失效模式与效应分析在乙状结肠悬吊术后患者中的应用

孟新新

（聊城市人民医院肛肠科，山东 聊城，252000）

直肠脱垂是临床常见的肛肠疾病，与解剖因素、腹压增加等多种因素密切相关[1]。直肠脱垂以直肠黏膜自肛门脱出为主要临床表现，且复发率较高，易对患者身心健康造成严重影响。目前，临床针对直肠脱垂多采用手术治疗，其中乙状结肠悬吊术是常用术式之一，能有效切除患者体内冗长的直肠组织，且不会改变周围正常解剖结构，在临床治疗直肠脱垂中具有良好的应用效果。但经过长期临床实践证实，乙状结肠悬吊术作为一种创伤性治疗手段，会对患者造成不同程度的损伤，且术后仍有部分患者出现相关并发症以及切口愈合不良等问题，不利于患者预后[2-3]。因此，针对乙状结肠悬吊术后患者，加强护理干预尤为重要。失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis，HFMEA）是一种前瞻性风险评估、管理模式，能通过量化方法分析、评估医疗服务过程中的各项危险因素，并制订针对性改进措施，以达到质量改进、降低医疗风险事件发生的目的[4]。目前，HFMEA模式被广泛应用于医疗风险管理、药械安全管理等方面，并取得了较为满意的效果[5-6]。本研究查阅文献数据库，尚未见HFMEA应用于乙状结肠悬吊术后疾病管理方面的相关研究报道。鉴于此，本研究选取84例乙状结肠悬吊术后患者为研究对象，旨在探讨HFMEA模式在乙状结肠悬吊术后患者疾病管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2022年1月在聊城市人民医院行乙状结肠悬吊术治疗的84例直肠脱垂患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组42例。对照组男26例，女16例；年龄24～53岁，平均年龄（36.83±5.10）岁；体 质 量 指 数（BMI）21～27 kg/m2，平 均BMI（24.36±2.33）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：I级15例，Ⅱ级27例。观察组男23例，女19例；年龄21～56岁，平均年龄（35.64±5.07）岁；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.41±1.40）kg/m2；ASA分级：I级18例，Ⅱ级24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经聊城市人民医院医学伦理委员会审核批准。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合《直肠脱垂诊治指南》[7]中相关诊断标准者；②均接受乙状结肠悬吊术治疗者；③术后生命体征平稳者；④意识清晰、应答切题，可独立配合研究治疗者。

