周国英教授治疗脾肾阳虚型消渴病肾病临证经验

许容坤

福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

周国英教授是全国第四批名老中医专家，从事内分泌临床、教学、科研近50年，秉持着中西医并重的治疗原则，在治疗糖尿病肾脏病方面有着独到的见解，在此分享周国英教授治疗本病的临床经验。

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程发展过程中出现的一种慢性微血管并发症，其发生发展与氧化应激、炎症等多种因素相关[1-2]，临床上根据病程阶段不同，表现为程度不同的蛋白尿及肾功能减退[3]。在我国，约20%～40%的DM患者合并有肾脏损害[4]，随着肾单位功能和结构受到破坏的程度增加，心血管事件的发生率和死亡率也有所增加，而心血管病变又会进一步加重肾脏的破坏从而形成恶性循环[5]，故DN又成为最难治的DM并发症之一。据调查，全世界DM患病率预计将于2030年前攀升至10.2%[6]，而DN的患病率与DM患病率呈平行发展模式[7]，这意味着DN将对医疗系统造成极大的负担。反观当下，DN的发病机制不明确，西医学仍以控制饮食、血糖、血脂、血压及对症治疗为主，当迁延至终末期肾病则考虑透析或肾移植以稳定病情[8]，暂无切实有效的方法阻止或逆转DN的进展。而有研究[9]表明，在DN治疗中配合使用中医药疗法可提高整体疗效，能有效改善脂质代谢、血粘度血液流变学及肾脏血液动力学，减少炎症反应，抑制蛋白尿排泄，延缓肾功能损害，保护肾脏功能[10]，这也许可以为DN的防治提供新的思路。目前芪蛭降糖胶囊、芪明颗粒、尿毒清颗粒等[11-13]已经应用于DN的临床治疗，事实证明中医药在DN治疗上大有可为，所以对中医药这一独特的宝库，更应深耕出它的价值并做到古为今用。

1 知所治为何病

按照DN的疾病特点，可将其划分为“水肿”“尿浊”“关格”等范畴，如今的规范命名为“消渴病肾病”[14]。在中医古籍中并未提及DN，而是将之列入消渴病晚期的变证中。周国英教授多年经验总结认为，中医治病必先知其根本，消渴病肾病根本在于消渴。故治疗上首先要明确消渴病的发展与阴阳变化之间密切的联系。如《素问·阴阳应象大论》所阐述“阳为气……精化为气，气伤于味”中所提及的精、气、味、形，是由阴阳气化所产生，即“阳化气，阴成形”。消渴作为气血津液代谢疾病，常以“阴成形”不足而“阳化气”有余为病机，因此临床中常体现为阴虚阳亢，燥火炽盛的证候。而消渴病发展累及肾脏多为后期，为疾病迁延日久，或虽病程不长但未规范诊治，加之多为年老体虚患者，中后期大多出现阴损及阳，而表现为阴阳两虚。而脾肾阳虚证型在此分期中屡见不鲜，更有甚者呈现为肾阳衰败、阴竭阳亡之候。此外，受患者生活地域的气候、饮食习惯、工作条件等影响，又多有“痰、瘀、湿、毒”等病邪相互搏结为标。

2 病而有所治

临床中消渴病肾病脾肾阳虚型，多表现为口干渴、多尿或夜尿频多、尿频尿浊、腰部酸软疼痛、四肢乏力冰冷或见麻木刺痛感、下肢水肿，舌淡胖多见有齿痕，脉沉细按之无力等。本阶段的主要治法为温补脾肾、健脾渗湿，而以温补肾阳为根本，代表方有金匮肾气丸、五子衍宗丸、参苓白术散、实脾饮。对久病阴伤显著且合并肾精亏虚者，周国英教授常用五子衍宗丸加减平补肾精，长期服用效果显著。此外，他还经常使用温肾助阳之品，如肉桂、附子、山萸肉、鹿角胶、肉苁蓉等，亦多与熟地、当归、菟丝子、覆盆子、枸杞子等补益肾精之品同用。

