中西医治疗糖尿病肾病的研究概况

冯 显

宁夏中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病微血管最常见的并发症之一，也是导致终末期肾脏病的主要原因。其基本病理变化为肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增生，主要表现为水肿、尿液呈泡沫状、恶心呕吐、倦怠乏力及进行性肾功能损害等症状[1]。国际糖尿病联盟组织统计，2011年世界糖尿病患病人数约3.66亿，预计到2030年糖尿病肾病的人数将增加到5.52亿，其中48%的增长发生在中国和印度[2]。国内调查研究[3]显示：近年来糖尿病患病率为9.7%，其中糖尿病肾病患病率高达20%～60%，此疾病不仅降低患者生活质量，而且严重威胁生命。本病属于中医“消渴”范畴，病名首见于《黄帝内经》，证候分类始见《诸病源候论》，理论体系形成和发展始于唐宋，成熟于明清时期。为总结糖尿病肾病发病、中西医诊治及用药情况，笔者通过中国知网CNKI、万方数据库、中文科技期刊数据库，采用关键词、主题词检索近年来关于糖尿病肾病中西医治疗的最新相关文献，通过检索“糖尿病肾病”“中医治疗”“西医治疗”等进行整理和分析，综述如下。

1 糖尿病肾病的中医治疗

1.1 从脏腑论治

1.1.1 从肾论治 唐代王焘在《外台秘要》中指出：“消渴者，原其发动，此责肾虚所致也……腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也，故味甘不变。”肾乃先天之本，内藏元阴元阳，若肾阴阳失衡，脏腑功能失调，则发为消渴，故肾之阴阳失调是消渴发病的关键之处。《景岳全书·三消干渴》曰：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升是皆真认为阴消实为肾水不足，治宜壮水。”李梴在《医学入门·消渴》中曰：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾。盖本在肾，标本肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。”说明本病病位在肾，以阴虚为主，阴阳互根，阴损及阳当肾阳失于温煦，微不化而水肿，蒸腾气化失职而口渴，清浊不分而尿浊，故以肾气丸温补肾阳，化气行水。

现代医家运用补肾中药治疗糖尿病肾病取得显著疗效。邓小敏等[4]运用中医辨证思路，选用补肾活血法治疗糖尿病肾病可延缓病程进展，临床疗效安全可靠。周鑫等[5]从肾虚血瘀论治糖尿病肾病，将64例本病患者随机分为两组，对照组予以缬沙坦，治疗组予以缬沙坦和益气补肾化瘀方(黄芪、党参、茯苓、山药、山茱萸、生地、芡实、丹参、水蛭、大黄)，连续治疗12周，治疗组总有效率明显优于对照组。益气补肾化瘀方可减少尿蛋白，提高临床疗效，值得推广。金智生治疗本病遵循治肾多补少泻的原则，运用自拟益肾化浊方(黄芪、茯苓、白术、党参、山药、泽泻、 生地、炒僵蚕、芡实、山萸肉、巴戟天、杜仲、牛膝、菟丝子)治疗糖尿病肾病，临床疗效显著，表明从肾论治糖尿病肾病具有重要的临床向导作用[6]。

1.1.2 从肝肾论治 肝肾同居下焦，五行属母子相生，肾为阴中之阴，藏精主生殖；肝为阴中之阳，藏血主疏泄；二者精血互生，阴阳相济。《灵枢·五变篇》云：“怒则气上逆 ……血气逆留……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”即肝肾功能失调，则肝血亏虚，肾失所养，而出现水肿、头晕耳鸣、腰膝酸软等症状。阮诗玮遵循本病肝肾亏虚为本、水湿痰瘀为标的发病特点，采用六味地黄丸化裁的益肾清浊汤(生地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、知母、黄柏、茯苓、鹿衔草、桑寄生、大黄、川牛膝、车前子、六月雪)治疗肝肾阴虚型糖尿病肾病，取得可观临床疗效[7]。张法荣以养血滋阴、清热疏肝为法，选方滋水清肝饮治疗肝肾阴虚型糖尿病肾病，全方共奏以达滋水涵木、养血疏肝清热之功[8]。

1.1.3 从脾肾论治 肾为先天之本，藏精之处；脾为后天之本,气血生化之源。脾之运化依赖于肾阳的温煦与气化；同时肾精的充盈离不开脾胃化生气血。若脾虚化源不足，固摄失常，肾虚不固，封藏失职，则清浊下泄，发展为消渴病。

《医学入门》云：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾……然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也。”李用粹在《证治汇补》中曰：“盖五脏之津液，皆本乎肾……故肾气丸为消渴良方也。又五脏之精华悉运乎脾……健脾则津液自化，故参苓白术散为收功神药也。”

