探讨抗磷脂酶A2受体抗体在特发性膜性肾病中的表达及临床意义

蔡增苗

（赤峰市医院肾内科，内蒙古 赤峰，024000）

膜性肾病是造成成年人出现肾病综合征的主要原因之一，该病依据其病因可分为特发性膜性肾病（IMN）、继发性膜性肾病（SMN），其中IMN为主要类型，约占全部膜性肾病的75%[1-3]。IMN在临床上主要表现为大量尿蛋白，病理学特征即以肾小球基底膜增厚及上皮下免疫复合物沉积，医学界一般认为该病属于自身免疫性疾病[4]。一般认为膜性肾病属于慢性肾小球肾炎的一种，该病患者会随着疾病的发展出现肾病综合征，进一步发展会导致慢性肾功能衰竭或者死亡[5]。该病严重威胁患者的正常生活，可快速对患者机体造成较大损伤。因此，需要及时对其进行治疗，该类患者的治疗一般需要可靠的诊断，当下的临床诊断多是超声引导下肾活检[6]。而上述检测方式都属于有创检测，临床上有部分特殊患者自身无法适应该类检测，无法进行肾活检，以至于无法进行准确诊断和治疗[7-8]。抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）是一种IMN患者血清中的物质，其最早被Salant发现，随后Beck等在IMN患者的肾小球足细胞上发现PLA2R，同时论证了其可能是IMN的靶抗原[9]。国内外学者认为，对PLA2R检测可用于IMN的筛查中，基于此，本研究对其在临床筛查诊断、病理学分期筛查、治疗观察信心进行论证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2021年1月赤峰市医院接收的100例疑似膜性肾病患者为观察对象，其中IMN患者60例为IMN组，SMN患者20例为IMN组，健康者20例为健康组。在IMN患者中病理学分期为I期20例，Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。全部患者中合并T2DM的有14例，IgA肾病8例，坏死性肾小球肾炎1例，肥胖致肾病1例，狼疮性肾炎5例，新月体肾炎1例，微小病变型肾炎1例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书；本研究经赤峰市医院医学伦理委员会审批。

表1 三组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 三组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 男性 女性 年龄（岁）IMN组 60 28（46.70） 32（53.30） 50.73±6.14 IMN组 20 11（55.00） 9（45.00） 50.63±6.35健康组 20 10（50.00） 10（50.00） 50.48±4.14 t/χ2 1.397 4.697 P 0.497 0.588

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①健康组患者没有膜性肾病，膜性肾病患者需要符合《特发性膜性肾病诊疗指南解读》[10]中的诊断标准；②意识清晰，能够配合医护人员进行相关检测者。

排除标准：①有心脑血管、肝肾功能障碍或其他严重疾病者；②自身携带精神类疾病，临床上无法对其反馈的信息进行确认者；③妊娠期妇女，高龄老人。

1.3 方法

诊断：检查前日告知患者晚间8时后需要禁食，10时后需禁饮，次日早晨空腹采集静脉血3～5 mL，3 000 r/min低温高速离心5 min后分离血清，保存于-80 ℃冰箱待用。采用雷杜RT-6100酶标仪，ELISA对所有血清标本进行抗体检测筛查，严格按照试剂盒（生产企业：北京Euroimmun公司）说明书操作，抗PLA2R抗体浓度≥14 kRU/L判定为阳性，抗PLA2R抗体浓度＜14 kRU/L判定为阴性。其余指标则行酶联免疫吸附试验测定，仪器为迈瑞BS-260全自动生化分析仪。

入院后，对患者饮食进行管控，要求患者实施低盐、低脂、低蛋白的饮食，然后对患者实施利尿、降脂、抗凝治疗，将患者的血压调整为舒张压120～130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收缩压75～80 mm Hg。在此基础上，口服糖皮质激素醋酸泼尼松片（生产企业：天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020123，规格：5 mg）持续治疗8～12周；然后给药霉酚酸酯（生产企业：上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031277），首剂量取1～1.5 g/（kg·d）；百令胶囊（生产企业：杭州中美华东制药有限公司，国药准字Z10910036），1～2 g/d，3次/d，持续给药3个月。另给药血管紧张素转换酶抑制剂，卡托普利（生产企业：上海普康药业有限公司，国药准字H31021327），具体给药情况依据患情况而定。

1.4 观察指标

①比较三组PLA2R水平及阳性率。阳性率=抗PLA2R抗体浓度≥14 kRU/L例数/总例数×100%

②比较不同分期IMN患者的PLA2R水平及阳性率。观察比较不同治疗状态下患者的PLA2R抗体、24 h尿蛋白定量（TUpro）、血浆白蛋白（ALB）水平。采集晨起空腹静脉血样本，使用专用抗凝管装置，随后送实验室予以适宜温度冷藏处理，在检验前行3 000 r/min离心处理10 min，取上层血清，以适宜温度冷藏保存，在检验时，使用迈瑞BS-260全自动生化分析仪行酶联免疫吸附试验测定TUpro、ALB水平，试剂盒由北京科兴生物技术有限公司提供。采用雷杜RT-6100酶标仪，ELISA对所有血清标本进行抗体检测筛查，严格按照试剂盒（生产企业：北京Euroimmun公司）说明书操作。对疾病组患者进行二次测量，第2次测量时间选定为给药治疗1个月之后，样本采集方式与首次诊断方式相同。根据患者治疗进程分为完全治愈（患者治疗后临床症状消失，其实验室指标恢复至正常水平）、部分缓解（患者治疗后临床症状有改善，实验室指标指标恢复度高于50%）与未缓解（患者治疗后各项症状无变化，实验室检查结果无改善）[11]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 21.0系统软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，行x2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组PLA2R水平及阳性率比较

