中医药治疗糖尿病胃轻瘫临床研究概况

王 琪 王 伟 张 华

1.湖北民族大学，湖北 恩施 445000；2.湖北省荆门市中医医院，湖北 荆门 448000

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)是糖尿病常见的并发症之一，占糖尿病患者的 40%～75%，症状明显者占10%[1]。主要表现为胃动力障碍、排空延迟所致的上腹胀、早饱、嗳气或上腹不适感，严重者出现恶心、呕吐[2]。西医常采用动力促进剂、止吐药等进行对症治疗[3]，而中医在治疗DGP有一定的优势。本文旨在探讨糖尿病胃轻瘫的中医药治疗，现综述如下。

1 病因病机

中医古籍虽无“糖尿病胃轻瘫”这一病名，但古代医家对其早有认识，明代医家孙一奎[4]在《赤水玄珠》中记载: “消渴……不能食者，必传中满鼓胀。”张景岳[5]在《景岳全书》中就提出了“不能食而消”的观点。根据其临床表现可归为“痞满”“呕吐”“反胃”“胃胀”等范畴。目前对于DGP的病因病机尚无统一定论，多数医家认为本病多属本虚标实。吕仁和教授认为消渴病日久，中气虚弱、脾胃升降失调为DGP的基本病机，其中，脾虚失运为本，气滞、血瘀、痰食、湿热等引起胃失和降为标[6]。李敬林教授认为是DGP的病因病机为饮食不节或情志失调，以致中焦气机逆乱，痰湿中阻，脾胃失健，多为本虚标实[7]。岳仁宋[8]教授提出DGP病机是脾不散精，脾弱胃强。

2 临床研究

2.1 分期论治 仝小林教授认为DGP可分为两期，急性期多见脾胃阳虚，临床上多使用小半夏汤、苏连饮。缓解期可分为3证：①中焦壅滞、寒热错杂证。选用半夏泻心汤；②中焦虚寒、脾肾阳虚证。选用附子理中汤；③脾胃虚弱、痰湿阻滞证。选用旋覆代赭汤[9]。国医大师吕仁和根据病情进展程度将 DGP分为三期，三期又各分三度，合为三期九度。I期：①肝气郁滞证。选用四逆散；②肝犯脾土，痰湿内阻证。选用平陈汤；③肝气犯胃、肝胃郁热证。选用舒郁清解汤。II期: ①脾胃虚弱、痰浊内阻证。选用旋覆代赭汤；②气阴两虚、寒热错杂证。选用泻心汤；③胃阴不足、瘀血内停证。选用麦门冬汤合丹参饮。III期: ①气血亏虚、运化失常证。选用当归补血汤合润肠丸；②津液枯竭、瘀热内阻证。选用生脉饮合增液承气汤；③脾肾阳虚、命门火衰证。选用济川煎或四神丸合柯子散[10]。陈志等[11]治疗首分急缓，急性期需辨虚实，实则湿热中阻证，治用苏连饮合小承气汤，虚则脾胃虚衰证，治用小半夏汤。缓解期辨证分型为: 脾虚胃热、胃阴不足、脾虚湿困，方用半夏泻心汤、麦门冬汤、经验方参术调脾饮治疗。

2.2 辨证论治 林兰教授在治疗DGP上，将其分为气虚食滞、痰湿中阻、胃阴亏虚、中焦虚寒、瘀血内阻5个证型，方药分别为香砂六君子汤合保和丸、平胃散合温胆汤、益胃汤或麦门冬汤、良附丸合理中汤、丹参饮合失笑散[12]。高彦彬教授在治疗DGP中，常辨证分为肝胃郁热、脾虚痰凝、脾胃虚弱、气阴两虚、肝气郁滞5个证型，方药分别为四逆散合玉女煎、四君子汤合二陈汤、补中益气汤、生脉散合益胃汤、柴胡疏肝散[13]。魏子孝教授认为糖尿病胃肠病的恶心、呕吐，临床以虚实两端多见。实证呕吐多因痰湿水饮等实邪阻滞所致，选用温胆汤为基础方，虚者以脾胃虚弱为主，选用香砂六君子汤作为基础方[14]。张兰教授从肝论治DGP，将其辨证分为肝郁胃热型、肝郁脾虚型、肝郁血瘀型3型，方药分别为大柴胡汤、小柴胡汤与四君子汤两方、血府逐瘀汤[15]。王东等[16]认为气机上逆轻重不同，DGP表现也不同，轻者为消渴并痞满，常用香砂六君子汤合半夏泻心汤，重者则为消渴并呕吐，分为2型，胃虚痰阻气滞型予以旋覆代赭汤，胃阴不足型则予以香砂六君子汤合麦门冬汤。