王淑兰等[9]将130例本病患者随机分为两组，对照组给予常规降糖药物治疗，研究组在对照组的基础上加服加味真武汤，连续治疗1个月，研究组总有效率(90.77%)明显高于对照组(67.69%)，具有统计学意义。同时，加味真武汤可明显改善脾肾阳虚型本病患者的临床症状，改善肾功能，且无副作用，临床值得推广。金珂[10]将120例脾肾阳虚型本病患者随机分为两组，对照组予以常规西药治疗，观察组在对照组的基础上加金匮肾气丸，连续治疗1个月后，对照组总有效率为76.67%，观察组总有效率为95.00%，表明金匮肾气丸在改善脾肾阳虚型糖尿病肾病患者的血糖及肾功能方面具有积极作用。总之，本病的治疗应注重以辨证论治为方法，调节脏腑，调和阴阳以达标本兼治的目的。

1.2 中医外治法

1.2.1 针药合用治疗糖尿病肾病 针灸疗法作为一种起效快、易于操作的方法，近年来逐渐得到人们的重视。糖尿病肾病应遵循脏腑辨证、经络辨证，局部取穴和随症取穴相结合的规律。选穴多以足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经为主。邹华等[11]将72例本病患者随机分为两组，对照组予以常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加补肾活血中药结合低频脉冲治疗，选穴为三阴交、血海、肾俞、阴陵泉等，连续治疗2个周期，治疗组总有效率(83.3%)明显优于对照组(69.4%)。张园等[12]将76例本病患者随机分为两组，对照组采用常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用针刺(双侧肾俞、脾俞、丰隆、地机、足三里、三阴交、合谷、阴陵泉、天枢、中脘)联合补肾健脾降浊中药，结果治疗组可明显改善肾功能和控制血糖、血脂水平，临床疗效显著，可行性好，安全性高。综上，针灸治疗糖尿病肾病具有调节脏腑、疏通经络、活血化瘀、扶正祛邪的作用。

1.2.2 中药保留灌肠治疗糖尿病肾病 中药保留灌肠是指通过肠道直接给药，使药物在肠道内快速吸收，促进肠道蠕动，以降低尿素氮、血肌酐、尿酸等代谢产物，从而改善临床症状的一种传统中医外治法[13]。刘挺[14]将78例本病患者为研究对象，对照组予以常规西药治疗，观察组予以中药灌肠疗法，结果观察组的血肌酐、尿素氮、24小时尿蛋白定量均低于对照组，故中药灌肠疗法治疗本病疗效佳，安全可靠。黄东华[15]采用以大黄为主的中药(生大黄、丹参、黄连、槐花、蒲公英、生牡蛎)保留灌肠液治疗本病，临床疗效显著。中药保留灌肠可明显改善患者血糖指标，减轻临床症状，改善肾功能。

1.2.3 其他辅助疗法 中医治疗本病除传统针药结合及中药保留灌肠外，还包括穴位贴敷、穴位埋线及耳针疗法等均可作为一种辅助手法，以缓解临床症状。胡君娣[16]在常规治疗和护理的基础上加用耳穴埋籽法(脾、肾、内分泌为主穴，肾俞、神门、三焦、肾上腺、交感为配穴)治疗20例消渴病肾病水肿患者，可明显改善水肿症状，方便操作，安全实用。黄新金等[17]运用加减黄芪地黄汤联合穴位贴敷治疗早期糖尿病肾病患者，总有效率达87.5%，可明显改善临床症状，减少蛋白尿。丁益[18]将86例瘀血内阻型糖尿病肾病患者随机分为两组，对照组予以温补脾肾汤加减治疗，观察组在其基础上结合中药穴位注射，观察组总有效率90.9%，对照组总有效率73.8%。穴位注射合并中药汤剂治疗本病可显著缓解临床症状，改善肾功能，疗效显著，值得推广。

2 糖尿病肾病的西医治疗

现代医学认为糖尿病肾病是一种复杂的异质性疾病，约占糖尿病患者的20%～60%，主要与肾小球血流动力学改变、氧化应激和炎症反应，以及间质纤维化和肾小管萎缩有关[19]。糖尿病环境可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和许多其他下游介质，触发肾脏肥大，肾脏血浆流量(RPF)增加和滤过分数(FF)增加，共同导致异常升高肾小球滤过率(GFR)[20]。同时，高血糖环境会使非糖酵解途径的葡萄糖分流增加，增加氧化反应。高血糖环境也会激活蛋白激酶C，导致一氧化氮合酶减少，使血管内皮生长因子和内皮素-1水平升高，从而促进内皮不稳定性和NF-kappaB刺激细胞因子的产生。有研究[21]表明巨噬细胞的浸润程度与肾小球硬化呈正相关，炎性因子的增多可促进巨噬细胞的浸润，使肾小球基膜增厚，加速肾小球硬化进程。故氧化应激和炎症紧密交织在一起，形成一个恶性循环。另外，糖尿病肾病的发生还与遗传因素，机体代谢紊乱有关，故临床常有以下治疗方法。

