麻杏石甘汤治疗咳嗽之临诀探微

张会择 曾跃琴 赖 宇

1．成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 611137

麻杏石甘汤出自《伤寒论》63条的“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”及162条的“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。该方由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成。本证重点不在太阳之表，而为汗下之后，外邪入里化热，邪热壅肺而喘。临床多将本方应用于肺炎、支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管哮喘及咳嗽变异性哮喘等呼吸系统疾病的治疗[1]。现代医家运用麻杏石甘汤治疗肺系疾病积累了丰富经验，尤其是内有郁热兼表邪之证。武维屏教授通过合方加味将其广泛运用于肺热或寒包火所致肺系疾病中[2]。国医大师伍炳彩教授认为麻杏石甘汤证病机要点为寒风闭热，辨证重点为辨表证，通过加减可用本方治疗因受寒而为病，或外感后虽经治疗但表证仍在，以咳嗽为主症的呼吸道疾病[3]。但以脉证思想为指导选方用药、加减化裁，运用麻杏石甘汤治疗咳嗽鲜有报道。张仲景在《伤寒杂病论》中倡导脉证合参，并将“脉”作为辨证的重要依据[4-5]。明代儒医张继科所著《三合集》，创立“脉合证，证合药，药合脉”的辨证诊疗准则，其中“脉”居首位[6]。已故成都名中医田鹤鸣(“田八味”)直接将脉象与证候、症状相关联而遣方用药，搜集病情资料不依赖问诊，日诊患者多达四百余[7-8]。成都中医药大学赖宇副教授受此启发，临证四诊合参，辨治尤重脉象，在临床实践中形成独具特色的“脉证”一体经方运用思路，有是脉则用是方，有是脉则用是药组，有是脉则用是药，并注重患者体质特征、用药时机及煎服调护。笔者有幸侍诊学习于赖宇副教授，见其以“脉证”一体思想指导加减运用麻杏石甘汤治疗咳嗽，收效颇佳。现将其临证精微阐发于下，以供读者探讨和交流。

1 方证解析

汗下后“不可更行桂枝汤”，为表证已去，即使遗留轻微表证，亦非本证重点。主证应为“汗出而喘，无大热”。因汗下引邪深入，入里化热，郁热迫肺，肺失清肃，气逆而喘；肺热逼津外泄则汗出；邪入肺中，不在肌腠，故表无大热，而热壅于内[9]。但临床纷繁复杂，常见肺热咳喘兼表邪未尽之证，而呈外寒内热之势，然必以里证为主，表证次之。如黄元御在《伤寒悬解》所言：“表寒里热，宜麻杏甘石汤双解之可也。”[10]方中麻黄四两，辛温宣肺降逆以平咳喘，并透达肺热于外，若表寒仍在，兼可散未尽之表邪；石膏半斤辛寒以清泄内郁之肺热，辛散而透邪于肌表，并制约麻黄辛温发汗之力。二药清宣并用，散表寒以解里热。杏仁辛开苦泄，助麻黄宣降肺气而增平喘之力；甘草甘缓以助平喘，和中防石膏之寒，兼以调和之功。四药合用则宣肺降逆，清热平喘。临证应根据脉象及症状，辨识表寒与里热之轻重缓急，进而权衡麻黄、石膏之合理配比。若无汗表郁甚者，宜加重麻黄用量以助发表；汗出肺热盛者，则重用石膏以增清里热之功[11]。

2 脉证法要

咳喘，痰黄黏稠，苔黄，脉右寸浮数而滑，为麻杏石甘汤之基本指征。其中反映肺热壅盛之脉右寸浮数而滑为使用之明征。在此基础上，出现兼证者，可据脉及症状进行加味：脉右寸滑而有力，为肺热甚，肺合大肠，肺失宣肃，大肠传导失职，兼便秘加生桑白皮、瓜蒌、葶苈子、牛蒡子泻肺通秘；大便尚可则以鱼腥草、浙贝母、紫苏子解毒清肺化痰；右寸急而涩，伴咳痰不爽、胸闷气紧，为肺热壅滞，水道失于通调，津凝为痰，痰阻肺系，辛以通气，苦以破结，故以辛苦之桔梗宣肺气之壅滞，化痰浊之凝聚，开气道之痹阻；右寸上冲，按之弦急，为痰夹逆气，攻冲胸肺之证，酌加白前、前胡、旋覆花、枇杷叶等降气消痰。右关按之弱涩，纳差，脘腹痞胀，为食湿碍滞脾胃，脾失健运，升降失司，加炒鸡内金、鸡屎藤、莱菔子、建曲、白豆蔻、陈皮、枳实，以行滞气，消宿积，助脾运，杜生痰之源；右关及右尺滑甚，便秘、口臭，为胃肠火炽，配生大黄以涤荡热结，泻阳明之积热。左寸滑数且涩，为心经郁滞之火炎，加生栀子清心热通郁火。左关滑涩，则肝经湿热瘀结，入虎杖以清热涤痰通下；左关浮弦且数，此肝经风火，宜加僵蚕、蝉蜕、钩藤消风散热，息风镇惊。左尺弦滑而数，此痰热蓄积下焦，加射干苦寒清热解毒，引蓄积之痰浊从二便下行。此外，对于痰热重证，宜配伍桔梗、浙贝、射干药组，达宣肺于上、化痰于中、泻浊于下之功。

