支气管镜检查诊治肺结节的研究进展

李华 张岩 李洋 (吉林大学第一医院胸外二科，吉林 长春 130021)

目前，肺癌是全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤〔1〕。随着人们体检意识的增强及CT的普及，越来越多的肺结节在偶然中被发现，大部分肺结节性质为良性，但有些肺结节最终被证实为肺癌。对于发现的肺结节，在以下情况中〔2〕，应明确肺结节的病理性质：①结节是恶性肿瘤概率为低至中度〔3〕；②定期随访过程中记录到结节恶性生长；③患者要求明确结节的性质。医生有责任对发现的肺结节使用创伤较小、最有效且并发症少的方法进行诊断。支气管镜活检在肺结节组织诊断中取得不错的成绩。传统支气管镜检查对中央型的肺结节及体积较大的肿瘤具有良好的肿瘤组织取样及诊断的效果〔4〕，支气管内超声(EBUS)检查对于术前评估怀疑N1或N2转移的肺肿瘤的分期有良好的指导成效〔5〕。但对位于肺外周1/3的病变，支气管镜活检面临巨大的挑战〔6〕。随着技术的不断发展，现阶段已经开发出EBUS、细/超细支气管镜、虚拟支气管镜导航(VBN)、电磁导航支气管镜(ENB)、锥形束CT(CBCT)、增强透视(AF)及机器人支气管镜检查(RAB)等技术，它们能帮助支气管镜到达更远的范围及对范围外的结节进行诊断。本文概述用于诊断肺结节支气管技术的最新发展。

1 径向探头EBUS(RP-EBUS)

RP-EBUS是一种可以生成360°(径向)超声视图的超声探头，现阶段主要用于外周肺病变的定位。正常的肺组织显示为白色回声(暴风雪外观)，而病变组织常表现为均匀低回声〔7〕。RP-EBUS工作模式主要是通过导向鞘到达目标肺病变处，将导向鞘固定位置不变，然后撤出RP-EBUS，随后取样仪器通过导向鞘直接进入目标病灶。根据文献报道，该检查的敏感性为73%〔8〕。RP-EBUS现还与其他支气管镜检查联合应用，如VBN、ENB等，能显著提高对肺结节的诊断准确性〔9〕。RP-EBUS并发症发生概率低〔8〕。RP-EBUS也可用于诊断肺磨玻璃影，其中混合磨玻璃影图像上表现为病灶内部回声不均匀(混合暴风雪征)〔7〕，纯磨玻璃影表现为白色回声，强度轻微增加，而半径明显增大(暴风雪征)〔10〕。但也有其局限性，纯磨玻璃结节因组织病理变化小，RP-EBUS不容易在正常肺组织中分辨明显感知〔9〕，此外，由于在检查过程中可能出现出血、肺水肿及肺不张，在RP-EBUS图像上表现与肺结节一致，因此可能会导致检测组织与目标结节不一致的发生〔11〕。

2 细/超细支气管镜

细支气管镜及超细支气管镜一般为外径分别<4.0 mm和<3.0 mm 的支气管镜。它们能更好进入段支气管以下的气管，甚至进入结节本身。与传统支气管镜相比，它们能更近距离地接近目标病灶，使取得的活检组织可靠性更高。虽然细支气管镜与超细支气管镜外径相差只有1 mm，但一项研究表明〔12〕，超细支气管的组织诊断率优于细支气管镜检查。独立使用时，超细支气管镜诊断率被证实具有57%〔13〕。因此，它经常与其他技术联合使用来提高诊断率，如VBN、RP-EBUS或CBCT〔14,15〕。如超细支气管镜与CBCT联合诊断肺结节，诊断率高达70%〔16〕。细支气管镜及超细支气管镜并发症较少，但也有超细支气管镜在操作过程中因穿破胸膜而导致气胸发生的报道〔17〕。

3 VBN

VBN利用CT扫描生成的图像，在计算机上生成支气管树的3D图像，最新发展的支气管镜透实质结节通路能模拟出一条从气道通往肺外周目标病变的虚拟通路，且能避开血管。在支气管镜操作的同时，计算机导航系统能指导医师引导支气管镜和活检仪器到达准确的位置并通过虚拟通道准确地取得目标病变组织。VBN总诊断率大约为72%〔13〕，对于较小的病灶，诊断率稍低〔18〕。VBN依靠CT图像重建支气管树，因此，CT图像的质量决定了重建气道的准确性。VBN缺乏对术前CT和实时成像之间结节位置变化的监控及对操作医师提供实时反馈的机制，因此，轻微的错误可能会导致取样时的路径穿过血管，有出血的风险。