2.1 饮食治疗 糖尿病肾病患者进行药物治疗时，严格控制饮食对维持血糖、血脂水平及肾脏功能具有重要意义。高蛋白饮食可加重糖尿病肾病早期肾小球高滤过状态，加速肾小球硬化，故本病患者在常规糖尿病饮食基础上，减少蛋白摄入量，建议每日0.8 g/kg为宜[22]。

2.2 药物治疗

2.2.1 降糖治疗 此类药物通过降低机体血糖水平，以减缓肾功能损害。常用药物有双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂及胰岛素等。刘楠等[23]用链脲佐菌素诱导糖尿病肾病动物模型，发现胰岛素可上调自噬水平，减轻肾小球及足细胞损伤，延缓糖尿病肾病进展。薛婧[24]通过研究发现二甲双胍可显著升高糖尿病肾病小鼠血液、尿液及肾脏组织中蛋白水平，对糖尿病患者起到肾脏保护作用。

2.2.2 降压治疗 流行病学调查[25]显示，糖尿病患者高血压发生率比同龄非糖尿病人群高1.5～3倍。在糖尿病早期，高血压可导致肾脏灌注压进一步上升，加重蛋白尿及损害肾脏微血管。故糖尿病患者血压应控制在≤130/80 mmHg。以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)为首选药物。若血压控制不佳的患者，可加用钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体拮抗剂等[26]。

2.2.3 调脂治疗 糖尿病肾病患者调脂目标为：总胆固醇<4.5 mmol/L，LDL<2.5 mmol/L，TG<1.5 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.1 mmol/L。依据指南推荐及临床研究结果，血清总胆固醇增高为主者，首选他汀类降脂药物。甘油三酯增高为主者选用纤维酸衍生物类药物治疗。同时配合饮食治疗,少食动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。谭菲等[27]将78例本病患者随机分为对照组与试验组，分别予以常规治疗、阿托伐他汀和常规治疗，结果试验组明显优于对照组，他汀类药物调脂疗效显著，具有降低肾功能损伤指标，保护肾脏的作用。

2.3 透析治疗 当肾小球滤过率<15 mL /min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等,应根据条件选用透析(血透或腹透)、肾移植或胰肾联合移植。李艳艳[28]将82例接受透析的处于糖尿病肾病终末阶段患者随机分为两组，对照组予以血液透析治疗，治疗组予以腹膜透析治疗，治疗组(总有效率90.2%)明显优于对照组(总有效率68.3%)。故腹膜透析治疗可减少终末期糖尿病肾病患者不良反应，改善肾功能，提高生活质量。

3 小结

在对糖尿病肾病的治疗中，中医学以整体观念、辨证论治为主导，发挥中医药多系统、多靶点的双向调节作用，使人体阴阳平衡，人与自然、社会环境相统一。中医药治疗本病方式多样、安全可靠，对保护肾脏、降低血糖、延缓病程等疗效显著。现代医学认为糖尿病肾病的发病与肾小球血流动力学改变、氧化应激和炎症反应等有关，多采用对症治疗，以调节饮食结构、控制血压、控制血糖、调脂治疗等来改善症状。笔者认为，因早期糖尿病肾病是可逆的，故及时中医药治疗效果显著。中医治疗本病在缓解临床症状方面疗效显著，远期可提高患者生存质量，但是单纯中医药治疗本病也存在一定弊端，如血糖过高的患者，单纯采用中医药治疗很难控制血糖至预期水平，必要时需要联合西药降血糖。另外中医药治疗本病的辨证分析尚无明确准则，各医家治疗本病用药观点不统一。西医治疗本病可通过各项实验室指标密切观察病情进展状况，有效延缓肾脏损害，减轻患者痛苦。同时，西医药在降糖方面疗效显著，但存在的不良反应较大，如口服降糖药可能出现低血糖等不良反应。在临床工作中，应取其所长，充分发挥其优势，采用中西医治疗糖尿病肾病既可发挥中医药治未病优势，又可借助现代化医学的诊治手段及方法，充分发挥中医药特色，同时兼顾现代前沿用药，对探索糖尿病肾病内在变化规律上具有广阔发展前景。故对于糖尿病肾病的治疗研究及预后具有重要的临床向导作用，值得进一步研究。