兰茂从扶阳辨治“感寒合症”思想探析

杨双晓 张晓琳

云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500

兰茂，字廷秀，号止庵，云南省嵩明县杨林人，明代医药学家。其著《滇南本草》收集了云南本土特色中草药，为地方本草名著；另一著作《医门揽要》结合云南本土气候环境及饮食习惯论治多种常见病、多发病。

兰茂在《医门揽要》一书中有专门论述“感寒合症”的篇章，内容涉及理、法、方、药等方面，其治疗上体现“扶阳为本”的思想颇具地域特色。笔者不揣浅陋，试从以下几个方面进行探析，以期找出规律，指导临床。

1 “感寒”解析

1.1 “感寒”释义 寒为天之六气之一，冬季主气，若失其常度则常变为不正之邪气，即寒邪。寒为阴邪，重浊凝滞，主收引。寒邪中人，易袭体表阳经，耗损人体阳气。《温病指南》云：“寒为阴邪，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气。”[1]《素问·调经论》篇道：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”[2]认为“伤寒”致病乃因寒邪外侵，上焦气机通调失常，导致皮肤腠理紧密，汗孔闭塞而卫气无以外泄，郁闭体内，故而产生发热的症状。肺外合皮毛，易受寒邪侵袭发病。《灵枢·百病始生》篇云：“重寒伤肺”“肺恶寒”，《难经·四十九难》曰：“形寒饮冷则伤肺。”云南多地属于早晚冷，中午热的气候，昆明地处滇中，由于气候原因，云南人极易受到寒邪侵袭而发病。兰茂首提“感寒”一病，描述为“春温夏暑秋湿冬寒，皆四时不正之气……节侯不真，天偶阴雨即冷，人冒之即为感寒症。”[3]其症状表现为发热、头痛、身体寒疼、喜暖及恶风、咳嗽等。

1.2 “感寒”与伤风、伤寒鉴别 兰茂言此病“较伤风则重，伤寒则轻[3]”。此为受病程度而言，即“感寒”是一种感受寒邪之后，介于伤风和伤寒之间的一种疾病。其中“伤风”为：感受风邪，以发热恶寒、鼻塞流涕、喉痒咳嗽等为主要表现的疾病[4]，二者感受邪气的不同使其存在本质区别。兰茂指出，感寒与伤风的不同点为“伤风鼻塞，声重；感寒鼻不塞，声不重”此即以症状言。

感寒一病类似于伤寒，同为感受寒邪而发病，《伤寒论·伤寒例》言:“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒。其伤于四时之气皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”[5]“中而即病者，名曰伤寒。”“伤寒”有狭义和广义之分，此处兰茂所言伤寒应为狭义，即伤于寒邪，感而即发。兰茂指出，伤寒可伤于阴，伤于阳，而感寒则独伤于阴[3]。盖因人体素虚，已生内寒，两寒相遇，内寒盛于里，外寒客于表，即为阴证表现。另伤寒治法有汗法、下法，而“感寒”治法宜温中散寒，不可独用解表法。

2 “伤寒有阴阳，感寒独伤于阴”观点解析

云南属立体季风气候，具有日温差大的地域特色，民间更有“四季无寒暑，一雨变成冬”的俗语，虚人易受寒邪，其感寒发病与伤寒病直中三阴之证有相似之处。兰茂在“感寒合症”中针对感寒一病的病机提出“伤寒有阴阳，感寒独伤于阴”[3]的观点。《伤寒论》第七条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。张仲景以阴阳为本，以“三阴三阳”为论治的纲领，创立六经辨证体系，伤寒发病或发于阳经，或直中阴经。钱天来在《伤寒朔源集》云：“发于阳者，病入阳经而发也；发于阴者，邪入阴经而发。”[6]兰茂所言“感寒独伤于阴”，与伤寒有所不同，于症状而言，感寒虽有发热之证，但其热为寒气郁闭肌表而发热，患者总体表现却为恶风、喜暖、身体寒疼等阴寒证表现。于经络而言，其寒邪直中阴经。感寒有发热却喜热，盖因阴寒内盛更重，相较之下发热之表证为轻。

感寒之病病位在脾、肾。兰茂言患病之人多为内伤之人[3]，因内伤之人阳气素亏，阴寒内生，外寒乘虚而入发病，其发病常伴胃脘寒疼、脐下疼、小腹冷痛等症状，且舌象多为苔白或无苔。肾为人之根本，虚人肾阳温煦作用衰退无力制约阴寒，复被寒邪所伤，其阴寒愈盛而阳愈衰微。脾为五脏之源，升降枢纽，胃气弱则百病生，脾虚之人感寒则脾气凝滞不行，不通则痛。脾肾两脏皆为阴脏，寒为阴邪易直中阴脏，即兰茂所谓“感寒独伤于阴”。

