中医治疗在肛裂中的研究＊

陈雪梅 刘秋江

肛裂是指发生在肛管齿状线以下皮肤的缺血性溃疡，多呈纵向梭形，其主要临床表现有便血、便秘及便时周期性疼痛等症状，约90%裂口多数位于肛管的后正中线上，但有25%以上女性、8%男性患者的裂口位于肛管前正中[1]。据流调数据显示，我国肛裂发病率约2.0%，占肛肠疾病的12.0%左右[2]。

现代医学研究主要认为肛裂是因肛门内括约肌痉挛造成肛周微循环欠佳，从而导致缺血—痉挛—缺血，最终形成肛管或肛缘的皮肤呈纵向椭圆形或梭性的缺血性溃疡[3]。目前认为急性肛裂的首选治疗方法仍为保守治疗，如局部封闭法、肉毒素注射疗法、扩肛法等；若保守治疗无效或慢性肛裂者则采取手术治疗，手术方法有肛裂切除术、肛门后部内括约肌切断术、肛门侧方内括约肌切断术、皮瓣移植术、纵切横缝法等[3-4]。但手术治疗创伤较大，患者常难以忍受其苦楚，且肛门作为相对隐私的部位，大多患者仍讳疾忌医，另外，结合现代社会生活的快节奏特性，没有足够的住院时长，肛裂患者多选择早期保守治疗。且有研究表明患者术后易出现并发症，如李珏等[5]通过回顾性分析发现，位居前5位的并发症分别为：疼痛、排便困难、尿潴留、局部水肿和出血。而中医治法以“辨证论治，调和阴阳”为原则，以其独特的理法方药及简便廉效的用药特点，为肛裂治疗提供更多方法。本文主要是通过溯源肛裂的病因病机，以近5年的文献作为支撑，来阐述肛裂的中医治疗。

1 中医溯源肛裂病因病机

中医学虽尚未发现有关“肛裂”病名的明确记载，但可归属于“痔病”“脉痔”“肠痔”“钩肠痔”等范畴。在《诸病源候论》中记载：“肛边生疮，痒而复痛，出血者，脉痔也”[6]。阐述了肛裂时疮口可伴有疼痛、瘙痒和出血的症状。后又有《扁鹊心书》提道：“此由酒肉饮食太过，致经脉解而不收，故肠裂而为痔。”不仅指出因饮食不节致经脉瘀滞，肛周皮肤失于濡养而致肛裂，还阐述了肛裂反复或不愈会导致痔的并发症。后《外科大成》中有言：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血秽臭大痛。”不仅论述了肛裂的病变部位在肛门，还指出了肛裂时可见便后疼痛、大便秘结、出血等症状。

中医学认为肛裂多因肠燥津亏，或血热肠燥而导致大便干结，引得排便时须得努挣，从而引起肛门皮肤裂伤甚则出血，而后外感六淫乘虚而入皮肤经络，导致肛门局部皮肤经络气血瘀滞，运行不畅，“不通则痛”，发为疼痛；气血不行无以化生新肌，疮口不愈而成肛裂。

1.1 血热肠燥

《医宗金鉴》中言：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也”[6]。多因平素喜食辛辣之品，而致胃肠积热损伤津液，无水行舟故而大便干结，排便努挣时易引起皮肤裂伤出血，正如《医法圆通》中言：“因阳火而致者，或平素喜食厚味、醇酒、椒、姜，一切辛辣之物，热积肠胃，从下发泄。肛门乃属下窍，终非时刻大开，热邪下趋，发泄不畅，蕴积而痔乃生焉。”

1.2 阴虚津亏

《医法圆通》中言：“因阴火而致者，或由房劳过度，君火下流，前阴发泄不畅，直逼后阴，蕴积也能生痔。又或火病，用心过度，忧思过度，元气虚极，涣散欲从下脱而不得即脱，蕴积亦能生痔。”素体有血虚或阴虚之患耗损津液，或房劳过度耗伤阴精，或情志过极损伤五脏元气，故而肠道失于濡养致大便干结，排便努挣进而损伤肛门皮肤；而阴血不足无以化生新肌，则疮口不易愈合。

1.3 湿热下注

《冯氏锦囊秘录》中言：“痔漏之源，受病者燥气也。为病者湿热也。由乎酒色过度，湿而生热，充于脏腑，溢于经络，坠于谷道。左右冲突为痔，虽见症于大肠，实阴虚而火实所致”。平素饮食不节，喜食肥甘厚味，损伤脾胃失于运化，湿浊内蕴化热，流注于肛周经络，而后经脉不畅肛周皮肤失于濡养，遇大便干结时则亦损伤肛门皮肤。