临证见消渴阴阳两虚者，治疗中则应注重以补阳配阴、阴阳相生互补及阴阳互根理论的应用。若阴阳虚极，气血津液不足以维系周身，症见面红唇绀、头痛欲呕、莫名烦躁不宁、气息深大而悠长、双目内陷等，是为阴精衰竭，虚阳浮越于外，更有甚者出现昏迷不醒，推之不应、四肢厥冷、脉微细欲绝等阴竭阳亡的危象，实为难治。此期痰瘀互结，湿毒内蕴，胶结难治，阻碍阴阳气血的运化，加重脏腑功能失常，预后较差，是时治疗策略当以西医学救急为主，中医辅以回阳救逆、固摄元气。

3 治之而有所得

3.1 “瘀”字应贯穿始终 周国英教授认为消渴之为病者，多素为阴虚体质、多胃运化不及、多阴虚而内生燥热伤津、多常有气阴两虚或脾肾亏虚或肝肾亏虚等虚损病机，此等皆为内生血瘀之因。往后迁延则多因共同加重病情进展，乃至肾者，多为机体抗邪日久，阴损及阳而至气阴两虚，临床上又以脾肾阳虚多见。此阶段本虚更重，血瘀证表现渐显，可见有肢体麻痛，或固定部位疼痛，部分具有入夜尤甚的特点，或见口干不欲饮，舌暗红或淡黯或舌紫，边有瘀点或瘀斑，舌底脉络迂曲或青紫，脉弦或涩或缓而无力[15]，亦可伴四肢厥冷。可见“瘀”之为患，既为病因又为病理产物，自身互为因果，在整个病程中的影响不可忽视。故周国英教授在临床中常常教诲，在消渴病肾病诊治过程中，“瘀”之一字当为重中之重。

3.2 治“瘀”之法 周国英教授言消渴之“瘀”存在于各个时期，故在治疗上，为了避免损伤正气，常选用养血活血之品，而不主张使用破血攻伐或虫类通络药物。诸药之中，丹参因其活血养血，久服不伤正气而最受周国英教授喜爱。丹参在《伤寒明理论》中也备受推崇，言其调、补、生、敛面面俱到，“功同四物”。故周国英教授每每治瘀，常依阴阳虚实程度，投丹参15～30 g不等，更甚者再酌加桃红四物汤、血府逐瘀汤等方药化裁，常有疗效。周国英教授强调如因病情需要使用攻伐之品，如合并严重并发症或疾病后期时，可予地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣等活血通络，但也应当中病即止，不可贪恋药效之强而伤本身正气，是为得不偿失。简而言之，血瘀在消渴病的发展中是不可忽视的，但治疗上应谨记后期是以本虚为主，气血通畅是为首要，宜养血活血，切勿下重剂，顾此失彼，使虚者更虚。

3.3 用药成对，效果显著 周国英教授治疗消渴病肾病的经验受名医施今墨的影响颇深，钟爱使用几种药物，总结如下：①黄芪配山药：黄芪能健脾升阳，为临床中常用的补气药物；山药作为药食同源之品，常服用可补益脾气，《药性论》言其能补虚劳，强身健体。两者一阴一阳，调和转化，用于治疗消渴病肾病表现为尿糖严重、尿蛋白漏出脾肾亏虚者效佳,常用量：黄芪15～30 g，山药15～30 g。②苍术配生地：苍术气味芳香，善于化浊避秽，确有敛脾精、止漏浊之功，但其燥热易伤阴分，须注意少量使用，6～10 g即可,配合生地祛热凉血，益阴生津液，二药相使，生地之阴与苍术之阳，阴阳间相调、相制、相和，得以健脾阳滋肾阴。③葛根配丹参：葛根轻升，能解肌退热，生津；丹参养血活血祛瘀，久服不损正气。两者相合，活血祛瘀生新，侧重于化瘀。常用量：葛根15～30 g，丹参15～30 g。现代药学研究[16]表明，黄芪具有延缓高糖下肾小管上皮细胞的凋亡速度、增加肾组织细胞自噬活性[17]、保护肾小球足细胞[18-19]从而延缓肾病进展的作用；山药可以有效改善肾脏功能[19]，两者合用可以减少尿蛋白和血清尿素氮的含量[21]。生地黄能缓解肾间质纤维化并有效逆转了DN小鼠病变中出现的糖尿病症状、肾功能及结构的异常[22-23]；苍术的有效活性成分可发挥调节DN糖脂代谢作用[24]；葛根可减少DN尿白蛋白排泄率[25]；丹参可降低血肌酐、尿蛋白定量水平，且可以有效改善血液粘稠度及血流动力学从而保护肾脏[26]。

