小儿腹泻何以解

□文/郑丽娟副主任医师郑州大学附属儿童医院

门诊经常会碰到腹泻迁延不愈的患儿，治疗腹泻的药蒙脱石散、益生菌等没少吃，可腹泻就是好不了。那么小儿腹泻迁延不愈的原因有哪些呢？应该如何治疗呢？

小儿腹泻迁延不愈最常见的原因有乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏，其次是抗生素相关性腹泻、感染，还有一些少见的原因如炎症性肠病、免疫缺陷、遗传代谢性疾病等。

●乳糖不耐受

乳糖是婴幼儿重要的能量来源。乳糖存在于母乳及正常配方奶粉中，乳糖在乳糖酶的作用下，分解为半乳糖和葡萄糖，迅速吸收入血，为机体供能。乳糖酶存在于小肠绒毛上皮细胞刷状缘，在各种原因导致的腹泻后，小肠绒毛上皮细胞受损，产生乳糖酶的能力下降，从而引起乳糖不耐受。乳糖不耐受的常见临床症状有口腔酸臭、吐奶厌奶、腹胀、屁多、大便稀/有奶瓣/有泡沫、肠绞痛（常表现为哭闹、烦躁）。不少婴幼儿在急性腹泻后因小肠上皮细胞受损，引起继发的乳糖不耐受。

治疗可以加用乳糖酶或者换用无乳糖奶粉，一般1～2 周症状可改善。乳糖酶的食用方法为：每次喂母乳前5～15 分钟服用，或者倒入冲好的奶粉一起食用，用至宝宝大便成糊状后1 周左右，逐渐减少用量，待完全康复后再坚持1 周左右时间。

●牛奶蛋白过敏

牛奶蛋白过敏以1 岁以内患儿最为多见。此类患儿的父母往往也是过敏体质，且患儿常伴有湿疹病史。牛奶蛋白过敏的患儿可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便血等。血常规检查嗜酸细胞可能会升高，大便常规检查可能会有少量的白细胞。很多患儿腹泻后查大便常规有白细胞，反复应用抗生素，但腹泻仍然没有改善，这个时候就要考虑是不是牛奶蛋白过敏。牛奶蛋白过敏诊断的金标准是回避牛奶蛋白后症状改善，再次摄入牛奶蛋白后症状再现，可以通过查血常规、粪常规、过敏原、肠镜检查（便血的患儿）来辅助诊断牛奶蛋白过敏。

牛奶蛋白过敏的本质，通俗点讲是因为整蛋白分子量大，容易过敏，可以通过把整蛋白分解为短肽（分子量相对小）或者氨基酸（分子量更小）来缓解过敏症状。因此，牛奶蛋白过敏的患儿可以根据腹泻症状的轻重，换用深度水解（短肽）或者氨基酸奶粉喂养，2～4 周后评估腹泻缓解的情况；母乳喂养的患儿，母亲规避牛奶蛋白2～4 周，效果不好的话，换用特殊配方奶粉。这里强调一点的是，牛奶蛋白过敏的患儿往往对羊奶也过敏，因此不建议换用羊奶粉。

●抗生素相关性腹泻

婴幼儿抵抗力较差，常常因为呼吸道感染需要应用抗生素，易引起菌群失调，益生菌减少，从而引起艰难梭菌等有害菌的生长，导致抗生素相关性腹泻。这类患儿停用抗生素后大多数腹泻可逐渐好转，可以通过补充益生菌调节肠道菌群失调。症状不缓解的话可以加用甲硝唑、万古霉素，具体用药方案建议咨询医生。

●其他因素引起的腹泻

小儿腹泻迁延不愈，还要排除一些慢性感染，如慢性菌痢、寄生虫感染等，可以通过查大便来确诊，确诊后抗感染治疗。其他一些少见的原因，比如炎症性肠病，多伴有体重下降或者增长缓慢，可以查肠镜及黏膜病理进一步确诊；免疫缺陷多伴有反复感染，可以通过查免疫功能、基因检测进一步确诊；遗传代谢性疾病，多伴有呕吐、生长发育迟缓，可通过查血尿遗传代谢筛查，基因检测进一步确诊。

总之，小儿腹泻迁延不愈，首先查大便常规排除感染；如果患儿不伴有便血，大便常规检查没有白细胞，生长发育良好，可以添加乳糖酶或者换用无乳糖奶粉喂养；如果症状无改善，可以换用深度水解或氨基酸奶粉喂养；如果症状仍然无改善，需要进一步完善肠镜、免疫功能、血尿遗传代谢筛查、基因检测等相关减持以进一步确诊。