龙运光教授辨治恶性血液病学术思想探析

陈 涛 樊健坪

1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550003

恶性血液病(hematologic malignancies，HM)是指血液系统恶性肿瘤，主要包括急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等[1]。随着经济社会的不断发展，自然环境的不断变化，以分子生物学和细胞遗传学为导向的靶向治疗和新的化疗药物、化疗方案的不断出现，HM的治疗有了长足的进步。然而，因为各种原因(患者生活质量差、微小残留、多药耐药、费用昂贵等)，新药和新的治疗技术难以普遍应用，尤其是在经济相对落后的地区十分突出。据文献报道[2]，HM的5年生存率仅为40%～50%。中医药(民族医药)群众基础深厚，在恶性血液病的治疗中，简、便、验、廉的特点十分明显。龙运光教授，主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届贵州省名中医。笔者有幸随龙运光教授临证学习，现就其辨治HM学术思想总结如下。

1 病因病机

HM病种繁多，发病机制各不相同，但均具有初期病程较长、进展期变化迅速、终末期病情危重，治疗难度大的特点。龙运光教授认为HM患者本身正气虚衰是疾病客观存在的基础，同时邪毒稽留、内伏阴分又是疾病重要的特点。HM患者因受外邪及化疗药物的影响，机体气血阴阳及脏腑功能受损，这种损伤一旦出现往往常延续很长的时间。一方面，气血阴阳的虚衰，无力清除体内的“毒”，以致在体内酝酿增殖，日渐积蓄，导致发病；另一方面，正虚卫外不固，难以抵挡外邪入侵，六淫邪气侵袭人体，与体内的伏毒形成合力终致疾病进展。龙运光教授认为HM的病机特点总体可归纳为“正虚毒伏”。初期机体正气虚弱，邪毒侵入人体，可见神疲乏力、纳差、面色无华、精神萎靡、低热、盗汗等；进展期邪毒日渐隆盛，与正气相搏，则表现为高热、全身淋巴结肿大、出血倾向等；终末期邪毒内盛，正气衰微，则见多脏器功能衰竭，发热、呼多吸少、脉搏衰微、神昏谵语、明显出血倾向。

许多HM患者在初诊时大多选择就诊于高等级医院，首选化疗为主的以“攻伐”为特点的现代医学手段治疗，从而进一步导致人体气血阴阳的虚衰[3]。气血阴阳的日渐亏耗，腠理尽开，外感邪气的侵入，与正气相搏，则必然出现正邪分争的病理局面。HM由于疾病本身“恶性克隆”的特点，体内邪毒未净，而药毒又生，形成正气虚弱，余毒留伏，虚实夹杂的证候特点。在疾病发生、发展和演变过程中，患者都会出现不同程度的脾胃功能失调的表现，如纳呆、纳差、腹胀、便溏、头部重着、全身皮肤出血等。脾胃不能运化水谷精微，气机升降失调；或因手术、化疗、放疗等，致药毒深入脏腑，邪毒内蕴，致卫外不固，抵抗邪毒无力，邪毒入内导致气血紊乱，可见一系或多系的外周血细胞减少，四肢乏力、低热、气短、汗出、纳呆。

龙运光教授认为HM需要借助现代医学的手段，如形态学、病理学、免疫学、分子生物学和细胞遗传学等，以明确西医诊断，了解不同类型肿瘤的发生和进展特点，判断疾病进展和预后。不同类型的HM常具有不同证型演变特点。如骨髓增生异常综合征，初期通常首先表现为一系或三系的减少，临床以气血亏虚型常见，经现代医学化疗后病情相对稳定而逐渐转化为肝肾阴虚型，多次化疗后而发展成为脾肾两虚型。低增生性急性白血病在早期通常表现为阴阳的偏衰，虚多实少，随着病情进展，发展为高增生性急性白血病则表现为邪热与正虚互见，即虚实夹杂。急性白血病以热毒多见，而慢性白血病以痰瘀为主要特点。