1.4 气滞血瘀

《诸病源候论》中言：“诸痔皆由伤风，房室不慎，醉饱合阴阳，致劳扰血气，而经脉流溢，渗漏肠间，冲发下部”。“盖热则血伤，血伤则经滞，经滞则气不营运，气与血俱滞，乘虚而坠入大肠，此其所以为痔也。”外感六淫、饮食不节、房事不节、血热肠燥均可使气血运行不畅，“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气滞则血瘀，故而气血瘀滞于肛周而发病，正如“诸疮原因气血凝结而成”[7]。

著名明代外科学家陈实功在《外科正宗》中阐述了痔的发生不仅与饮食不节、情志不调有关，还与久坐、负重、远行及房事不节等关系密切[7]。现代也有学者认为体质是一个重要的致病因素，刘震等[8]认为随着人们生活水平的提高及嗜食肥甘厚味的饮食特点，湿热质在致病中占据越来越重要的地位，特别是消化系统疾病。

2 中医治疗

2.1 中药内服

前人的临证经验及大量的临床研究为中药内服提供了强有力支撑，陈实功亦有言“外科者不可不兼明内科”。中药内服以行气活血、润肠通便为主，使得气行则血行，使得气平则血平，从而缓解肛门内括约肌的高肌张力状态。根据肛裂的病因病机大致可以分为以下证型：湿热下注、血热肠燥、阴虚津亏及气滞血瘀，可分别用四妙丸、凉血地黄汤、润肠丸、六磨汤化裁辨证论治，使得人体气血调达，阴阳自和。

黄继承[9]认为肛裂的病机在于肠燥便结，故多选用清热凉血、润肠通便等功效的中药，通过观察自拟止痛润肠汤治疗肛裂的临床效果，研究表明自拟止痛润肠汤能够明显改善患者的疼痛和便血的临床症状及提高患者的生活质量。金杰等[10]认为肛裂与内括约肌高肌力状态有关，故选用芍药甘草汤缓急止痛，且认同芍药、甘草用量为4∶1甚或5∶1时对痛性痉挛有更好的治疗效果，随机将84例慢性肛裂患者分组，对照组予肛裂侧切术治疗，观察组给予芍药甘草汤治疗（生白芍60 g，威灵仙9 g，延胡索9 g，炙甘草15 g），研究表明虽然芍药甘草汤在治愈率和复发率未达到手术治疗的效果，但未引起手术治疗可能带来的括约肌损伤及避免了术后失禁的可能性，费用更为经济实惠，对于老人、产妇等肛裂患者临床上仍然值得推广。

2.2 熏洗坐浴

中药熏洗坐浴疗法是将中药加水煎煮或中药颗粒直接用开水冲泡后，高温时利用蒸气熏蒸患处，待温度下降后再对患处进行洗浴的一种治疗方法。肛门的解剖结构特殊，此法不仅可使药物的有效成分直达病所，加快黏膜对药物吸收利用，还可以使得患处在药液的温热作用及刺激下扩张局部血管，改善微循环，缓解缺血痉挛，促进组织细胞代谢，减轻疼痛和水肿[3]。

付军[11]认为肛裂多因肛周气血受阻运行不畅所致，故通过对60例肛裂患者进行临床观察，对照组予聚维酮碘溶液熏洗治疗，研究组予芪倍汤熏洗治疗，治疗后两组的疼痛积分均得到改善，但研究组的治疗有效率（96.7%）高于观察组（83.3%），且研究组的不良反应发生率低于观察组，研究表明芪倍汤治疗肛裂可减轻患者疼痛且副作用小，值得临床推广。郑兰等[12]认为肛裂应治以清热解毒、活血止痛，故通过对122例肛裂患者进行临床效果观察，WM组予以常规西医疗法（口服头孢拉定胶囊与高锰酸钾溶液熏洗），TC组予以苦参汤熏洗法，研究表明苦参汤熏洗法治疗肛裂可以直接作用于病灶，不仅能明显改善患者的疼痛、便血症状及生活质量，且能缩短裂口愈合时间。

2.3 栓剂纳肛

栓剂纳肛是将中药栓剂塞入肛管中，在体温的作用下自行融化，不仅可以减少对胃黏膜和肠道的刺激，直接作用于患处黏膜以保护创面，且可以延缓药物的作用时间，临床上常用的中药栓剂有普济消毒栓、九华痔疮栓等，主要起到清热解毒、消肿止痛、活血生肌的作用。

林奇等[13]引用《伤寒论》的古法蜜煎导栓与马应龙痔疮栓随机对照分组治疗小儿肛裂，研究结果表明蜜煎导栓不仅可以改善肛裂的临床症状，还可以提高大便的通畅度，减轻疼痛和炎症反应，加快创面的愈合，值得临床推广。

