雷替曲塞抗肿瘤作用的基础及临床研究

徐利本 周菊英

(1江苏大学附属人民医院，江苏 镇江 212000；2苏州大学附属第一医院)

雷替曲塞是新型的细胞毒药物，为喹啉叶酸盐类似物，是胸甘酸合成酶(TS)特异性水溶性抑制剂，1996年在英国研发成功上市，随后欧洲多个国家和地区批准上市用于肿瘤治疗，雷替曲塞也获得了中国国家食品药品监督管理局的批准，治疗不适合5-氟尿嘧啶(FU)的晚期肠癌患者。雷替曲塞是经还原型叶酸/甲氨蝶呤细胞膜载体转运进入细胞内部，被代谢成多聚谷氨酸类化合物，通过抑制胸苷酸合成酶使肿瘤细胞的DNA断裂，促进细胞死亡发挥抗癌作用〔1〕，该过程使细胞内的药物无法流到细胞外，所以，雷替曲塞在细胞内的药物浓度变大，在细胞内的停留时间变长，加强了其对TS的抑制作用，抗肿瘤作用增强〔2〕。FU也是TS抑制剂之一，不良反应为消化道反应、黏膜反应、骨髓抑制等，心脏毒性发生率在化疗药物中处于第二位〔3,4〕。5-FU引起心脏毒性的可能机制有：FU引起冠状动脉痉挛导致心肌缺血〔5〕；直接损伤心肌及冠状动脉血管内皮，致内皮细胞功能异常；FU经二氢嘧啶脱氢酶DPD代谢成a-氟-β-丙氨酸，再代谢为氟柠檬酸参与三羧酸循环，进而使腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)数量减少，导致心脏毒性增加〔6〕。但雷替曲塞与FU的抗肿瘤作用机制不同〔7〕，雷替曲塞不需要经过DPD酶代谢，避免了代谢产物积累，心脏毒性的发生率减少。两种药不存在交叉耐药，有研究〔8〕分析了42例因FU心脏毒性换用雷替曲塞的肠癌患者，即使预防性抗心绞痛治疗再使用FU类药物，心脏毒性再发率仍达20%，而雷替曲塞替代治疗者未见心脏毒性。雷替曲塞给药方便，不良反应少，对于FU类药物引起的心脏毒性或有心脏疾患的老年患者，雷替曲塞是安全有效的药物〔9〕。雷替曲塞已在多种老年实体恶性肿瘤中使用，包括消化道肿瘤及恶性胸膜瘤等〔9,10〕。本文对近年来雷替曲塞治疗肿瘤的国内外基础及临床研究现状和最新进展进行综述。

1 实验研究

1.1体外实验 雷替曲塞有抑制肿瘤细胞生长、调控细胞周期、促进凋亡的作用。Antonio等〔11〕发现其可使头颈部鳞癌Cal27和结直肠癌HT29细胞株细胞S期的比例上升，从而将细胞进程阻滞在S期。武双双〔12〕研究使用不同浓度雷替曲塞分别作用于结肠HCT-8、SW480细胞，雷替曲塞组G1期细胞的比例随其浓度增加而增多，S期细胞比例则逐渐减少。师鲁静等〔13〕研究发现，雷替曲塞可通过抑制肾细胞凋亡抑制蛋白(Livin)的表达抑制胃癌细胞SGC-7901增殖，Livin的表达水平与雷替曲塞浓度和作用时间呈负相关。Xue等〔14〕报道雷替曲塞将胃癌细胞7901周期阻滞于G0/G1期，升高线粒体内活性氧水平，并发现能上调B淋巴细胞瘤(Bcl)-2相关X蛋白(Bax)水平，降低Bcl-2表达，线粒体膜电位水平降低通透性增大，释放细胞色素C而使caspase-3活化导致细胞凋亡。雷替曲塞与其他化疗药联合时，可起到协同抗肿瘤作用，de Gramont等〔15〕研究指出用雷替曲塞联合5-FU孵育人结直肠癌细胞HT-29/8系则产生加性效应。de Gramont等〔16〕在研究雷替曲塞联合奥沙利铂处理卵巢癌A2780细胞系，也显示协同作用。此外，雷替曲塞和5-FU一样对人结直肠癌HT-29细胞系有放疗增敏作用，且更有效，可能是通过抑制放射所致DNA断裂的修复作用，达到放射增敏的效果〔17〕。