3 验案举隅

3.1 病案一 夏某，男，75岁，2018年11月17日初诊。主诉：咳嗽4天。自述 1周前受寒后出现恶寒，无汗，鼻塞，流清涕，头晕头痛，自觉疲倦乏力。4天前出现咳嗽，夜间、早晨为主，痰少黄稠难咯，西医诊断为“支气管炎”，予抗生素、止咳化痰药口服治疗后无明显缓解，遂转中医治疗。现症见咳嗽咯痰，痰少黄稠，胸闷，咽痛，口干，小便黄，大便干，纳可，眠差，多梦，舌边尖红苔黄，脉右寸浮滑，按之不弱兼弦滞。中医诊断：咳嗽，证属痰热闭肺，肺失宣肃。治以宣肺清热，化痰止咳。处方：生麻黄12 g(先煎半小时)，苦杏仁10 g，生石膏50 g(先煎半小时)，生甘草10 g，浙贝母24 g，葶苈子24 g，紫苏子24 g，鱼腥草24 g，石菖蒲20 g，姜厚朴20 g。3剂，2日1剂，水煎服。2018年11月24日复诊：患者诉咳嗽已减大半，黄痰已无，睡眠改善，大便已通，黄苔已退，六脉较前和缓，但左寸偏细而数，左关弦滑略涩，原方去鱼腥草、紫苏子，加太子参30 g,虎杖24 g。3剂，2日1剂，水煎服。2018年12月1日三诊：诸症痊愈，自诉稍感乏力，脉弦滑而缓，按之濡滞，遂以《外台》茯苓饮调理善后。随访半年患者咳嗽未再发作。

按：患者外感后，治疗不效，外邪入里化热，内热蕴于肺经，郁热迫肺则咳嗽，上炎则咽痛，炼津灼液则痰黄量少，痰热闭肺，气机不通则胸闷不畅，郁热扰神则不寐。右寸脉浮滑为肺热壅盛之征，故以麻杏石甘汤宣肺清热止咳。患者虽痰少，但右寸滑提示明显痰热内蕴之证，遂以浙贝、鱼腥草清热化痰解毒，葶苈子、紫苏子顺气豁痰。右寸按之弦滞提示胸肺气机阻滞，故以厚朴通利上焦，助肺系痰热闭阻之解除。《神农本草经》谓石菖蒲“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔”，佐之以助降逆止咳化痰之力，并开心窍、益心智以安心神。复诊咳嗽咯痰明显缓解，夜寐安，大便已通，此痰热邪气从下而走，六脉和缓故去鱼腥草、紫苏子以减清肺化痰之力；左关弦滑略涩，知邪热下行，故加虎杖散瘀利湿而解肝经之湿瘀热结，以进一步祛邪下出。邪祛之后，本虚之象显露，故见反映上焦心肺气阴两虚之左寸细数之脉，以太子参益气养阴扶正。三诊邪去而现中虚痰阻气滞之象，以茯苓饮益气健脾，理气祛湿，培土生金，助肺系卫外御邪之力。

3.2 病案二 戴某，男，6岁，2019年7月12日初诊。主诉：反复咳嗽2月。自述2月前无明显诱因出现咳嗽，少痰，夜间及晨起咳嗽加重，伴流涕、喷嚏。在某三甲医院行过敏原及肺功能检查，考虑为“咳嗽变异性哮喘”，予支气管舒张剂、糖皮质激素吸入，抗过敏药口服，咳嗽稍缓解，但停药后易反复。近4天患者咳嗽，咯痰色黄，夜间加重，汗出，纳差，半夜易惊醒哭闹，小便可，大便秘结，舌红苔微黄，脉右寸浮滑数而有力，右关按之涩，左关浮弦且数。中医诊断：咳嗽，证属痰热阻肺，失于清肃，伴肝经热盛、食滞脾胃。治以化痰清热，肃肺止咳，佐以清肝定惊，消食助运。处方：生麻黄10 g(先煎半小时)，苦杏仁6 g，生石膏30 g(先煎半小时)，生甘草5 g，生桑白皮15 g，鱼腥草15 g，瓜蒌壳15 g，蝉蜕5 g，炒建曲8 g。3剂，2日1剂，水煎服。2019年7月18日复诊：诉服药后夜间已不咳，白天仍有咳嗽，夜寐安，大便畅，纳可，右寸脉浮滑象稍退，按之力减，右关濡弱，去瓜蒌、蝉蜕，加陈皮12 g、茯苓15 g。3剂，2日1剂，水煎服。药后证情较平稳，嘱继续巩固治疗。后以麻杏石甘汤佐顾护脾胃调理月余，咳嗽痊愈。

