巨大哑铃型腰椎神经鞘瘤1 例并文献复习

刘永涛 丁凌志 赵福江

台州市中心医院（台州学院附属医院）骨科，浙江台州 318000

哑铃型椎管肿瘤因同时涉及椎管内、椎间孔、椎管外多个部位，手术切除难度较大[1]。哑铃型椎管肿瘤占椎管肿瘤的13.7%～17.5%[2,3]；可分为4种类型，其中Eden4 型为肿瘤主要起源于椎间孔并向椎管外发展，肿瘤主体位于椎管外。因肿瘤起源于椎间孔，主体位于椎间孔外，故传统的后方手术入路治疗比较困难，且创伤大，出血多，神经损伤的风险较高。本文报道1 例巨大哑铃型腰椎神经鞘瘤患者，采用腰椎斜外侧入路治疗取得良好临床效果。

1 病例资料

患者男性，32 岁，因“体检发现腰椎旁占位1个月”于2020 年6 月22 日就诊于台州市中心医院；患者1 个月前体检查泌尿系B 超发现左肾外下方低回声区，进一步完善腹部CT 提示腰3 左侧椎间孔旁软组织肿块，主要临床表现为腰部酸痛，左下肢无明显神经症状。患者一般情况可，否认高血压、糖尿病、心脑血管、呼吸系统、肾脏、肝脏疾病病史；否认外伤、手术、药物过敏史；腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：T3～4左侧椎间孔、椎旁可见肿瘤性改变，并侵及T3椎体。腰椎CT 示：T3～4左侧椎间孔、椎旁可见肿瘤性病变，伴骨质吸收，见图1。

图1 患者术前CT 和MRI 图像

患者全身麻醉后经腰椎斜外侧入路行肿瘤摘除术。患者取右侧卧位，C 臂机透视定位T3～4椎间盘水平，在侧方做一长约5cm 的斜切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，剥离腹膜后脂肪组织，显露腰大肌，保护输尿管，经腰大肌肌间隙分离，显露肿瘤组织，见图2。可见肿瘤呈暗红色，质软，包膜完整。钝性分离包膜。因肿瘤较大，采取分块切除。最终将椎旁、椎间孔及椎体骨内肿瘤组织完全切除。术毕返回病房，第2 天下床活动。术后病理回报为神经鞘瘤。术后10 个月复查腰椎MRI 显示神经鞘瘤未复发，见图3。

图2 腰椎斜外侧入路显露肿瘤，箭头示神经鞘瘤

图3 患者术后10 个月的MRI 图像，肿瘤组织完全切除无复发

2 讨论

神经鞘瘤是由组成神经鞘的施万细胞引起的良性肿瘤。椎旁神经鞘瘤并不少见，其好发于颈椎椎旁，其次是胸椎椎旁[3]，腰椎椎旁相对少见。Eden[1]根据哑铃型神经鞘瘤在椎管及椎旁占位情况将其分为4 型，即硬膜内外型、硬膜内外并椎旁型、硬膜外并椎旁型和椎间孔并椎旁型。本病例属椎间孔并椎旁型，肿瘤位于椎间孔及椎旁，同时伴有腰椎椎体骨侵蚀，呈典型的哑铃型。

哑铃型神经鞘瘤因其位置特殊，传统手术术式切除肿瘤难度较大[4,5]。由于关节突及横突的阻挡，腰椎后正中入路及肌间隙入路均较难到达椎旁肿瘤，术中出血量较多，且存在神经损伤的风险。

内镜辅助下切除腰椎哑铃型神经肿瘤是一种趋势。Shi 等[6]报道3 例腹腔镜辅助下切除腹膜后哑铃型神经鞘瘤，取得较好效果。徐希德等[7]报道3 例腹腔镜下经腹膜后间隙前路切除Eden4 型哑铃型腰椎神经鞘瘤，取得良好效果。但腹腔镜操作属于普外科专科技术，脊柱外科医生对该操作不熟悉，常需要科室间团队合作，配合及切除难度较大。也有团队采取微通道下脊髓肿瘤切除[8,9]，但该术式在操作中存在术中肿瘤定位、巨大肿瘤切除困难及术中止血不彻底、并发症多等不足[10,11]。Lee 等[12]报道3 例经椎旁微创通道下切除椎体旁肿瘤取得成功，但该操作仍需切除关节突才能到达病变部位。事实上，并非所有的椎管神经鞘瘤均可应用微通道手术切除，可否应用微通道技术与肿瘤的大小和特征有关。一般肿瘤长度超过2 个节段或肿瘤在椎间孔外生长广泛是微通道手术的相对禁忌证[13]。

近年来，部分学者使用半椎板切除入路治疗椎管内肿瘤取得良好效果，术后并发症少[14-16]。半椎板入路可将不同节段、不同大小的椎管内外哑铃型肿瘤完整切除，术后获得满意的临床效果[17]。但该术式术后易并发脑脊液漏，术中保护硬脊膜的完整性、避免损伤及损伤后仔细而有效地修补是预防脑脊液漏的关键所在[18]。虽然大多数硬膜外神经鞘瘤术中硬膜并无显性损伤，但临床工作中仍有术后脑脊液漏的发生，一般有以下几种情况：①硬膜壁与神经鞘瘤发生粘连，术中分离时操作不当出现硬膜壁轻微损伤；②肿瘤累及神经根袖，在切除神经鞘瘤过程中根袖处的硬膜壁损伤；③术中分离肿瘤过程中损伤硬膜，虽术中已做仔细修补，但术后因长期慢性外渗，局部愈合不佳，仍可形成脑脊液漏。为避免继发脑脊液漏的发生，术中操作应轻柔，必要时结扎神经根断端[18]。神经鞘瘤切除后适当处理残腔也可在一定程度上避免脑脊液漏的发生；术中难以发现的脑脊液漏，同样可填塞自体组织加以预防；积极缝合残腔周围肌肉及筋膜组织，可将脑脊液漏局限在深部，从而减少伤口渗液及继发感染[19]。

腰椎斜外侧入路治疗腰椎间盘病变在临床应用较多，该手术入路可通过钝性分离腹外侧肌、腹内侧肌、腹横肌后，经腹膜后间隙直达腰大肌、椎体及椎间盘侧方，不需要切除椎板及关节突，因此，具有手术简单、出血量少、神经损伤风险小的优点[20,21]。由于Eden4 型神经鞘瘤位于椎间孔及椎体旁，经腰椎斜外侧入路治疗具有一定优势。Safaee 等[21]曾于2018年报道1 例经侧方腹膜后入路切除椎间孔外神经鞘瘤的病例，他们认为该术式为微创通路，可保护肌肉，出血量少，住院时间短。但Safaee 等认为该手术仅适用于单纯椎间孔外的肿瘤，而位于椎间孔的肿瘤则无法切除，采用后路手术更为合适。

本病例中，肿瘤虽然位于椎间孔，但由于部分椎体及关节突的骨组织被肿瘤侵蚀吸收，经腰椎斜外侧入路可到达椎间孔，并成功将椎间孔内的肿瘤组织取出。经10 个月随访，肿瘤无复发，证明该手术入路可应用于Eden4 型神经鞘瘤的治疗，可作为腰椎旁哑铃型神经鞘瘤治疗的一种新选择，值得临床进一步推广。