微通道下经椎板间入路治疗对单节段退行性腰椎管狭窄症的影响＊

胡亚辉 肖德勇 郭剑峰 谭国伟 王占祥

单节段退行性腰椎管狭窄症（DLSS）临床主要表现为腰腿痛、间歇性跛行，引起患者行走功能障碍，对其生活质量造成严重影响[1]。早期单节段DLSS患者临床常以药物及康复治疗为主，但其效果常欠佳，后终行手术治疗。传统椎板开放手术能取得一定效果，但手术创伤较大，易引起多种并发症，不利于患者的预后[2]。采用微通道下经椎板间入路治疗的创伤较小，术后恢复较快，能够降低手术风险[3]。基于此，本研究通过对86例单节段DLSS患者进行分析，旨在探讨微通道下经椎板间入路对围手术期指标、腰腿疼痛、腰椎功能、并发症等的影响，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月-2021年9月厦门大学附属第一医院收治的86例单节段DLSS患者。纳入标准：符合文献[4]《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年）》腰椎管狭窄症的诊断标准；经MRI、CT与X线确诊为单节段DLSS；有双侧下肢跛行及神经根痛症状（感觉异常及腰骶部疼痛）；经规范的内科药物保守治疗3个月效果不满意；既往无腰椎疾病及手术史。排除标准：合并严重椎间盘突出、椎间不稳、腰椎肿瘤、感染；合并肝肾及凝血功能障碍；手术禁忌证。根据随机摸球法将其分为A、B组，各43例。A组男21例，女22例；年龄45～78岁，平均（53.49±6.12）岁；病变部位：L2～3节段10例，L3～4节段12例，L4～5节段13例，L5～S1节段8例；腰椎管狭窄症分型：中央型椎管狭窄24例，侧隐窝狭窄型13例，椎间孔型6例。B组男20例，女23例；年龄46～80岁，平均（54.02±5.89）岁；病变部位：L2～3节段12例，L3～4节段13例，L4～5节段12例，L5～S1节段6例；腰椎管狭窄症分型：中央型椎管狭窄25例，侧隐窝狭窄型13例，椎间孔型5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究符合伦理要求及患者知情同意，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

A组给予微通道下经椎板间入路治疗。全麻后俯卧位，接神经电生理监测。C臂X线机辅助引导下确定切口体表标记，注射器针头穿刺病灶节段棘突后再次拍片确认节段无误。棘突旁开2.0～3.0 cm处平行后正中线切开皮肤，长度约2.0 cm，双极电刀分离皮下组织及筋膜。置入定位导针再次C臂拍片确认节段无误后逐级扩张管分开肌肉，置入工作通道并借助铰链条和固定棒与手术床固定。显微镜下分离椎板及椎板间隙。金刚砂磨钻磨除棘突基底部和上位椎板下缘骨质，外侧不超过关节突内侧。椎管内减压先从对侧磨除骨化黄韧带，磨除过程中尽量避免对硬脊膜的挤压，对侧椎管减压完成后，调整脊柱微通道方向至近术者侧，同样方法行同侧椎管减压。完成硬脊膜后方和双侧侧隐窝附近区域减压后，行神经根减压致双侧神经根显露完整、松弛无挤压、硬膜囊自主搏动。常规止血、脂肪覆盖保护硬膜囊后退出工作套管，逐层缝合手术切口，术毕，常规留置硬膜外引流管1枚。

B组给予传统开放手术。全麻后俯卧位，接神经电生理监测。C型臂X线机确定切口位置及完善体表标记。病变节段中心为后路正中切口，切开棘上韧带边缘处的皮肤、皮下组织及筋膜，骨膜剥离子沿棘突及椎板剥离至两侧关节突内侧缘，撑开器撑开固定，高速磨钻椎板上缘钻取骨孔，铣刀切除狭窄节段椎板-棘突复合体，常规骨缘止血，磨钻显微镜下磨除双侧椎板内侧缘行骨质减压。显微镜下硬膜常规止血，探查双侧侧隐窝，髓核钳及神经剥离子咬除增生神经鞘管周围肥厚黄韧带。术区止血，逐层缝合肌肉、皮下及皮肤，常规留置硬膜外引流管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：记录两组手术时长、术中出血量、住院时长、腰椎功能恢复至轻度功能障碍时间。（2）肌酸磷酸激酶（CPK-MM）：记录两组术前、术后1、3 d及1周血清中CPK-MM水平。（3）腰椎功能：术前及术后1、3、6个月采用日本骨科协会（JOA）腰椎评分评估两组腰椎功能，包含主观症状（0～9分）、临床体征（0～6分）、日常活动受限程度（0～14分）、膀胱功能（-6～0分），得分与腰椎功能呈正比。（4）Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分：术前及术后1、3、6个月采用ODI评估，包括腰痛、提重物、个人生活、站立、行走、睡眠、坐、性生活、社会生活等方面，ODI=实际得分/50×100%，评分范围0～100%，功能障碍越重则评分越高。（5）腰腿疼痛程度：比较两组术前、术后3 d及术后3、6个月腰腿疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分为10分，0分为无疼痛，0～10分疼痛渐强，10分表示存在剧烈疼痛且难以忍受。（6）并发症及临床疗效：观察并记录两组并发症（术中脑脊液漏、术后局部肿胀、伤口浅表感染）发生情况。比较两组术后6个月临床疗效，以Macnab[5]疗效评定标准评估术后患者治疗效果，优为术后较术前腰腿疼痛感消失，肌力正常，下肢正常感觉；良为术后较术前腰腿偶有疼痛感，但不对正常工作和生活产生影响，肌力4级；可为术后较术前腰腿疼痛感有所减轻，一定情况下需服用止痛药，肌力3级；差为术后需服用止痛药，术前术后腰腿疼痛感无变化，甚至加重。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