按：患者脉右寸浮滑数而有力，是肺热壅盛之证，肺失清肃以致夜间咳嗽，肺热迫津则汗出，灼津则痰黄，故以麻杏石甘汤清肺止咳；生桑白皮泻肺中之郁热；瓜蒌壳宽胸豁痰通下；鱼腥草解毒化痰；炒建曲消脾胃之食滞。夜间常惊醒哭闹，左关浮弦数，故以蝉蜕息肝风而止夜惊。复诊诸症缓解，脉象驱缓，此邪减正虚之征，加茯苓、陈皮益脾化痰祛湿。

4 临证发微

4.1 邪去正安 咳嗽常多种病理因素夹杂为患，脉象亦不单纯，多为兼脉，临证应专注指下信息，仔细甄别。凡见反映肺热壅盛之右寸脉浮滑数之征象，便可以麻杏石甘汤宣肺清热。急则治其标，缓则治其本，内热外寒之咳嗽，应先以麻杏石甘汤速祛其邪，后依脉象调其根本。麻杏石甘汤乃祛邪之峻剂，身体康健之人服药，须中病即至，不必尽剂，取邪去正安之意，以防峻猛伤正。正气素虚者，服药3～5剂，诸症平复，此时邪实虽去，但本虚之证必见，当凭脉象处以调补之方，以为善后。

4.2 未病先防 此方以冬、夏效佳。缘冬季室内多有空调加温或因嗜食辛辣厚味而热从内生，外出则易感受寒邪；炎夏则由炎热室外入空调之处以避暑。凡此两端，皆促生外寒内热之变。寒热错杂则寒热并治，故以麻杏石甘汤，散寒清热，与证相合。以《素问·四气调神大论》的“不治已病治未病”思想为指导，对于体虚之人，于冬之三九，初九以麻杏石甘汤随证祛邪，二九、三九予以扶正之剂，可保春夏肺系无虞；反之，夏之三伏，处以同法，则秋冬无恙。《灵枢·邪客》曰：“人与天地相应也。”人体与自然环境具有统一性，坚持因时制宜，顺应天时，于三九、三伏予以祛邪扶正之治疗，可清肃肺经之蕴热，恢复肺气正常之宣肃，进而增强肺系御邪之力，有效预防咳嗽等肺系疾病的发生。然春、秋处阴阳交替之际，多处以和解之法，若为脉弦细者，则宜以小柴胡加减治之。

4.3 麻膏配比 麻杏石甘汤可通过调整麻黄与石膏的用量比例而发挥相应的作用[11]。但赖宇副教授总结大量验案发现，麻黄与石膏的最适宜配比是1∶3，此时可较好发挥宣肺清热止咳之功效。其认为“脉证”一体，脉变证亦变，若见脉浮紧，按之弦或按之弦滑且急，此表寒郁闭严重，则当选小青龙加石膏汤、射干麻黄汤等方，而不应通过盲目加大麻黄剂量以增发表之力。若右寸滑甚有力，酌加鱼腥草、浙贝、生桑白皮等以助石膏清肺之力，而不应单纯加大石膏剂量，而应有适宜的剂量配比[12]。

4.4 煎药诀要 仲景论述该方的煎服法为“上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升”。原文只先煎麻黄，以减辛温燥烈之性，防过汗伤正。临床医家多认为生石膏无需先煎，因久煎使其辛味散，寒气消，药性反而减弱[13-14]。但赖宇副教授在分析大量临床反馈后，发现生石膏与麻黄同时先煎半小时收效更佳，或与同时先煎可使二药性味功效相制相成相关，寒热异气，但各司其职，散寒清热，平喘止咳，有助于表闭之发散、郁热之外透。

5 小结

赖宇副教授认为脉诊不应以判定何种具体脉象为最终目的，而应从对脉象信息的体会中得出证情的虚实、寒热、表里及阴阳，“有是脉则定是证”，以“脉证”一体思路指导遣方用药，使脉象、证候、处方、用药各环节之间丝丝入扣。但临床疾病千变万化，应始终坚持整体观念及辨证论治原则，脉症不符时应全面结合舌象、望诊、闻诊、问诊等病情信息，做出符合证情本质的正确取舍。以脉证思路灵活化裁运用麻杏石甘汤治疗咳嗽，收效满意，同道在临证时可加以借鉴。