伏邪论治疗中枢性高热1例

姚 琴

佛山市第一人民医院同济康复医院，广东 佛山 528000

中枢性高热是指因脑血管意外，重度颅脑损伤及脑肿瘤等各种疾病导致的体温调节中枢功能损害导致的反复发热。临床治疗西医主要以物理降温、补液、冬眠合剂等对症支持治疗为主，往往不能达到理想的疗效[1]。笔者治疗1例中枢性高热，根据吴雄志老师伏邪理论指导，采用升麻鳖甲汤联合侯氏黑散加减，临床取得较好的效果，现报道如下。

1 案例

患者刘某，女，69岁，因“发现颅内占位1年余”入院。既往有大脑胶质瘤病史。入院时患者精神疲倦，失语，肢体乏力，无咳嗽咯痰，无恶寒发热，无呕吐，无腹泻，留置胃管，小便调，大便干结，需借助药物可解。入院查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，心率78次/分，血压120/76 mmHg，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，双侧瞳孔直径约3 mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐，未闻及异常心音。腹软，未触及包块。四肢肌张力增高，双侧腕关节屈曲畸形，双足轻度浮肿。结合既往病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断：大脑胶质瘤术后复发。入院第2天患者开始出现发热，体温波动在39.0℃～40.3℃，持续约5天。当时完善血常规、CRP、肝肾功能均无明显异常，尿液常规、胸片未见异常，血培养(1周后回报)未见细菌生长。期间予甘露醇脱水，抗感染，冰袋降温、退热及补液处理。中药予白虎汤加减(石膏40 g，知母20 g，炙甘草10 g，山药15 g，杏仁15 g，瓜蒌15 g，石菖蒲10 g)，病情未好转。仍高热，面目潮红，口唇干枯，色红，烦躁不安，上半身汗出，伸舌不能配合，脉滑数。结合患者原发疾病为脑肿瘤的病史，虽然经过手术治疗，切除肿瘤组织，但可能仍有残留肿瘤细胞。它短期内可能潜伏，但在体内外各种因素作用下，在相隔一年、甚至更长时间生长迅速。这与吴雄志老师所言伏邪特点相符。伏邪之所以潜伏，多因为人体自身正气不足，不能祛邪外出。邪气聚久，成瘀成巢也是部分原因。本例患者久病，伏邪成巢，痰瘀互结，热入血分，加之病在头面部，遂予升麻鳖甲汤联合侯氏黑散加减。处方如下：升麻6 g，鳖甲20 g，黄芩10 g，甘草6 g，胆南星 15 g，半夏10 g，牡蛎20 g，菊花40 g，知母20 g，地黄30 g，青蒿10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草 20 g。水煎内服，日2剂。鼻饲2剂后，次日最高体温降至38.3 ℃，续服2剂后体温正常。1周后未再发热。患者精神好转，生命体征平稳。

2 讨论

中枢性高热是神经内科中常见的较棘手的疾病。多见于重型颅脑损伤、脑血管意外、颅内占位性病变术后等疾病。因体温调节中枢紊乱，导致散热少于产热，体温数天、甚至长时间高于正常，难以通过药物降温。临床表现为高热无汗，虽然体温较高，但全身中毒症状确不明显，呼吸和心跳未随体温明显增快，抗感染治疗无效。临床通过物理降温、亚低温疗法等或可取得一定疗效，但仍有部分患者仍高热不退，死亡率较高。中医方面无“中枢性高热”病名。此病多归属于中医“发热”范畴。本病病位在脑，属里、实、闭、热、痰、风、瘀等特点，临床上以清热开窍、清热化痰、清热泻火、平肝熄风、通腑泄热等治法较为常用,取得了一定的疗效，但仍缺乏较系统的临床诊疗规范[2]。