2.4 膏药外涂

膏药外涂是将中药膏剂直接涂抹于患处伤口的一种治疗手法，和栓剂纳肛的优势相似，均可以直接作用于创面且保护创面。此外，膏药外敷亦能持续作用于创面，保持创面的湿性环境，不仅利于肉芽组织生长，还可避免伤口粘连，减轻疼痛，促进伤口快速愈合[14]。从中医学角度分析，膏药外涂与疮疡古法“煨脓长肉”的机理类似[15]。

刘震等[16]认为肛裂多因湿热下注、气滞血瘀，故应用复方麝香愈肛膏治疗肛裂，全方标本兼治，共奏清热解毒、活血止痛之功以达敛疮生肌之效。王添花等[17]将80例肛裂术后患者随机对照分组，对照组予缓泻剂和高锰酸钾坐浴，观察组在对照组的基础上加用湿润烧伤膏，湿润烧伤膏具有清热解毒、活血止痛、去腐生肌等功效，研究结果表明针对肛裂患者应用湿润烧伤膏，不仅可以有效缓解患者疼痛，促进裂口愈合，且并发症少，安全性高。

2.5 针灸疗法

关于针灸疗法治疗痔病的记载最早可见于皇甫谧《针灸甲乙经》：“痔痛，攒竹主之；痔，会阴主之……痔篡痛，承筋主之”。针灸疗法是指在中医基础理论的指导下，根据辨证论治和整体观念，利用四诊合参、八纲气血辨证、经络理论和脏腑理论，通过辨证来确定对应的处方配穴，促使脏腑阴阳气血调和、经络通达，以期达到扶正祛邪、补虚泻实的目的。应用针灸疗法（如耳穴埋豆、埋线疗法）治疗痔病，可以调和脏腑阴阳、补虚泻实，促进肛周的气血经络运行，从而改善肛周微循环，加快炎症及水肿消退，同时还能提高机体的免疫力[18]。

邓辉等[19]采用耳穴压豆治疗90例慢性肛裂术后疼痛，研究表明慢性肛裂术后予耳穴压豆镇痛，不仅操作方便、高效，而且无明显副作用，值得临床推广应用。邓松华等[20]将60例Ⅰ、Ⅱ期肛裂患者随机分为埋线组和西药组，研究结果表明埋线组不仅疼痛持续时间及降低率均优于西药组，且相对于西药组复发例数更少。于丽等[21]对70例肛裂患者采用小针刀治疗，治愈有68例，好转2例，未愈0例，治愈率为97.1%，且7～10 d患者均痊愈出院，5个月后随访无复发。研究结果表明小针刀治疗肛裂不仅可以缩短住院时长，更有疗效佳、创伤小、并发症少、伤口愈合快等优点。小针刀是介于手术治疗与保守治疗之间，基于中医理论结合现代医学外科手术的原理并加以改进，在切开性手术方法治疗的基础上，予以结合传统针刺而形成的一种疗法，对病变部位进行切割、剥离组织以达到治疗效果。

2.6 联合治疗

联合治疗能够将两种及以上的治法结合，以增强效果、缩短病程。如观察应用中药熏洗联合小针刀治疗肛裂患者的临床效果，研究均表明中药熏洗联合小针刀术治疗不仅可以促进肛裂伤口的愈合，还可以缩短伤口的瘢痕长度，减轻疼痛，还具有损伤小、出血少的特点[22-23]。又如中药内服外敷联合治疗（凉血地黄汤联合生肌玉红膏）血热肠燥型肛裂患者，研究结果表明凉血地黄汤与生肌玉红膏联合治疗不仅可以有效缓解疼痛，还可以减少便血次数等以提高治疗效果[24-25]。秦晓静等[26]将60例肛裂患者随机对照分组，观察背部穴位挑治法联合痔疮散治疗肛裂的效果及其对创面愈合的影响，研究结果表明背部穴位挑治法联合痔疮散治疗肛裂不仅可以显著改善中医症候，有利于创面愈合，且具有安全和疗效较佳的特点。背部穴位挑治法属于针灸的范畴，通过挑开脊柱旁、靠近下方的痔点和大肠腧以期疏通督脉，推动肛周经脉气血运行，达到通腑泻火而止痛止血的作用。

随着饮食结构的改变和现代生活节奏的加快，肛裂的发病率也日趋上升。如何有效地缓解肛裂所致的便时周期性疼痛，也成了治疗肛裂的着重点。中医治疗立足于“整体观念，辨证论治”的理论体系，以其独特的理法方药使得肛周气血调达，脏腑阴阳平和。前人的临证经验和许多的临床研究表明，中医治疗在肛裂中不仅可以有效缓解临床症状，还可以通过调达气血减少复发率，且中医治疗具有简便廉效的用药特点，具有更广的适宜人群，值得临床借鉴与研究。