IMN组患者PLA2R抗体检出水平及阳性率均显著高于SMN组及健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组PLA2R水平及阳性率比较 [（±s）/n（%）]

表2 三组PLA2R水平及阳性率比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 PLA2R抗体水平（kRU/L） 阳性率IMN组 60 85.33±12.36 58（96.67）SMN组 20 67.83±11.12 6（30.00）健康组 20 7.23±0.63 0（0.00）t/x2 390.550 200.843 P＜0.001 ＜0.001

2.2 不同分期IMN患者的PLA2R抗体水平及诊断阳性率比较

随着IMN患者分期的提升，PLA2R抗体水平也显著提升，且相互之间差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同分期患者的阳性率均较为理想，虽然差异较小，但差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同分期IMN患者的PLAR抗体水平及诊断阳性率比较[（±s）/n（%）]

表3 不同分期IMN患者的PLAR抗体水平及诊断阳性率比较[（±s）/n（%）]

病理学分期 例数 PLA2R抗体水平（kRU/L） 阳性率I期 20 70.33±9.36 18（90.00）Ⅱ期 20 80.83±11.12 17（85.00）Ⅲ期 20 91.23±19.63 20（100.00）t/x2 10.980 15.273 P＜0.001 ＜0.001

2.3 不同治疗状态下IMN患者的血清指标比较

随着IMN患者的治疗进行，患者的病情减轻，PLA2R、TUpro呈现下降趋势，ALB呈现上升趋势，完全治愈与部分缓解、未缓解者之间存在显著差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同治疗状态下IMN患者的血清指标比较 （±s）

表4 不同治疗状态下IMN患者的血清指标比较 （±s）

项目 例数完全治愈23部分缓解19未缓解18 t P治疗前TUpro（g/L） 5.15±1.55 5.16±1.47 5.20±1.55 0.010 0.994 PLA2R（kRU/L） 66.31±15.36 65.48±14.69 66.21±14.99 0.020 0.982 ALB（g/L） 26.53±2.14 25.98±2.93 26.15±3.14 0.230 0.798治疗后TUpro（g/L） 0.22±0.07 2.77±0.63 4.95±1.63 124.410＜0.001 PLA2R（kRU/L） 8.55±2.06 31.41±5.16 62.37±13.61 56.760＜0.001 ALB（g/L） 37.88±1.76 32.14±3.06 24.88±3.69 103.880＜0.001

3 讨论

PLA2R是一种表达于足细胞的跨膜受体，在正常人的肾小球细胞中，实施荧光法仅能观测到水平极低的PLA2R。而IMN发病机制主要是免疫复合物在基底膜上皮侧沉积以及补体激活导致基底膜结构出现改变，属于足细胞病的范畴。因此，在IMN患者中PLA2R抗体水平会呈现一种极高的表达状态，这为IMN的筛查诊断提供了一定的思路。户庆峰等[12]的研究显示，正常健康人群与SMN患者的PLA2R抗体水平及IMN患者的PLA2R抗体水平存在显著差异。据国外相关研究显示，PLA2R血清在IMN患者中的阳性率为52%～78%，而计蕾等[13]的研究结果显示，PLA2R血清在IMN患者的阳性率为81%～96%，考虑是因为近些年国内检测技术的快速发展，尤其是各实验室检测精度的提升。此外，有研究对PLA2R阳性者进行调查，结果显示PLA2R阳性者仅有5%～23%为其他疾病，主要构成为恶性肿瘤相关性膜肾病、狼疮性膜性肾病、乙肝相关膜性肾病[14-15]。PLA2R的特异性与敏感性均相对理想，能够满足针对IMN的早期筛查。因此，目前国内外逐渐开始推荐将PLA2R抗体筛查作为IMN筛查诊断的手段[16-17]。

本研究观察了不同治疗状态下患者的PLA2R水平以及相关实验室指标，从结果来看，PLA2R与TUpro等指标保持一致，随着患者疾病的缓解其水平呈现良性改变。因此，本研究在IMN患者的临床筛查中可将血清PLA2R抗体水平列为筛查选项，相较于一般的活检，该检测方式快速安全。因此，PLA2R又可以作为治疗参考指标，但是如何判定尚待进一步研究分析。本研究还观察了不同治疗效果状态下特发性模型肾病患者的血清抗PLA2R水平，从结果来看，随着IMN患者的治疗进行，患者的病情减轻，PLA2R、TUpro呈现下降趋势，ALB呈现上升趋势，完全治愈与部分缓解、未缓解者之间存在显著差异，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果符合国内外对此的研究，血清PLA2R抗体与IMN患者的临床治疗缓解以及预后具有密切关联[18-19]。分析认为该情况可能与疾病的活动程度相关，相对良好的治疗下，患者的疾病活动度水平较低，相关病变组织及细胞对于机体的影响较小，因此PLA2R抗体的水平也随之降低[20]。另外也有研究显示，IMN患者抗PLA2R抗体的水平较低，呈阴性状态下患者在抽血体检时，其病情状态一般处于平稳且较低状态。该情况一定程度上反应了低活动状态的IMN患者血清PLA2R的水平较低，其对于患者机体的影响较小，损伤较低，因此病情相对较轻[21-22]。

综上所述，在IMN患者的临床诊断中，PLA2R具有较高的灵敏度，可作为本研究中的参考指标之一，但由于本研究样本量较少，后续将继续加大样本量进行深度研究。