本例脑肿瘤术后患者，持续高热。结合相关病史，临床症状、体征及相关辅助检查及治疗过程，排除其他感染性及非感染性因素引起发热，最终考虑为中枢性发热。患者原发疾病为大脑肿瘤，脑肿瘤多为久病痰瘀阻滞成巢。随着肿瘤增大，占位效应明显，影响体温调节中枢，体温调节功能受损，导致发热。结合四诊资料，患者面目潮红，口唇干枯，色红，烦躁不安，上半身汗出，脉滑数，伸舌不配合。考虑：热入血分，耗损阴液兼痰瘀互结。急则治其标，兼顾其本。治疗以潜镇清热化痰、凉血散瘀、养阴退热为法。选用升麻鳖甲汤联合侯氏黑散加减。方中牡蛎、菊花潜镇，且化痰解毒；小剂量升麻托邪，牡蛎配升麻一升一降，降颅压；鳖甲引药入经兼养阴；升麻配鳖甲，引药上行；白花蛇舌草清热解毒；半夏、胆南星清热化痰，散结消肿；邪伏阴分，加青蒿、知母、地黄、牡丹皮养阴退热；黄芩助邪转出少阳。

升麻鳖甲汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。方中有升麻、鳖甲、当归、蜀椒、甘草、雄黄六味药，此方主要用于治疗阳毒，有清热解毒散瘀之效。其中升麻味辛、甘，性微寒，不仅可以清热解毒，而且升举阳气。《神农本草经》言升麻可以解百毒，辟温疾，障，邪毒蛊。后世医家常取升麻上升之性调理气机升降或引导药物上行治疗头面疾患。鳖甲味咸，性微寒，归肝、肾经，可滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结。《神农本草经》记载其“丰解百毒，辟温疾、邪毒蛊”。当归味甘辛，性温，入心、肝、脾经，功能养血活血；雄黄辛温，有毒，归肝、胃、大肠经，具有解毒杀虫、燥湿祛痰、化瘀消积等功效；蜀椒味辛，性温，入 脾、胃、肾经，功能温中散寒、止痛、燥湿、杀虫；甘草味甘，性平，入脾、肺经，功能和中解毒。本方取升麻、鳖甲合用解毒兼滋阴除热。现代医学也对升麻鳖甲汤进行多方位药理研究，升麻的抗肿瘤及镇痛作用备受关注,其阻滞信号通路、抑制细胞增殖、调控抑癌基因等多维抗癌活性已得到证实[3]；鳖甲具有抗肝纤维化、抗肺纤维化以及抗肿瘤和调节免疫等作用，现代药理研究[4]也多集中在这些方面。田甜等[5]通过研究发现升麻鳖甲汤具有抑制肿瘤免疫逃逸现象，当代医家用来治疗肿瘤、自身免疫性疾病、皮肤病等等。尤能体现中医辨证论治、异病同治思想[6]。慢性疾病，多久病入血入络，容易形成痰瘀互结成巢。大剂量升麻容易出现恶心等不良反应。因此本方选择小剂量升麻升提气机，引药上行。升麻配鳖甲，能入血分软坚散结。

侯氏黑散出自《金匮要略》附方“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”。方中共有白术、细辛、菊花、茯苓、牡蛎、桔梗、防风、人参、矾石、黄芩、当归、干姜、川芎、桂枝等14味药物。方中重用菊花祛内风；防风不仅祛外风，还是胃肠疏风药，且具有免疫调节作用；牡蛎不仅散结消肿，且质重降逆，平抑肝阳；白术、茯苓、人参、干姜健脾益气；因心中恶寒，加细辛、桂枝温通心阳以祛邪。因素体亏虚，予当归、川芎养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之义；久病生痰，予加用桔梗、矾石化痰，以使风邪无所恋；黄芩能清上焦之热，且助邪转出少阳。通方平肝清肝，健脾养血，祛痰通络。《本草纲目》中记载“菊花，昔人谓其能除风热，益肝补阴，盖不知其尤多能益金、水二脏也，补水所以制火，益金所以平木，木平则风息，火降则热除，用治诸风头目”。《神农本草经》中牡蛎主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。现代研究[7]证实牡蛎有抗氧化、抗肿瘤、降血糖、调节免疫系统等作用。黄芩具有抗菌、保肝、抗肿瘤、抗氧化、心脑血管保护、神经系统保护等多种药理活性[8]。吴雄志老师运用侯氏黑散治疗头面疾病属少阳、部分自身免疫性疾病、阳虚型痛风等均取得一定疗效。后世医家运用该方治疗高血压、脑卒中、脑肿瘤导致头痛等疾病，也取得满意的疗效[9-10]。