1.2体内实验 Kabeshima等〔18〕用雷替曲塞处理人胃癌细胞SC-1-NU荷瘤裸鼠模型后发现，雷替曲塞抑瘤作用明显，与5-Fu无统计学差异；抑瘤率与TS抑制率密切相关。Xue等〔14〕研究指出雷替曲塞能抑制胃癌裸鼠移植瘤的生长，具体机制可能是通过降低增殖相关抗原(Ki67)、增殖细胞核抗原(PCNA)的表达，提高Bax、caspase-3表达促进细胞发生凋亡起到抗肿瘤作用。马世华等〔19〕通过建立人胃癌MGC-803细胞荷瘤裸鼠模型，发现雷替曲塞有明显抑制移植瘤生长的作用，与5-Fu相比抑瘤效果相似，通过诱导细胞凋亡发挥抑瘤作用，提示雷替曲塞可在临床上用于治疗不能耐受5-Fu的晚期胃癌患者。

2 临床研究

2.1雷替曲塞治疗结直肠癌的相关研究 对于晚期结直肠癌患者，预后差，方案有限，化疗或放化疗联合为其主要治疗手段。雷替曲塞以其独特的优势，已被多个大型临床试验证实其疗效确切，对于晚期结直肠癌的治疗，雷替曲塞替代5-FU已成为一个合适的选择〔20〕。

晚期肿瘤患者无法耐受大剂量联合化疗，雷替曲塞单药成为选择之一，Viéitez等〔21〕观察使用雷替曲塞单药治疗晚期结直肠癌患者的疗效，临床有效率为5.3%，中位总生存期为9.7个月。Cunningham等〔22〕回顾分析雷替曲塞对比5-FU联合亚叶酸钙的相关临床试验，一线治疗ACC25 70例，雷替曲塞组客观缓解率为14.3%～19.3%，5-FU联合亚叶酸钙组客观缓解率为15.2%～18.1%，两组中位疾病进展时间为3.1～4.8个月和3.6～5.3个月，两组中位总生存期为9.7～10.9个月和10.2～12.7个月，虽然两种方案在客观缓解率和生存率上没有显著差异，但雷替曲塞给药更方便，患者耐受性更好。

研究者为提高雷替曲塞在结直肠癌化疗中的有效性和安全性，一直致力于探讨雷替曲塞联合其他机制不同的化疗药物。Barni等〔9〕研究观察一线使用雷替曲塞联合奥沙利铂(TOMOX)和伊立替康联合奥沙利铂(TOMIRI)方案治疗735例晚期结直肠癌患者疗效，结果显示两种方案总有效率为43.9%和34.1%；TOMOX方案的中位无进展生存期及中位总生存期分别为6.5个月、14.8个月；TOMIRI方案的中位无进展生存期及中位总生存期分别为6.7个月、14.2个月 两组效果相似，但前者不良反应更低，更易被患者接受。Liu等〔23〕对雷替曲塞在晚期结直肠癌中的应用进行Meta分析，一组采用雷替曲塞为基础化疗，一组采用以5-FU为基础化疗，两者在中位总生存期、缓解率上无显著性差异，但FU组的骨髓抑制、肝毒性、消化道反应等发生率高。Vakhabova等〔24〕在研究一线雷替曲塞联合卡培他滨治疗36例转移性结直肠癌患者时发现，总有效率达75%，腹泻发生率为3.3%、粒细胞减少发生率为1.7%和虚弱发生率为5%。雷替曲塞联合靶向治疗也取得了一定的效果，Viéitez等〔21〕应用雷替曲塞联合吉非替尼治疗76例一线化疗失败的结直肠癌(CRC)患者，除腹泻及皮疹外未增加毒性发生率，耐受性良好。Cheng等〔25〕应用雷替曲塞联合贝伐单抗治疗KRAS突变的CRC患者，无严重不良反应，耐受性良好。

2.2雷替曲塞治疗胃癌的相关研究 晚期胃癌目前无标准化疗指导方案，文献中有大量雷替曲塞治疗晚期胃癌临床经验的报道。王清波等〔26〕分析伊立替康联合雷替曲塞作为二线方案治疗33例晚期胃癌的近期疗效和安全性，近期疗效：完全缓解0例，部分缓解5例，稳定16例，进展12例，中位无进展生存期为3.3个月，临床有效率为15.2%，疾病控制率为63.6%，并伴有恶心呕吐、骨髓抑制、肝功能损害、迟发性腹泻及便秘等常见不良反应，多为1～2级，可处理，不影响治疗。Yue等〔27〕发表雷替曲塞联合紫杉醇治疗90例晚期胃癌疗效及安全性的研究，联合组总缓解率(53.33%)显著高于紫杉醇组(31.11%)。两组主要不良反应是骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、关节酸痛等，发生率无显著差异,认为雷替曲塞联合紫杉醇疗效较好，不良反应较轻，值得临床推广。He等〔28〕对比研究了雷替曲塞与FU分别联合奥沙利铂两种方案在治疗晚期胃癌中的差异，两者总有效率为47.6%和31.8%，中位无进展生存期为7.8个月和6.6个月，雷替曲塞组呕吐及肝功能损害发生率高，但可耐受，其余不良反应发生率均较低。总之，雷替曲塞可作为晚期胃癌的治疗方案选择之一。