4 ENB

ENB检查是一种提供实时定位的支气管镜检查，它利用术前的肺CT在计算机软件上重建气道及肺组织的3D图像，在操作过程中将患者放入由手术台下方定位板产生的磁场中，通过尖端带有电磁传感器的支气管镜在计算机上提供实时的定位，确保顺利到达目标病变处。有研究指出，ENB诊断率为73%〔19〕，在与RP-EBUS联合使用进行肺结节活检中，诊断率能达到88%〔20〕。ENB在操作过程中，对上叶结节的诊断率与下叶相比，呈现出较大的差异〔20～22〕。报道显示，ENB 对肺外周病变检查过程中出现的并发症包括气胸(3.1%)〔22〕，出血(2.5%)〔23〕，并未出现空气栓塞、呼吸衰竭等严重并发症。ENB因在电磁场中完成操作，之前有指南将心脏起搏器植入列为相对禁忌证〔24〕，但最近研究表明，ENB在操作期间不会对心脏起搏器造成干扰〔25,26〕。

ENB除了用于外周肺结节活组织检查，还可用于肺癌治疗，它可以在肺结节附近放置指导立体定向放射治疗的标记〔27〕，也可以用于胸腔镜下肺楔形切除术及机器人辅助下肺楔形切除术时在肺结节附近注射亚甲蓝从而实现肺结节精准定位〔28〕。ENB还可以用于在虚拟辅助肺映射时提供定位〔29〕，或联合经导管热消融对肺结节进行治疗〔30〕。

ENB的局限性在于因肺部一直处于运动的特性及改变肺部的形状对气道及肺结节位置的影响未能反映在重建的图像上，从而导致导航失败或活检组织不是目标结节的情况发生。

5 CBCT和AF

外周肺结节位置与目标导航位置不一致被称为CT到身体的差异(CTBD)〔31〕，这一差异是由于CT 扫描时的肺容量与在支气管镜操作时进行全身麻醉、正压通气和可能发生肺不张时的肺容量不同。CBCT及AF是支气管镜技术的有效补充，它们能提供近实时的高分辨率成像，显示目标病变与支气管镜之间的关系，有利于外周肺结节的组织活检，减少因CTBD造成错误组织采样的发生〔18〕。操作过程中C 臂CT围绕患者旋转，在 8 s内获得数百张图像。然后计算机软件会整理这些图像来获得肺部和气道的 CT 图像。病变结节被突出显示并叠加在透视图像上以创建AF，再执行常规的导航支气管镜到达目标肺结节，然后使用CBCT及AF来确认仪器是否在目标肺结节内。

Pritchett等〔32〕研究指出，CBCT及AF联合导航支气管镜检查，对肺结节的总体诊断率为 84%。CBCT及AF的潜在价值巨大，它们可以在常规支气管检查中运用，也可以联合导航支气管镜或机器人支气管镜检查对外周肺结节进行诊断。

6 RAB

为了克服传统支气管镜检查和当前导航技术的局限性，机器人支气管镜辅助检查被开发出来应对提高外周肺结节诊断率的挑战。RAB的优势在于导航至目标病变过程中可以在提供连续的可视化图像情况下将支气管镜推进到更深的外围气道，并在支气管镜活检过程中保持高度的稳定性。目前报道的有 Monarch TM机器人系统及Ion TM机器人系统， Monarch TM机器人系统对外周肺结节的诊断率为74.1%〔33〕，Ion TM机器人系统对外周肺结节的诊断率为83%〔34〕。这两个系统由大致相似的设备组成，包括带有机械臂的推车、支气管镜、塔和控制器。Monarch TM系统借助手持控制器，允许用户在可视化条件下将支气管镜和护套推进气道，护套留置在节段性支气管水平，同时支气管镜进一步推进到目标结节。Ion系统与Monarch系统的区别在于它是使用轨迹球控制器将支气管镜推进到肺的外围〔35〕。RAB目前还处在研究的初级阶段，对其利用和探索的研究还应不断深入，RAB需要在手术室且全身麻醉，成本高，操作繁琐。但从理论上来说，其可视化使仪器到达更深的外围气道并在活检时能保持仪器稳定的优势使其具有巨大的潜在价值。

综上，支气管镜的发展日新月异，诊断肺结节的成功率也在不断提升。目前，支气管镜检查对肺结节诊断的成功率不能与CT引导下经皮穿刺活检〔36〕相比，但CT引导下经皮穿刺活检的并发症如气胸、出血风险高令人望而却步。对以往文献进行分析，支气管镜检查诊断肺结节的并发症明显低于CT引导下经皮穿刺活检〔9〕。已达成共识的是当支气管镜技术联合其他使用时，对肺结节的诊断率会优于单独使用某种支气管镜技术。而且，在支气管镜技术发展的过程中，不仅能对肺内结节进行术前的活组织诊断，而且可以对肺内结节进行治疗。如在诊断明确的肺结节附近放置指导立体定向放射治疗的标记对肺结节进行治疗，也可以在肺结节附近注射亚甲蓝从而实现肺结节的精准定位，对手术切除肺结节提供帮助。还可以用于在虚拟辅助肺映射时提供定位，为手术的完成提供便利，或对肺结节进行消融治疗。但对新兴的支气管镜检查技术来说，成本高是一个不可避免的问题，如何打造一种成本低、易于使用、并发症少且对肺结节诊断率高还能兼顾治疗肺结节的支气管技术，仍需要不断发展与研究。