A组住院时长、腰椎功能恢复至轻度功能障碍时间、手术时长均短于B组，术中出血量少于B组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 住院时长（d） 术中出血量（ml） 腰椎功能恢复至轻度功能障碍时间（d） 手术时长（min）A组（n=43） 7.36±1.23 25.71±4.36 83.74±12.06 80.35±6.24 B 组（n=43） 12.34±2.36 56.11±9.46 106.13±14.65 102.21±12.12 t值 12.271 19.138 7.737 10.515 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组CPK-MM比较

术后1、3 d及1周，复查腰椎CT骨三维成像未见腰椎失稳，两组CPK-MM水平均明显提高（P＜0.05），A组CPK-MM水平明显低于B组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组CPK-MM比较[IU/L，（±s）]

表2 两组CPK-MM比较[IU/L，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后1周A 组（n=43） 79.3±8.6 282.3±18.0* 166.5±16.3* 104.4±10.3*B 组（n=43） 82.0±7.7 393.7±22.6* 288.4±19.2* 164.5±15.9*t值 1.545 25.368 31.733 20.817 P值 0.126 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组腰椎功能及ODI评分比较

术前，两组JOA、ODI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后复查腰椎CT骨三维成像未见腰椎失稳。术后1、3、6个月，两组JOA评分提高，ODI评分降低，A组JOA评分高于B组，ODI评分低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 两组腰椎功能及ODI评分比较（±s）

表3 两组腰椎功能及ODI评分比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 JOA评分（分）ODI评分（%）术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月A 组（n=43） 16.13±1.22 21.32±1.78* 24.74±1.35* 26.39±1.31* 53.96±6.50 28.32±4.74* 16.45±3.83* 10.39±2.31*B 组（n=43） 16.05±1.31 19.92±1.15* 21.33±1.48* 23.95±1.37* 54.38±6.21 38.64±5.65* 23.34±4.27* 13.95±3.37*t值 0.293 4.332 11.162 8.441 0.306 9.176 7.877 6.758 P 值 0.770 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.760 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组腰腿疼痛程度比较

两组术前腰腿疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d及3、6个月两组腰腿疼痛VAS评分较术前均明显下降（P＜0.05），术后3 d A 组腰腿疼痛 VAS评分低于 B 组（P＜0.05），见表4。

表4 两组腰腿疼痛程度比较[分，（±s）]

表4 两组腰腿疼痛程度比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后3 d 术后3个月 术后6个月A组（n=43） 8.23±0.34 3.12±0.31* 1.89±0.52* 1.01±0.22*B组（n=43） 8.21±0.41 4.36±0.25* 1.96±0.49* 1.08±0.26*t值 0.246 20.418 0.642 1.348 P值 0.806 ＜0.001 0.523 0.181

2.5 两组并发症比较

A组并发症发生率低于B组（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症比较[例（%）]

2.6 两组临床疗效比较

A组优良率为95.35%，B组优良率为83.72%，与B组优良率比较，A组优良率高，但两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

腰椎管狭窄症是一种常见的脊柱疾病，其发病率仅低于腰椎间盘突出症，常就诊于骨科、神经外科，中老年群体中患病率均较高[6]。老年性DLSS作为临床上最常见的腰椎管狭窄类型，腰椎间盘突出、黄韧带的病理变化及周围骨性结构组织增生对椎管内脊髓神经的挤压是导致间歇性跛行及神经根性疼痛的主要原因，对老年患者生活产生巨大影响。

传统开放手术治疗常用术式为后路椎板切除椎管扩大腰椎间融合术，剥离椎旁肌群、腰椎椎板切除后行椎间植骨融合术可取得一定的治疗效果，但会对腰椎管结构的完整性进行破坏，损伤了脊柱完整结构及多裂肌，手术创伤较大，术中的失血较多，需要较长的卧床恢复时间，且易造成腰椎不稳定，周围软组织及硬脊膜容易造成瘢痕粘连，影响手术效果[7]。多裂肌及脊柱椎旁肌群的损伤容易诱发肌萎缩、肌无力、僵硬感、慢性腰痛等脊柱术后轴性症状。有医生主张行腰椎椎板切除植骨融合内固定术以维持脊柱稳定性，但硬脊膜后方棘突及椎板缺失，缺乏保护结构，容易在术后形成硬膜囊，压迫脊髓。