2.3雷替曲塞治疗食管癌的研究 姑息治疗是晚期食管癌的主要治疗手段，化疗药物主要以铂类(如顺铂)、FU类(如5-FU)、紫杉醇等为主，疗效差，且不良反应重，生存率偏低。马剑等〔29〕尝试雷替曲塞联合铂类治疗晚期食管癌，结果表明中位无进展生存期为4.6个月，临床获益率(CBR)为66.7%。吕会来等〔30〕开展二线单药雷替曲塞治疗晚期食管癌的研究，CBR为56.2%，中位疾病进展时间为5.9个月。李德凡等〔31〕应用奥沙利铂(L-OHP)联合雷替曲塞(RTX)同步治疗中晚期食管癌患者，局部控制率及近期疗效很高，且毒副反应能耐受，但长期疗效有待进一步观察,吴鹤等〔32〕发现雷替曲塞联合放疗治疗食管癌的疗效确切，提高了患者生存时间，改善生活质量。这些研究均提示雷替曲塞可用于治疗复发转移的晚期食管癌患者，值得大样本研究。

2.4雷替曲塞治疗恶性胸膜间皮瘤的研究 培美曲塞联合顺铂是临床上一线治疗恶性间皮瘤的标准方案，但价格昂贵，不良反应明显。Bottomley等〔33〕应用顺铂单药对比顺铂联合雷替曲塞治疗250例不可切除的初治恶性胸膜间皮瘤患者，联合组反应率、中位总生存期分别为23.6%、11.4个月，而单药组反应率、中位总生存期13.6%、8.8个月，生存质量却低于前者，但对症处理后多可恢复。Ellis等〔34〕研究雷替曲塞联合顺铂对比单药顺铂治疗恶性胸膜间皮瘤疗效时，发现联合组能明显提高反应率，增加中位无进展生存期和总生存期，有统计学意义。一项Ⅲ期临床试验采用雷替曲塞联合顺铂方案治疗恶性胸膜间皮瘤，其联合组总缓解率是顺铂组的2倍，也表明单药雷替曲塞治疗恶性胸膜间皮瘤疗效优于培美曲塞，如联合顺铂效果更好〔35〕。西班牙肿瘤学医学会已经认可了雷替曲塞治疗恶性胸膜间皮瘤的疗效，建议临床进一步推广〔36〕。

2.5雷替曲塞治疗胰腺癌的研究 吉西他滨是治疗胰腺癌的标准方案，但疾病进展后治疗方法及有效率有限，治疗棘手，Francose等〔37〕研究雷替曲塞单药治疗46例胰胆管癌进展期患者，1年生存率21.8%，中位总生存期4.6个月。Renim等〔38〕对41例曾行吉西他滨化疗，且中位无进展生存期<12个月的胰腺癌患者，再次使用雷替曲塞联合奥沙利铂(L-OHP)化疗，部分缓解10例，病情稳定11例，14.6%的患者6个月后疾病进展，既往中位无进展生存期>6个月和非局限期患者的生存期显著延长。因此，雷奥沙利铂替联合曲塞方案可用于尝试治疗吉西他滨耐药的转移性胰腺癌患者。但雷替曲塞联合吉西他滨的得出了不同的实验结果，其使用存在争议。Van Laethem等〔39〕观察雷替曲塞联合吉西他滨治疗33例患者临床实验中，部分缓解10例，7例稳定<6个月，2例稳定≥6个月，总有效率30.3%，临床受益率30%，1年生存率21%，中位总生存期4.7个月，中位有效时间9.1个月，中位疾病进展时间2.8个月，大多为Ⅰ～Ⅱ度不良反应，Ⅲ～Ⅳ度主要是骨髓抑制，所以雷替曲塞联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌疗效显著，毒性可接受，但生存期无受益，需大样本研究确认。但Arends等〔40〕研究了雷替曲塞+吉西他滨治疗27例晚期胰腺癌，部分缓解1例，稳定12例，半年及1年的生存率分别为37%、11%，4例出现Ⅲ～Ⅳ度粒细胞减少，4例Ⅳ度腹泻，1例因此而死亡，不良反应比较明显，所以认为雷替曲塞联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌并不是首选方案。雷替曲塞也应用在其他瘤种的治疗，有学者尝试在乳腺癌、宫颈癌的化疗中，也取得了一定的疗效〔41,42〕。如通过小鼠鼻腔给药的新用法也越来越多，可直接将雷替曲塞靶向运输至脑实质内，可提高局部疗效。

综上，雷替曲塞不管在基础试验还是临床应用研究中都表现出良好的抗肿瘤活性，给药方便，毒性低，在以5-FU为基础化疗方案中，有取代5-FU的趋势。