以误吸风险评估为基础的护理模式在慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者中的应用效果

高婧，牛瑞兰

(商丘市第一人民医院 呼吸重症医学科，河南 商丘 476100)

目前，临床常借助机械通气来改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者呼吸功能，可为挽救慢阻肺急性加重期患者创造有利条件，但随着机械通气时间的延长会增加肺损伤、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，降低患者生活质量[1]。临床实践证实，误吸是导致呼吸机相关性肺炎的常见原因，主要因为患者生理状态不佳以及住院期间护理不佳等因素诱发[2]。采取科学、有效的护理措施规避误吸发生是临床护理重点所在。以误吸风险评估为基础的护理模式则是在对机械通气患者误吸风险多维度仔细评估的基础上，采用全方面综合护理措施，预测患者在机械通气过程中可能发生的问题，以达到规避误吸发生的目的，改善预后[3]。鉴于此，本研究旨在着重分析以误吸风险评估为基础的护理模式在慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取商丘市第一人民医院2018年5月至2022年4月收治的115例慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组(57例)和对照组(58例)。观察组中男36例，女21例；年龄51～72岁，平均(59.46±4.12)岁；体质量指数19～26 kg·m-2，平均(20.36±1.07)kg·m-2；合并高血压11例，糖尿病7例。对照组中男39例，女19例；年龄50～76岁，平均(60.56±4.23)岁；体质量指数19～25 kg·m-2，平均(20.72±1.03)kg·m-2；合并高血压8例，糖尿病10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①慢性阻塞性肺疾病符合《慢性阻塞性疾病诊治指南(2021年修订版)》[4]中相关标准，且经肺功能检查、胸部X线检查确诊为重症；②患者机械通气时间>72 h；③预计生存期>3个月；④为初发性慢性阻塞性肺疾病。(2)排除标准：①既往存在肺部创伤史、手术史；②合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病；③入住重症监护室<24 h；④机械通气期间病死；⑤合并肝癌、胃癌等恶性肿瘤；⑥合并肺、肾等重要器官病变。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 患者接受常规护理措施，密切监测患者心率、血压，并且护理人员及时巡视病房，检查机械通气与呼吸同步情况、患者胸廓幅度以及生命体征的改变。护理人员每日定期核查呼吸机的密闭性，及时处理漏气情况，规避通气管道弯折，保证通气正常。若发现患者通气过程中出现紧急事件，需及时寻找医生处理。

1.3.2观察组 于对照组基础上加用以误吸风险评估为基础的护理措施。(1)业务培训：对护理人员进行规范化培训，主要包括误吸理论知识、发生原因、高危因素、发生后症状及相关并发症等，培训方式主要以多媒体授课、小组讨论等方式进行，要求护理人员全部达标。(2)鼻饲护理：为患者鼻饲时调整胃管留置长度为55～60 cm，保持位置适宜，确定胃管在正确位置，于鼻饲开始前、后30 min将床头抬高30°～45°，避免食物反流造成误吸。保持鼻饲液温度为40°～41°，鼻饲后采用温水冲洗鼻饲管避免堵塞。(3)口腔护理：护理人员在口腔护理前将患者床头抬高30°，确保冲洗液不进入通气管，采用注射器从口角高处注射口腔冲洗液，从低处吸出，持续冲洗至洗出液清晰为止，并于冲洗结束后采用纱布球擦洗患者牙齿表面。(4)呼吸道管理：保持患者头颈肩处于同一轴线上，头部略后仰，使气道变直，调节吸气压12～18 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，呼气压3～5 cmH2O为宜，保持吸入气体温度为32～34 ℃。增加对患者病房巡视次数，护理人员密切观察患者通气情况，并随时检查管道是否堵塞、漏气，若发现患者误吸，需立即停止，并将患者放置于右侧卧位、低头，清除呼吸道中吸附杂物。此外，护理人员需明确吸痰指征(气管插管内存在痰液、听诊气道内有痰鸣音、血氧分压下降以及呼吸机高压报警)及时吸痰，选择适宜的吸痰管，吸痰管外径小于人工气道50%，插入深度大于气管插管1～2 cm。吸痰时保持动作轻柔，严密观察患者心率、指氧饱和度变化。(5)并发症预防：根据患者面部特征选择合适的鼻、面罩，扎带松紧适宜，并使用海绵软垫或纱布垫在患者面罩和外周皮肤的接触处，缓解局部压力，并于通气8 h取下面罩轻柔按摩患者颧骨及鼻部皮肤。指导患者以鼻呼吸，并对于严重胃胀气患者，可接负压吸引器以避免胃胀气对肺通气带来不良影响。两组患者均持续护理15 d。