2 临证经验

龙运光教授认为HM患者治疗首先需要“顾护脾胃”，他认为“脾胃为后天之本”“内伤脾胃则百病由生”，只有在脾胃功能的恢复与重建后，后天运化的水谷精微才能充养人体正气，脾胃之气得充，人体正气得固，治疗方能渐缓得效。遣方使药宜先从脾胃入手，先资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气生，和调于五脏而血生。龙运光教授时常告诫后学，HM患者即使表现出瘀、毒、痞等实证时，亦切忌一味堆砌大剂量苦寒峻猛之药，倘若脾胃受败，其结果只会适得其反，事倍功半。

龙运光教授认为“和”法是HM辨治的核心。HM由于疾病本身恶性克隆的特点，想要短时间内“毕其功于一役”是极为困难的。正与邪这两组矛盾，既对立制约，实则又相辅相成，因此，采用性平质和、作用和缓的药物，以达到助其衰而平其亢的目的，兼顾全面，使气血阴阳、脏腑功能达到自然的平衡和协调状态，提高生活质量才是HM治疗的最终目的。临证时需要要紧紧抓住“阴阳”这一总纲，要调整阴阳，恢复阴平阳和的状态，遣方使药时要趋利避弊，中病即止。如边缘区淋巴瘤，本身进展较慢，在病情初期患者有局部淋巴结肿大，并未出现明显的血液生化异常，但时常出现盗汗、潮热、体重下降等阴虚为主的证候特点，气滞血瘀往往被掩盖，若一味治以益气养阴，常越补越烈，此时应以辅以行气活血，逐渐加用滋补肝肾之剂，使阴阳调和，气血相生。

龙运光教授也特别注重攻补兼施，认为邪正相持时，治以扶正祛邪，祛邪以存正；而正虚邪恋时，养正以使邪退。如急性白血病，初期邪热实盛而正气未虚者，以攻邪为主，治以疏风清热、凉血解毒，兼以护阴，以防热毒之邪伤正；在化疗时，除投清热解毒之品助力攻邪之外，还需加用健脾和胃、益气养血、调补阴阳之剂以扶助正气，以防寒凉败胃；若到疾病中后期或终末期，邪实而正已衰，则以调补阴阳为法，培元固本，待正气恢复，再予攻邪；如若化疗后邪气已退，正气亦衰，则以培补正气为主，辅以透邪。

瘀毒是HM发生的重要原因，又是发展过程中的重要病理产物。龙运光教授时常根据HM不同的病种，在不同的时期，根据病情的寒热、轻重、缓急和瘀血部位的不同，分别采用不同的化瘀方法。如在急性白血病进展期发生急性出血，其由血热妄行者以实热居多，故以清热解毒为主，辅以凉血散瘀。若一味清热，重用寒凉，热虽清，但加重阻遏之弊，导致瘀血阻滞；又如多发性骨髓瘤化疗后出血，如辨证为气不摄血，应重投补气，辅以行气活血，若一味收敛止血，血止但恐留瘀为患；弥漫大B细胞淋巴瘤中后期，腹中包块巨大，瘀象明显，如若投以大剂破血逐瘀，必致耗伤气血，导致或加重出血，故当在活血化瘀的基础上佐以补气摄血之品。龙运光教授常在急性出血期辅以小剂量大血藤、丹皮、赤芍等具有活血化瘀而又性品平凉的药物；恶性淋巴瘤病程初期，血色深暗，疼痛明显，正气不衰，当活血止血，可投以莪术、乳香、醋鳖甲等破血通络之品；或病程日久，出血久治不愈，则考虑正气虚极，统摄无权，则投以当归、阿胶、党参补气活血之品等。

