以谵妄评估量表评分策略为基础的分层护理对骨质疏松性髋部骨折患者术后谵妄发生率的影响

刘宁，楚留咪

(郑州市骨科医院 综合内外科，河南 郑州 450000)

骨质疏松症是一种临床常见的骨骼疾病，骨质疏松性髋部骨折是最严重的一种并发症，多发于高龄人，病情恢复慢、具有较高的致残率、病死率等特点，有数据显示，此病1 a内的病死率为20%～25%，存活者中约50%患有不同程度残疾[1-2]。目前临床上常采用手术治疗，高龄患者在大手术后大脑功能发生紊乱，易引起意识、情感、行为等异常，诱发谵妄[3]。谵妄是一种临床危重患者常见的急性脑综合征，骨质疏松性髋部骨折患者术后谵妄发生率较高[4]。临床常用谵妄评估量表(confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU)评估危重患者谵妄严重情况，在心脏手术患者术后谵妄发生评估中已证实其具有可靠、实用、有效等优点，能有效降低患者谵妄发生率，改善预后[5]。但在骨折患者中应用较少，因此本研究探讨了以CAM-ICU评分策略为基础的分层护理对骨质疏松性髋部骨折患者术后谵妄发生率的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象将郑州市骨科医院2019年2月至2020年5月收治的38例骨质疏松性髋部骨折患者设为对照组，将郑州市骨科医院2020年6月至2021年9月收治的38例骨质疏松性髋部骨折患者设为观察组。对照组中男17例，女21例，年龄63～81岁，平均(72.34±4.12)岁，体质量59～76 kg，平均(65.11±3.32)kg，股骨颈骨折18例，股骨粗隆间骨折20例；观察组中男18例，女20例，年龄62～82岁，平均(72.58±4.46)岁，体质量58～75 kg，平均(64.85±3.67)kg，股骨颈骨折19例，股骨粗隆间骨折19例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[6]中髋部骨折相关诊断标准，且经临床影像学检查确诊；(2)符合手术适应证；(3)临床、病理、影像等资料完整；(4)无精神异常、意识不清。排除标准：(1)患有恶性肿瘤及心、肾、肺等器官功能不全；(2)患有阿尔茨海默病、语言沟通障碍；(3)术前已经发生谵妄；(4)不愿意配合或中途退出本研究。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 患者接受常规住院护理，入院进行相关评估，术前给予心理疏导、骨质疏松、髋部骨折、准备事项、手术注意事项、术后并发症预防等知识讲解，术后给予用药、饮食、康复锻炼、出院注意事项等常规健康宣教。

1.2.2观察组 患者在常规住院护理基础上增加以CAM-ICU评分策略为基础的分层护理干预。首先成立护理小组，由1名护士长担任组长，若干护理人员为小组成员，护士长负责对所有小组成员进行培训管理，包括组织关于谵妄知识的讲座、护理培训、CAM-ICU评分表的内容及使用方法等，培训1周后通过考核选拔出合格的护理人员便可以进入护理实施阶段。首先小组成员可以建立微信群，在群里随时讨论谵妄相关知识，或分享护理过程中遇到的问题，及时讨论出最佳的处理措施，还可帮助提升小组成员整体专业水平。其次，利用CAM-ICU评分表对骨质疏松性髋部骨折患者进行评估分级，危险因素分为注意力缺陷、思维混乱、意识状态反复波动或急性改变、意识清晰度改变。低危：患者无危险因素存在。中危：危险因素存在1～2个。高危：危险因素存在3～4个。然后根据分级在患者床头对应标注，以便于医护人员随时能知晓患者相关情况给予适宜的护理措施。护士长对各等级的患者进行护理人员分配，合理利用资源，发挥最大护理效果，低危患者配备较低龄护士，中危患者配备具有丰富临床经验护士或者护师，高危患者配备主管护师或者具有丰富临床经验的护师。具体操作如下：(1)心理护理。由于骨折患者活动受到一定限制，日常活动需他人帮助，同时担心预后，因此患者心理压力增加，产生各种负面情绪，引发谵妄。护理人员需多与患者沟通交流，语气温和，给予心理疏导和鼓励，讲解相关成功案例与术后注意事项、并发症预防措施，为患者树立积极治疗的信心。同时与家属交流，告知多陪伴患者，给予精神上的鼓励，消除心中的恐惧。若患者心理状态非常严重时，可报告医生，遵医嘱实施护理。(2)疼痛护理。患者发生髋部骨折后常伴有剧烈疼痛，若疼痛难忍得不到及时缓解，则可能出现幻觉，引发谵妄。因此在护理过程中，尤其是术后麻药退去后，应给予有效的疼痛护理。术前、术后对患者疼痛进行评分，可通过转移注意力、变更体位等方式为患者缓解疼痛，对于疼痛严重者可遵医嘱给予镇痛药物止痛，同时讲解药物作用，取得患者配合。(3)睡眠护理。患者如果休息不好，再加上骨折部位疼痛，神经紧绷，尤其是老年人，会引发谵妄。因此护理时保持病房环境舒适整洁，叮嘱患者尽量21：00前睡觉，睡前家属可用温水为患者擦拭身体，促进睡眠。(4)低氧血症护理。低氧血症可诱发患者大脑功能失调，且与术后患者谵妄发生关系密切。因此患者入院后便可给予低流量吸氧，预防术后发生谵妄，根据患者情况调整氧流量与吸氧次数，密切监测患者生命体征，确保血氧饱和度维持在95%以上，对于呼吸道痰多患者可遵医嘱给予雾化、祛痰药物治疗，以保证患者血氧饱和度。(5)健康教育。术后为患者和家属讲解并发症预防措施，谵妄护理方法及康复锻炼方法，由于患者术后长时间卧床，需预防压力性损伤发生。