微通道下经椎板间入路治疗是一种微创手术，创伤较小，术中视野清晰，便于医生操作，而且可对椎间隙及椎管狭窄部进行精准的靶向穿刺，精准减压，减轻脊神经后支神经损伤。此外，也不需要对椎旁肌进行广泛剥离，保证后柱复合体的完整性，不对脊柱完整结构进行破坏，防止其稳定功能下降。通过对脊柱建立微通道，可减少对硬脊膜囊进行暴力拉扯，防止发生硬脊膜囊破裂、脑脊液漏或椎管及颅内感染，也可防止发生神经退行性改变，缓解腰腿疼痛[8]。随着科学技术的进步发展、微创理念在医疗临床领域的深入发展，椎间孔镜入路无须剥离及切断椎旁腰背肌肉，亦可变换孔镜的方向来减压各方向椎管内致压物，“微创”已经成为当下流行的椎管内减压手术术式。但细究微通道经椎板间入路与经椎间孔入路，其优点如下：（1）更适用于关节突增生引发的中央型或双侧侧隐窝型狭窄。（2）相比椎间孔入路，该术式显微镜下可正面直视且直接解除脊髓背侧及神经根旁致压物。（3）操作简便、医师学习曲线相对较短、手术容易上手、对术者资历及手术解剖要求较低。（4）其路径较短、术中工作通道宽度适中、角度活动度较大、减压范围较广，可达到单侧入路双侧减压的目的。（5）对侧关节突关节完全保存，最大限度地保护了脊柱稳定性。（6）微通道工作组件头端较椎间孔路径工作通道圆润，不易发生脑脊液漏等严重术中并发症，如若发生，行脑脊液修补术的操作空间相比椎间孔镜较大且灵活。

本研究中，A组住院时长、腰椎功能恢复至轻度功能障碍时间、手术时长均短于B组，术中出血量少于B组（P＜0.05）。两组患者随访6个月显示A组优良率为95.35%，B组优良率为83.72%，与B组优良率比较，A组优良率高，但两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明微通道下经椎板间入路治疗可减少对周围组织的损伤，缩短住院及术后康复时间，促进患者早日康复[9]。

CPK-MM占血清总CK的95%，CPK-MM升高程度与肌肉损伤成正比。术后1、3 d及1周，两组CPK-MM水平均明显提高（P＜0.05），A组CPKMM 水平明显低于 B 组（P＜0.05）。术后 1 d CPKMM水平急剧升高，术后3 d CPK-MM水平有所下降，并于术后1周明显下降，A组下降较B组更明显，接近正常水平，B组术后1周CPK-MM仍明显高于术前及正常水平。表明A组采用微通道下经椎板间入路治疗使机体创伤降低，减轻应激反应且在较短时间内可好转，术后复查腰椎CT骨三维成像未见腰椎失稳。

研究结果显示：术后3 d及3、6个月两组腰腿疼痛VAS评分较术前均明显下降（P＜0.05），术后3 d A 组腰腿疼痛 VAS评分低于 B 组（P＜0.05）。微通道手术创伤较小，可减少患者手术腰背痛苦，降低对病灶周围组织的影响，促进患者疼痛程度的恢复，从而减轻患者的腰腿疼痛程度[10]。但在术后3、6个月，两组腰腿疼痛VAS评分未见明显差异，但VAS评分较术前明显好转，表明微通道下经椎板间入路治疗可缓解及改善患者疼痛症状，与传统开放手术相比，能改善长期疼痛且效果相似。术后1、3、6个月，A组JOA评分高于B组（P＜0.05）。微通道下经椎板间入路治疗对患者的腰部功能及临床症状进行改善，且对病灶进行摘除，可使腰椎功能进一步得到恢复，提高JOA评分[11]。本研究中，术后1、3、6个月，A组ODI评分低于B组（P＜0.05）。微通道下经椎板间入路治疗可保留手术节段的运动功能，防止邻近节段退变，从而缓解其功能障碍[12]。此外，A组并发症发生率低于B组（P＜0.05）。微通道下经椎板间入路治疗避免损伤周围组织，且创口较小，不易发生感染，从而减少并发症的发生[13]。

综上所述，单节段DLSS患者采用微通道下经椎板间入路治疗，可缩短住院时间、腰椎功能恢复时间、手术时间，减少出血量，对CPK-MM影响较小，能够减轻疼痛，对腰椎功能的改善具有重要作用，减少并发症的发生，且操作简单、学习曲线平缓，有很大的推广意义。