4 医案举隅

丁某某，男，65岁，初诊(2019年8月20日)。主诉：夜间多尿3月余，加重伴泡沫尿1月。现病史：10余年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍片 0.5 g 每日3次”控制血糖，自诉当时血糖控制尚可。后因饮食控制欠佳，导致血糖波动，多次于当地医院就诊调整降糖方案，现方案为：“瑞格列奈 1.0 mg 每日3次、门冬胰岛素30 早26 U 晚24 U”。患者近3月来，夜尿较前明显增多，每晚约4～5次，腰酸乏力，不能久站久立，伴头晕、双下肢麻木感，于当地医院诊断为“2型糖尿病性肾病”。1月以来上述症状加重，双下肢凹陷性水肿，伴泡沫尿。遂于我门诊就诊。辰下：夜尿频多，每晚约5～6次，腰酸乏力，伴头晕，四肢不温，双下肢浮肿及麻木刺痛感，大便溏，舌质暗偏胖，舌边可见瘀点，苔薄黄，脉沉细涩。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病性肾病。中医诊断：消渴病肾病，脾肾两虚、水瘀互结证。以补脾益肾，活血利水为治法，方选金匮肾气丸加减，具体处方如下：党参15 g，生黄芪30 g，生地黄15 g，熟地黄6 g，酒山茱萸9 g，淮山药15 g，淫羊藿15 g，菟丝子(包煎)15 g，枸杞9 g，丹参30 g，桃仁9 g，苍术10 g，茯苓15 g，猪苓20 g，泽泻10 g，盐车前子(包煎)10 g。共10剂，水煎煮，日服1剂，分早晚两次饭后温服，并嘱咐患者注意规律用药并控制饮食。

二诊(2019年8月31日)：患者夜尿频次减少，每晚约3～4次，腰酸乏力、头晕减轻，双下肢浮肿较初诊明显消退，仍诉有四肢不温，大便稀溏，舌质淡暗，苔薄黄，脉象沉细弱。可见脾肾阳气渐起，水瘀之结渐消，水液得以蒸腾运化且出入无碍，故症状渐轻。可守初诊方去桃仁，加熟地黄至9 g、淮山药至30 g、茯苓30 g、苍术15 g以增强健脾之力以达利水祛邪之效，再辅以桂枝6 g温阳通络。续服14剂，嘱其适当运动并控制饮食。

患者经1月余的中药治疗及饮食运动辅助后，夜尿频次减少至每晚1～2次，双下肢浮肿消退，未再见腰酸乏力、头晕等症状，四肢复温，大便成形，纳寐尚可。

按：本病患者病程长，血糖控制情况欠佳，病之初期口干、多饮多尿，病机确属阴虚阳亢，燥火炽盛。然而患者一味依赖药物降糖，生活习惯不加以调整，长此以往，脏腑阴阳气血愈衰，阴损及阳，造成阴阳皆虚之候，表现为肾火衰难以蒸腾水气，脾阳乏无以运化水液，此为本虚。观其病脉证，双下肢水肿伴有麻木感，可知亦兼夹瘀血、水湿，此为标。治疗上，周国英教授以强脾补肾扶正为主，活血养血利水祛邪为辅，以金匮肾气丸为底方，加黄芪、党参稳固脾阳，淫羊藿、菟丝子、枸杞子强健肾气。初诊时患者下肢水肿及麻木感较为明显，故酌加丹参、桃仁活血养血，苍术、茯苓、猪苓、泽泻、盐车前子利水渗湿。本案中，周国英教授仍不忘阴阳互根互补理论的应用，于诸多温阳药中加少量枸杞、生地滋补阴精以达阴中求阳，再辅以活血通络、利水渗湿等法祛邪以治标。

6 小结

DN是DM较为常见的一种并发症，周国英教授在数十年的临床工作中，摸索出了治疗DN的独到经验。他认为中医治消渴病肾病必先知其根本，阴虚和阳亢的虚实程度、脏腑病位以及不同的病理因素杂合会产生复杂多变病情，导致临床各期的表现各有侧重，又各有联系。针对消渴病肾病患者，首先应谨记消渴这一基本病机要点，再审查阴阳虚实的盛衰，梳理病机主次后，紧随病情的变化，寻找独特的致病因素，再灵活用药，最终实现阴平阳秘的目标。