2.3 专方专药

2.3.1 经方 岳仁宋教授以半夏泻心汤为代表方加减治疗DGP患者，临床疗效显著[17]。郭琳[18]以三子养亲汤加味治疗痰湿内阻型DGP患者，治疗1个月后评价疗效，结果治疗组(三子养亲汤加味)总有效率高于对照组(口服枸橼酸莫沙必利片)(P<0.05)。姚晓静等[19]在治疗DGP患者时，治疗组予以经方柴芩温胆汤加减，对照组予以多潘立酮片，结果提示治疗组临床症状评分低于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。有学者在对照组的基础上加用经方(如四磨汤、加味四君子汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤)加减，结果提示加用经方的研究组比单纯使用西医药的对照组更为有效(P<0.05)，可有效改善患者临床症状[20-22]。而关于经方治疗DGP机制，亦有学者对此进行了研究，考虑可能与调节血糖、改善胃肠激素、改变血清素受体信号通路的传导、调节肠道菌群、减轻神经损伤有关[23-27]。

2.3.2 经验方药 谢晶日教授在治疗DGP时，在辨证论治的基础上选用经验处方(柴胡、党参、黄芪、枳实、槟榔片、厚朴、半夏等)加减化裁[28]。张月等[29]予观察组自拟消痞方，结果发现观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，观察组血糖水平、胃排空率、血液流变学指标明显优于对照组(P<0.05)。赵玲教授在辨证治疗DGP上，配合药对大黄、枳实以通腑下气，木香、郁金以理气解郁[30]。

2.3.3 中成药 孟文玉等[31]予治疗组和对照组在常规治疗基础上分别予达立通颗粒和多潘立酮片口服治疗，发现治疗组有效率96.67%(P<0.05)，治疗组治疗后的90 min胃排空率、胃轻瘫症状严重指数量表(GCSI)评分均优于对照组(P<0.05)。丁玲等[32]治疗DGP患者时，在降糖的同时，分别予以加味枳术颗粒、枸橼酸莫沙必利，结果发现观察组(加味枳术颗粒)相较于对照组(枸橼酸莫沙必利)可以明显提高血清生长激素促泌素受体激动剂水平，促进胃排空，疗效更佳。

2.4 针灸疗法 近年已有关于针灸治疗DGP的报道，主要有传统针刺、针药结合法、艾条灸等，在临床上取得满意疗效。宋妍瑾等[33]以“调理脾胃”针法治疗DGP患者64例，证实该法与枸橼酸莫沙必利分散片相比，改善DGP患者症状的效果更佳，其机制可能与减轻 Cajal 间质细胞(ICC)损伤有关。韩笑等[34]治疗DGP(脾胃虚寒证) 患者给予电针联合温阳消痞中药治疗，有效率达83.33%(P<0.05)。崔晶晶等[35]发现针刺和中药均可有效促进DGP大鼠胃排空，增加小肠推进率，且针药结合疗效更显著。李成国等[36]用艾条灸治疗DGP患者，治疗组治疗后GCSI评分、胃排空时间及各项生化指标优于对照组(口服多潘立酮片)(P<0.05)，这与艾条灸可以改善血清胃动素水平、糖化血红蛋白水平及胃排空时间有关。此外，隔药灸、热敏灸、捏脊联合艾灸对治疗DGP，均取得不错的疗效[37-39]。

2.5 其他疗法 高永前等[40]在治疗2 型DGP便秘患者中，在控制血糖基础上，试验组予以中药穴位贴敷，对照组选用麻仁软胶囊口服，结果提示DGP便秘患者便秘症状、生活质量可以显著被中药穴位贴敷改善，而且简单易行，安全可靠。张红等[41]随机将110 例患者分为观察组和对照组各 55 例。两组均进行糖尿病西医常规治疗，观察组在常规治疗同时予蚕沙外熨，对照组在常规治疗同时予热水袋外熨，两组均连续治疗 2 周，随访 2 周，治疗后及随访时，观察组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。亦有应用中药薰药治疗DGP，取得满意的疗效[42]。

3 小结

目前对于DGP发生机制尚未明确，但已提出了一些假说，包括迷走神经功能障碍、高血糖、ICC病变、肌间神经丛中神经型一氧化氮合酶表达的丧失和氧化应激等[43]。中医药在治疗DGP上手段多样，包括中药口服、中药外熨、中药薰药、艾灸、针刺、针药结合、推拿、穴位贴敷等，在治疗DGP上安全性高，复发率低，可有效改善DGP患者临床症状。研究数据表明中药和西药联合应用治疗DGP的效果优于单用西药治疗，可为临床提供新思路。不足之处：中医大多从脾胃论治，亦有从肝肾论治，而关于DGP的辨证分型，目前未有统一的标准，多数医家根据自身临床经验辨证论治，主观性较强。而有关的实验数据，存在样本量过少，地域较集中的问题，目前中医药对DGP机制有待深入探讨，未来还需要进一步去探究。