3 以“扶阳为本”为“感寒”的治疗原则

3.1 “感寒只宜温以散之不可表”治法解析 与伤寒解表散寒的治法不同，笔者认为，兰茂“感寒只宜温以散之不可表”[3]并非指感寒之病不可发表，而是不可独用解表法。感寒之病发热轻恶寒重，乃因脾肾阳气不足，复被寒袭，肺亦受邪，但其表证程度尚轻，若独用解表法强行发表，反而容易伤及原本就虚弱的阳气，助长阴寒，故扶阳温中散寒才是治疗感寒的根本大法。

兰茂在治疗疾病时多注重培补患者自身阳气，顾护脾胃。其一是受地域环境影响，人易感受寒邪[7]，在《滇南本草》中补益药物占全书所载药物的46.44%，其中温性药在补益药中的占比为35.74%，位居第一；其二，脾肾为人体阳气生成至关重要的两脏，常常是多种疾病发病的本因。云南名医吴佩衡认为心肾为先天，脾胃为后天，是人身之中的主要和次要生命线，故临床多用温中补脾肾之法[8]。《素问·生气通天论》中提到“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”[9]，指出阳气对于人体的重要性，兰茂对“感寒”一病的治法用药其扶阳思想可见一斑。

3.2 “扶阳温中散寒”为治疗感寒大法 兰茂根据感寒病独伤于阴的特点，提出了扶阳抑阴，温中散寒的治疗大法。感寒尚轻者，内服胡椒汤，围炉即散[3]。胡椒，始载于《唐本草》“胡椒其性热，味辛，有温中散寒，下气消痰之功效”[10]。且胡椒作为家用调味香料易于获得，因其食药两用之性常作为日常食疗中温阳保健之品。胡椒汤，出自《圣济总录》，其方胡椒、干姜、诃子、炙甘草[11]，诃子为治疗冷气心腹胀满泻痢之药。黄元御《长沙药解》言：“干姜温中，补益火土，暖脾胃而温手足。”[12]炙甘草温中补虚。加以炉火温散于外，内外同治，其寒即消。

病情重者则用羌防建中汤，其中小建中汤温中补虚，和里缓急，主治中焦虚寒之证，羌活性温，归肾经，有解表散寒，祛风除湿之功，防风驱散表邪使阴寒能散，全方重在温补中焦驱散寒邪；更有甚者用桂附理中汤，叶天士认为“太阴湿土，得阳始运”，理中汤为健运脾胃之药，加入附子辛甘大热，消散阴翳，温补肾阳，肉桂温经通阳沟通表里，全方重在补火生土，亦合吴佩衡先生所言脾肾先后天并补之意，为“感寒”重证之方药。其兼证若有胃脘寒疼，用理中汤加高良姜、香附、台乌。高良姜味辛大温，主治胃中冷气上逆，香附舒气开郁，使气能畅达。台乌，《本草经解》有载“辛温破阴，阳之所至，阴寒自退”[13]。全方温中复阳，使阳能通行，通则不痛；脐下寒痛，枳实、香附、山楂、神曲、麦芽行气消食；小腹寒痛加桂枝、附子温补肾阳。从兰茂对此病的对症用药来看，所用之药皆为扶阳抑阴之意。其用药温阳散寒而非补阳，盖因温法推动气血流通，快速驱散寒邪。

兰茂针对不同体质患者治法各异，若是体实强人感寒易与食积相结，其症状大热、大渴、谵语等类似白虎汤证，但其脉六部俱沉紧，右关沉紧而实，易于鉴别，治法不宜表不宜汗而宜用理中汤加大黄、枳实温下之，其治法与张仲景《金匮要略》中治寒与宿食相结之证用大黄附子汤温下法如出一辙，可见兰茂学术思想受张仲景影响颇深；若是老人感寒者用十四味建中汤倍加姜、附，重者加羌活治之[3]，其方出自《太平惠民和剂局方》，由黄芪、当归、人参、白术、茯苓、甘草、熟地、白芍、川芎、肉桂、附子、半夏、肉苁蓉、麦冬十四味药组成 ,具有补益气血、温阳散寒的功效 ,是治疗气血亏虚、脾肾久虚、久劳虚损的效方[14]。倍加姜、附温热之药驱寒，羌活解散表寒止痛，盖因老人体弱阳气衰微，受邪之后其寒愈重，温阳之药亦需更重；若冒箭风而痛者，即突然感寒兼夹受风并发疼痛者，用姜、艾治之，或用生附子研末和酒调匀敷于痛处则愈[3]，附子温阳之性通行诸经，温散寒邪，使邪去正安。多种治法皆围绕“扶阳温中散寒”的治疗原则。兰茂结合地域与不同体质感寒表现不同，治疗上亦有差异，体现了其三因制宜思想。

4 小结

兰茂认为“感寒”一病看似是肺卫疾病，探求其本却应责之脾肾，其发病患者皆为阳气素虚，内寒日久之人，兰茂根据不同情况进行辨证论治，治疗上采用扶阳温中散寒之法颇获良效。临床上此病与伤风、伤寒症状相似，辨别起来多有困难，兰茂针对地域特色首提“感寒”一病，厘清三者区别，确定“扶阳为本”的治疗原则，为后人诊治寒邪为病提供了行之有效的不同思路，值得进一步深入研究。