龙运光教授出身于民族医药世家，深受黔东南地区少数民族“刈草为药”“药食同源”思想的影响，时常告诫后学HM患者的合理膳食也是疾病治疗的重要组成部分，他认为许多食物不仅可以充饥，补养身体，配合药物还可以医治疾病，是需要高度重视的环节。依据侗医药理论，分别予以“内则调之、外则疏之、血则合之、气则理之、冷则温之、烫则凉之、强则泻之、弱则补之、玄则驱之、象则克之”个性化的治疗[4]。最后，龙运光教授通常都会根据不同患者的体质和疾病特点，嘱咐其日常忌食萝卜、绿豆、浓茶等，在饮食中配合瘦猪肉、猪里脊、乌鸡、乌龟肉等血肉有情之品以培补气血，或以候报罢(薏苡仁)、龟板、土人参、美灼虽(地胆草)等煮粥、熬鸡汤或煎汤剂后兑米汤服，以滋阴养胃，健脾养中，改善食欲。

3 验案举隅

患者杨某，女，71岁，贵州黔西县人，2018年7月17日初诊。半年前于省人民医院确诊为骨髓增生异常综合征伴多系发育异常，地西他滨治疗1个周期，疗效不显，加之费用昂贵放弃治疗，出院后因间断发热就诊与多家医院，经抗生素及其他支持治疗，症状无明显好转，经介绍来诊。现症见：头昏、乏力，消瘦，腹部胀满不适，纳呆，便溏，每日2～3次，低热，干咳无痰，精神纳眠差，小便可。舌质淡红，少苔，脉沉细。血常规：HGB 65 g/L，PLT 64×109/L，WBC 4.1×109/L。西医诊断：骨髓增生异常综合征伴多系发育异常；中医诊断：虚劳病(气血亏虚，余毒内伏)。处方：生黄芪30 g，山药15 g，党参15 g，炒白术15 g，白茯苓15 g，炒扁豆15 g，当归6 g，隔山撬9 g，重楼15 g，猫爪草15 g，青蒿9 g，赤芍9 g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服，并嘱患者自行采摘候报罢(薏苡仁)煮米粥配合温服。

二诊：2018年7月31日，患者无发热，头昏、乏力较前稍好转，仍感腹部胀满，精神可纳呆，精神、睡眠差，舌质淡红，苔薄白，脉细。复查血常规：血红蛋白浓度69 g/L，血小板计数70×109/L，白细胞计数5.5×109/L。上方减党参、白扁豆、青蒿，加香附9 g、女贞子15 g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服，继以米粥送服。

三诊：2018年8月14日，患者头昏、乏力、腹胀较前好转，饮食明显好转，精神睡眠明显改善，复查血常规：血红蛋白浓度82 g/L，血小板计数69×109/L，白细胞计数6.7×109/L。继续服用上方3月。随访至2018年12月，患者生活质量明显改善，无发热及出血等。

按语：患者年老体弱，就诊于多家医院，先经化疗，后反复应用抗生素等，过于攻伐，渐至正气愈亏，脾胃不振，气血生化失源，以致茶饭不思，身体羸弱，邪毒内伏，虚阳外越。治以补气养血，健脾和胃，清热透邪。方以当归补血汤扶正气，取气能生血之意；辅以参、苓、术、炒扁豆实脾胃之气；隔山撬益肝肾；青蒿、重楼、猫爪草清热透邪；赤芍活血，使补而不滞；配合鲜苡仁煮粥，药食同源，实后天之本。二诊、三诊脾气渐实，饮食好转，酌减补气之品，加香附行气，女贞子以养血。骨髓增生异常综合征异质性明显，个体差异大，本例患者外周血三系减少，发热，饮食差，本例患者重在脾胃功能的恢复与重建，循序渐进，各项指标及生活质量明显改善。

4 小结

恶性血液病种类多，恶性程度不一，不同疾病预后差别极大。患者或因本身机体虚弱以致毒邪难以祛除，或因化疗太过，导致正气愈亏，或因邪毒内盛，因实致虚；病机特点可概括为“正虚毒伏”。恶性血液病的治疗首先应当“实脾胃”，只有脾胃功能恢复或重建，气血生化生化有源，后天之气得充，治疗方能循序奏效。阴阳气血的调和是治疗的核心，同时还需要注意症证结合，分清主次、虚实、因果、内外，根据患者的体质情况，配合饮食综合治疗。