排除标准：①不耐受乙状结肠悬吊术治疗或存在手术禁忌证者；②凝血功能障碍者；③合并恶性肿瘤者；④麻醉剂或镇痛药物过敏者；⑤精神异常或认知功能障碍者。

1.3 方法

对照组采用常规术后护理。即术后接受疾病相关知识宣教、病情监测、镇痛管理、用药管理、康复锻炼，并对可能发生的并发症进行预防性干预。

观察组联合HFMEA模式进行术后管理。（1）组建HFMEA管理小组。HFMEA管理小组由具有丰富临床工作经验的6名医护人员（护士长、5名责任护士）组成，护士长担任小组负责人，负责制订护理方案，监督、考核护理方案的实施，并组织小组成员进行HFMEA系统培训，所有小组成员均顺利通过理论和实践考核；责任护士负责HFMEA系统工作的汇总、执行和记录。（2）分析失效模式及原因。 HFMEA小组集中讨论，采用“头脑风暴法”回顾性分析以往乙状结肠悬吊术后患者疾病管理过程中潜在的风险环节及影响因素，如健康宣教不到位、换药流程不规范、患者未系统进行康复锻炼等。小组成员分工协作获取各环节的风险指数（RPN），RPN=严重性（S）×出现频率（O）×失效水平（D），其中S、O、D值分值为1～10分，RPN分值为1～1 000分，统计RPN＞125分提示某一风险因素对失效模式影响较大，需要优先落实整改措施进行干预。见表1。（3）改进措施。HFMEA小组通过整理分析，总结出健康宣教不到位、护患沟通不畅、换药流程不规范、患者未进行系统康复锻炼等4个失效模式（RPN＞125分）。具体改进措施：①健康教育。根据患者的疾病特点，进行针对性健康宣教，向患者介绍术后疾病管理的注意事项及重要性，或通过发放健康教育手册、举办健康教育讲座等方式，加强患者对疾病知识的认知程度，进而提高治疗依从性。②术后交流。与患者“一对一”交流，引导患者诉说自己身心需求，并帮助患者制订健康管理日志，鼓励患者以“快乐、感恩、自信”为主题记录生活片段，开展经验交流分享会，鼓励患者间自由畅谈，分享术后康复治疗经验，以增强患者自我效能及治疗的信心，建立良好的护患关系。③术后换药。术后严密观察手术切口生长情况，并保持切口周围皮肤清洁、干燥，换药时动作轻柔，严格遵循无菌操作原则，减少客观因素引发的感染；并严格掌握抗生素使用指征，加强抗菌的规范化应用，以降低术后感染的发生风险。另外，细化质控人员监管督查职责，并加强病区、病房的消毒通风工作，尽量为患者术后疾病管理营造一个良好的康复环境。④康复锻炼。术后根据患者恢复情况，鼓励患者早期下床活动，遵循循序渐进原则，活动量由少到多，活动时间由患者自身状况决定，并指导患者进行肛门功能锻炼，如提肛运动，患者自行收缩肛门5 s，再舒张5 s，5 min/次，1次/d，逐 渐 增 加 活 动 量。（4）质 量 监 控。HFMEA管理小组定期开展总结会议，先由责任护士汇报HFMEA系统工作的执行情况，之后小组成员共同参与讨论，根据既往临床护理经验，针对差错环节、护理措施实施不到位等情况，总结分析原因，并制订针对性护理干预措施，最大化地发挥HFMEA的管理优势，改善乙状结肠悬吊术后患者预后。

表1 乙状结肠悬吊术后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

表1 乙状结肠悬吊术后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

流程 失效模式 失效风险因素 S O D RPN健康教育 健康宣教不到位 患者因诊疗、活动等原因不在病房未建立标准化健康教育流程 5.35±1.48 7.18±2.07 5.32±1.66 175.33±8.15护患沟通 护患沟通不畅 患者拒绝访视沟通欠缺、不及时 4.62±1.23 5.86±1.45 7.65±1.26 144.06±7.28消毒换药 换药流程不规范 无菌观念不强，未严格执行无菌操作，增加术后感染发生风险 7.43±1.65 4.60±1.38 6.34±1.41 168.64±9.50康复锻炼 未进行系统康复锻炼 术后未进行康复训练或训练量过大，导致康复效果不理想 5.48±1.32 6.20±1.54 5.59±1.15 153.15±7.07

1.4 观察指标

①比较两组切口愈合效果。切口愈合分为优、良、可、差4个评分等级，优：切口愈合理想、表面平整，无红肿、炎性分泌物；良：切口愈合良好、表面平整，可见少量积液但无化脓表现；可：切口愈合效果一般，可见局部红肿热痛等炎性反应表现；差：切口感染、化脓，需切口引流处理[8]。愈合有效率=（优+良）例数/总例数×100%。②比较两组生活质量。分别于干预前、干预后采用健康调查简表（SF-36）中的总体健康、生理功能、社会功能、躯体疼痛4个维度进行评价，每项评分0～100分，评分越高，生活质量越好。③比较两组术后并发症发生率。并发症包括切口感染、下腹胀痛、肛门出血、尿潴留。并发症发生率=（切口感染+下腹胀痛+肛门出血+尿潴留）例数/总例数×1000%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口愈合效果比较

观察组切口愈合有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组切口愈合效果比较 [n（%）]

