者神经细胞损伤，且预后更好、并发症少。血管内介入栓塞术经股动脉穿刺，采用微导管在动脉瘤中置入弹簧圈以减弱动脉瘤对神经组织的搏动性刺激和对神经组织的压迫，从而改善神经纤维供血不足，缓解临床症状，促使动眼神经麻痹的恢复。而夹闭术在动眼神经周围操作，无法避免破坏动眼神经周围内环境，破坏神经周围血供，甚至损伤动眼神经，增加神经纤维化和瘢痕化的风险[10]。因其介入术血管内操作，对机体的损伤少，避免对动脉瘤周边脑组织造成损伤，降低动脉瘤破裂、脑血管痉挛、脑水肿等风险，减少了脑损伤、脑水肿的并发症风险，从而改善患者的生存预后[11]。此外，因其显微镜下开颅动脉瘤夹闭手术，损伤大，出血多，颅内开放手术易损伤动脉瘤周围脑神经组织，属于高危高风险手术，死亡、植物生存、重残及轻残占比高于血管内介入栓塞术，但两组死亡、植物生存、重残、轻残等生存状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因血管内介入栓塞手术的微创及对动眼神经无侵扰等优势，故观察组恢复良好率高于对照组（P＜0.05），这一发现在王培成等[12]报道中也得到证实。

综上所述，显微夹闭术或血管内介入栓塞术治疗PcomAA伴OMNP，均可有效缓解患者的动眼神经麻痹，但介入术可减少术中出血、缩短手术耗费时间，且能减少神经元损伤，且术后并发症更少，预后更佳。