该病例中选用两方中升麻、鳖甲、菊花、牡蛎、黄芩，取其能引药直达病所，有清热解毒散结之功。再根据患者热病耗伤阴血，久病多痰多瘀。加用甘草、胆南星、半夏、知母、地黄、青蒿、牡丹皮、白花蛇舌草；加用黄芩，升麻配黄芩助邪转出少阳；加用甘草，升麻配甘草升阳解毒；久病多痰，加用半夏、胆南星清热化痰；知母、青蒿养阴退热；牡丹皮入血分，凉血化瘀；白花蛇舌草清热解毒。《本草纲目》将甘草列为百药之首，因其药性平和，可调和诸药，临床应用广泛。现代研究证实甘草具有抗肿瘤、拟皮质激素样作用[11]。临床吴雄志老师使用大剂量甘草来替代撤西医激素中的问题。李时珍在《频湖脉学》中提出“痰生百病食生灾”。中医有“百病皆由痰作祟”之说。《本草纲目》中提及半夏能治风痰、热痰、湿痰，兼能止呕。《名医别录》言：“半夏消心腹胸膈痰热满结。”胆南星苦凉，清热化痰，祛风定惊。《药品化义》言其：“主治一切中风。”本方中加用半夏长于祛痰饮，胆南星长于清热化痰。两者合用，增强清热化痰功效。且研究[12-13]表明半夏、胆南星同时具有抗炎、抗肿瘤作用，对原发疾病脑肿瘤有一定的治疗作用。《药鉴》云：“知母，气寒，味苦，气味俱厚，阳中阴也。主滋阴降火，或肾虚火动，而消渴烦渴者，皆当用之。补肾水，泻无根火邪。消浮肿，为利水佐使。”方中知母于脑肿瘤引起的发热起到清热解毒、养阴退热之效。知母皂苷B-II有抗炎、抗血小板聚集、抗肿瘤作用[14]，同时知母能调节皮质激素分泌，对于合并有阴虚内热之症状，效果良好。张元素说“地黄生则大寒而凉血，血热者须用之”。《本草纲目》言：“地黄具有治疗吐血唾血、补虚、除热、去痈疖的作用。”本方加用地黄取其养阴退热之效。除此之外，相关动物实验证实地黄还有活血化瘀，改善微循环作用[15]。青蒿入少阳经，善于入阴分，退骨蒸之热，为退虚热之要药。《本草新编》曰：“青蒿，专解骨蒸劳热，尤能泄暑热之火，泄火热而不耗气血，用之以佐气血之药，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，无不宜也。”青蒿具有解热、抗炎、抗病原微生物、抗哮喘、抗氧化、抗肿瘤等多种药理活性[16]。牡丹皮入血分，凉血散瘀。《本草纲目》记载：“丹皮和血，生血，凉血。治血中伏火，除烦热。”《滇南本草》记载：“丹皮破血，行(血)消症瘕之疾，除血分之热。”牡丹皮中有效成分具有抑菌抗炎、抗肿瘤、抗心律失常、降糖、激活机体免疫系统及保护心血管等多种作用[17]。白花蛇舌草微苦，甘、寒，起到清热解毒散结之效，同时也是常用的具有抗肿瘤的中草药[18]。《闽南民间草药》记载：“百花蛇舌草具有清热解毒、消炎止痛之效。”《广西中药志》言：“白花蛇舌草治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿；外治白泡疮，蛇癞疮。”本方所用诸多药物均体现辨证论治原则，在改善临床症状的同时，对原发疾病脑肿瘤有一定抑制和治疗作用，标本兼顾。

临床上对中枢性高热处理比较棘手，部分通过中西医治疗并不能达到理想的效果。且部分医疗机构条件有限，缺乏相关药物及硬件，给及时救治带来一定的困难。中医治疗本病，大多数学者关注于患者表现出来的症状，采用辨证论治。临床上或用白虎汤加减；或采用大柴胡汤和解少阳，通腑泄热；或采用犀角地黄汤加减凉血退热；或自理清热之类方剂泄热。虽然临床取得了一定疗效，但缺乏疾病的针对性，辨病论治未能很好的体现，对于原发疾病考虑稍显不足。本例患者使用中药治疗中枢性高热，不仅辨病论治，而且辨证论治。取得了一定的疗效，但后期仍需要大量研究去验证。笔者仅希望此病案或能为临床治疗提供一定的参考。