2.2 两组生活质量比较

干预前，两组生活质量各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组总体健康、生理功能、社会功能、躯体疼痛各项评分均较干预前升高，且观察组均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分比较 （±s，分）

表3 两组生活质量评分比较 （±s，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别 例数 总体健康 生理功能 社会功能 躯体疼痛干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 42 66.73±6.52 79.15±9.16* 61.27±5.94 74.37±8.28* 63.26±6.12 77.51±8.99* 57.91±5.23 74.76±7.19*观察组 42 66.17±6.84 87.32±9.25* 61.94±5.73 83.52±8.46* 62.91±6.28 86.23±9.34* 58.46±5.27 82.14±7.53*t 0.384 4.067 0.526 5.009 0.259 4.359 0.480 4.594 P 0.702 ＜0.001 0.600 ＜0.001 0.797 ＜0.001 0.632 ＜0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

目前，乙状结肠悬吊术是临床治疗直肠脱垂的主要术式，虽治疗效果显著，但具有一定的创伤性，会对患者机体造成损伤，甚至增加并发症的发生风险，对患者预后产生不良影响。因此，针对乙状结肠悬吊术后患者，探索一种安全、高效的护理方案对促进患者术后康复具有积极意义。

HFMEA是一种针对医疗风险因素进行系统的、前瞻性的分析和解决的模式，通过“头脑风暴法”分析潜在的失效模式及其影响因素，并据此制订针对性改进措施，以消除高风险的失效模式，达到质量改进、减少医疗风险事件发生的目的[9-10]。目前，HFMEA模式在临床护理工作中应用广泛，并取得了较为满意的效果。如国外学者Aly E等[11]应用HFMEA对外科护理单元中的风险因素进行横断面描述性研究，共检测到38个潜在的失效模式，其中17个为高危故障，实施HFMEA后，17种高风险故障均得到有效纠正。我国学者陈岚等[12]研究显示，临床输血安全管理中应用HFMEA模式管理后，临床护理差错率、输血不良反应发生率分别由实施前的1.46%、1.36%下降至0.31%、0.42%。另外，于晶晶等[13]也在报道中证实了HFMEA模式对改善神经危重症患者护理需求亦有突出效果。

本研究将HFMEA模式应用于乙状结肠悬吊术后患者疾病管理中，通过对乙状结肠悬吊术后患者疾病管理中的潜在失效模式进行总结和评估，发现了4个需重点改进的风险点（RPN＞125分），包括健康宣教不到位、护患沟通不畅、换药流程不规范、未进行系统康复锻炼等。对此，HFMEA管理小组根据失效风险因素落实了针对性改进措施，如根据患者的疾病特点，进行针对性健康宣教，以加强患者对疾病的认知程度，进而提高治疗依从性。加强护患沟通，了解患者生理、心理需求，引导并鼓励患者乐观面对疾病。术后换药严格遵循无菌操作原则，能最大限度地降低因换药流程不规范等客观因素引发的切口感染，以促进切口愈合。系统性康复训练能加速康复进程，且能降低因卧床引起的尿潴留等并发症的发生风险[14]。通过以上整改措施实施后，观察组患者切口愈合有效率、生活质量各项评分均高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与任爽等[15]研究报道结果基本相符，其研究结果显示，与单纯采用常规护理干预的对照组患者相比，采用HFMEA模式管理的直肠癌术后患者切口愈合优秀率显著升高，并发症发生率降低。以上结果表明，手术患者术后采用HFMEA模式进行疾病管理，能促进患者切口恢复，且能降低并发症的发生风险，安全性良好。

综上所述，HFMEA模式应用于乙状结肠悬吊术后效果显著，能促进患者切口恢复，提高生活质量，且并发症发生率低，安全性良好。但在临床实践中，医护人员不能忽视其他次要失效原因及其影响因素，应按照“轻重缓急”原则对潜在失效原因逐一进行整改，以最大化发挥HFMEA的管理优势，保障乙状结肠悬吊术后患者的医疗安全。