1.4 观察指标

1.4.1误吸发生情况 观察并记录两组患者误吸发生情况。

1.4.2血气分析指标 于护理前、护理15 d后，采集患者桡动脉血2 mL，用血气分析仪(上海寰熙医疗器械有限公司，型号G-100)检测两组动脉血氧分压(partial arterial oxygen pressure，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平。

1.4.3并发症 观察两组患者护理期间胃肠胀气、皮肤损伤、肺部感染发生情况。

2 结果

2.1 误吸发生情况观察组发生误吸例数3例(5.26%)，对照组发生误吸12例(20.69%)，差异有统计学意义(χ2=6.032，P=0.014)。

2.2 血气分析指标护理前，两组患者PaO2、PaCO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理15 d，两组PaO2较护理前提高，PaCO2较护理前降低，且观察组患者PaO2高于对照组，PaCO2低对照组(P<0.05)。见表1。

表1 血气分析指标水平对比

2.3 并发症护理期间，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者因气管插管、气管切开，加之患者本身呼吸肌乏力、接受鼻饲等多种因素影响，患者多发生误吸或存在误吸风险[5]。误吸多因患者于通气或进食时，存在情况不一的液体或固体进入患者气道，并且相关研究指出，机械通气患者误吸发生风险为10%～50%，而因误吸引发的吸入性肺炎病死的患者为全部患者的45%左右，严重威胁患者生命安全健康[6-7]。因此，及早采取针对性预防措施降低误吸发生风险十分必要。

误吸风险评估是一种全方位的综合护理模式，具有良好的预见性，通过对患者采取全方位的监测，评估患者通气过程中可能存在的风险，并及时采取改进措施，实现安全通气，有助于降低误吸的发生风险。根据上述研究可得，观察组误吸发生风险低于对照组，提示以误吸风险评估为基础的护理模式可有效降低慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者的误吸发生风险。其原因可能在于：在护理措施实施前，组织护理人员进行规范性培训，掌握机械通气相关知识，促进护理人员误吸行为能力的提升。护理人员将患者头颈肩处于同一轴线，使患者气道变直，利于保持气道通畅[8]。并且，安排护理人员增加对患者病房巡视频次，随时检查呼吸机是否存在吸痰指征，并及时采取吸痰措施，确保呼吸机的顺畅，降低患者误吸发生风险[9-10]。

此外，本研究结果显示，护理15 d，两组PaO2较护理前提高，PaCO2较护理前降低，且观察组患者PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，提示以误吸风险评估为基础的护理模式可有效改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者血气指标。其原因可能在于：以误吸风险评估为基础的护理模式中留置适宜长度的胃管、及时改变体位以及患者床头角度均可有效降低误吸、反流等发生率，而鼻饲量的控制及鼻饲时间的间隔延长促进患者胃肠道功能的稳定，有效维持患者机体营养状况，及时清洁患者口腔，可有效避免口腔中细菌滋生，对患者机体恢复具有良好的促进作用，从而利于血气指标的改善[11-12]。本研究结果显示，护理期间，观察组并发症发生率低于对照组，提示以误吸风险评估为基础的护理模式可有效改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者并发症发生风险。分析原因可能在于：以误吸风险评估为基础的护理模式基于患者面部特征选择适宜的鼻、面罩，并加垫海绵衬垫，一方面不仅可有效缓解鼻、面罩对皮肤的压迫，另一方面还可有效预防漏气现象，从而避免皮肤损伤[13-14]。同时，指导患者以鼻呼吸，避免不必要的吞咽动作，并对存在严重胃胀气患者，接负压吸引器降低胃肠道内压，避免胃胀气的发生[15]。

综上所述，以误吸风险评估为基础的护理模式可有效降低慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭机械通气患者的误吸发生风险，优化血气指标，减少并发症发生。