1.3 观察指标(1)记录并比较两组患者术后谵妄发生情况、相关不良事件发生情况、心理状态变化情况、术后首次下床时间、住院时间及对护理满意情况。(2)谵妄评判标准：利用CAM-ICU[7]评估两组患者术后谵妄发生情况，包含注意力缺陷、思维混乱等11个项目，每个项目有1～4不同程度分值，分值越高表示谵妄程度越严重，所有项目分值相加为总分，≥20分即可判定为谵妄。利用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估两组患者干预前后心理状态变化。SAS量表50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。SDS量表53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。利用自制护理满意度调查表评估两组患者住院期间护理满意情况，90～100分为非常满意，80～89分为满意，<79分为不满意。非常满意例数、满意例数之和占总例数百分数为护理满意度。

2 结果

2.1 两组患者谵妄及并发症发生情况的比较两组患者干预后，观察组谵妄与不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者谵妄及并发症发生情况的比较[n(%)]

2.2 两组患者下床时间、住院时间的比较观察组患者术后首次下床时间及住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者下床时间、住院时间的比较

2.3 两组患者心理状态变化情况的比较两组患者干预前心理状态评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者干预后SAS与SDS评分均降低(P<0.05)，且观察组患者SAS与SDS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心理状态变化情况的比较分)

2.4 两组患者住院护理满意度的比较两组患者干预后，观察组住院护理满意度高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后护理满意度的比较(n，%)

3 讨论

骨质疏松症骨折是导致老年患者残疾与死亡的主要原因之一，腰椎骨折可导致疼痛无法站立，胸椎骨折可造成患者心慌，髋部骨折损伤程度最严重[9]。目前，临床多采取手术方式治疗，虽能有效缓解相关临床症状，但术后疼痛、不良情绪、睡眠质量、并发症等因素易引发谵妄[10]。谵妄主要表现为意识障碍、情绪波动、注意力缺陷等症状[11]。随着我国人口逐渐老龄化，老年髋部骨折发病率也随之增高，可发现术后谵妄发生率也出现增加。有研究发现，髋部骨折患者术后谵妄发生率比深静脉血栓发生率高，当患者发生谵妄后行为异常、活动亢进、情绪波动，易导致拔管、坠床等不良事件发生，对患者预后造成严重影响[12]。因此，寻找一个有效的护理措施，预防相关不良事件发生尤为重要。

CAM-ICU是目前临床评估危重患者谵妄的一个有效工具，可根据评分将患者分为高危、中危、低危3个等级，然后给予针对性护理干预，分层护理是以CAM-ICU评分分级为基础将患者进行分类，通过对患者进行全面评估，寻找影响患者发生谵妄危险因素，并根据患者实际情况给予适宜的护理干预，可有效改善患者负面情绪，减少患者谵妄及不良事件发生，改善患者预后[13]。阳滨艳[14]研究提示其能减少患者术后谵妄发生。本研究中将以CAM-ICU评分策略为基础的分层护理应用于骨质疏松性髋部骨折患者术后护理中，发现观察组谵妄与不良事件发生率均低于对照组，且术后首次下床时间及住院时间均短于对照组患者。通过分析得出，髋部骨折患者由于对疾病以及手术等方面了解不足，常产生害怕、紧张等负面心理诱发谵妄，因此本研究中将患者通过谵妄危险因素进行分层护理，不仅能合理利用资源，在护理人员与患者进行交流，讲述成功案例，给予心理疏导后还能舒缓患者情绪，增强疾病治疗信心与谵妄、不良事件预防意识，将护理效果发挥到最大，因此谵妄、不良事件与术后相关指标均得到改善。本研究还对两组患者心理状态与护理满意度进行了比较，结果显示与对照组相比，观察组患者干预后SAS与SDS分值更低，住院护理满意度更高，说明通过本研究中的有效分层护理措施干预，患者心理情绪、疼痛、睡眠、低氧血症等得到了有效管理，对谵妄及不良事件相关影响因素提前做出了预防措施，同时提升了患者对疾病、手术、并发症、注意事项等了解度，增强了信心，促进机体恢复，因此心理负面情绪得到了一定改善，进而提升住院期间的护理满意度。

综上所述，以CAM-ICU评分策略为基础的分层护理能有效降低骨质疏松性髋部骨折患者术后谵妄及相关不良事件发生率，促进机体康复，改善心理负面情绪，提升住院满意度，值得临床推广应用。