膜间隙入路双隧道法在腹腔镜低位直肠癌手术当中的临床应用价值

赵少辉 马 硕 苏进达 何亚琴 谢小亮*

（1.宁夏医科大学，宁夏 银川，750004；2.宁夏医科大学总医院结直肠外科，宁夏 银川，750004）

近些年，我国社会经济飞速发展，但人口老龄化趋势逐渐显现，饮食结构、生活方式的变化都使各类恶性肿瘤的发病率不断攀升[1-2]。直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，流行病学数据显示，2019年我国新发直肠癌病例数约为34万，死亡病例数为16万，分别位居当年恶性肿瘤第4位和第5位，近些年该数字仍在攀升，国内人群负担形势不容乐观，2018年全球数据范围内直肠癌新发病例数为180万，死亡人数88万，对直肠癌的防治工作成为医务工作者研究热点方向之一[3-5]。外科手术是治疗直肠癌的有效手段之一，低位性直肠癌由于深入盆腔，与周围解剖关系较为复杂，手术难度相对较大。临床实践指出，外科手术在达到根治情况下保护盆腔自主神经不受损伤对患者术后生活质量具有巨大的影响[6-7]。传统腹腔镜手术在分离到直肠下段时，患者直肠固有筋膜的完整性会中断，这可能是导致患者术中直肠周围盆腔神经丛和血管神经束受损的主要原因，但当前仍然缺乏对这些部位的识别和最佳的手术策略[8]。本研究拟通过设立对照分组的方式，分析膜间隙入路双隧道法在腹腔镜低位直肠癌中的应用价值，以期为改善低位直肠癌患者预后提供临床参考。现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2020年1月～2021年4月于宁夏医科大学总医院接受腹腔镜手术治疗的60例低位直肠癌患者为研究对象，按照其接受术式的差异分为研究组（30例，接受膜间隙入路双隧道法）与对照组（30例，接受常规腹腔镜根治术）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/[n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/[n（%）]

一般临床资料 例数 研究组30对照组30 t/χ2 P性别 男 16 15 0.0670.796女14 15年龄（岁） 60.15±5.12 59.98±5.45 0.125 0.901体质量指数（kg/m2） 22.56±1.54 22.61±1.35 0.134 0.894 I期 9 10 TNM分期II期 5 6 III期 16 14肿瘤大小（cm） 4.21±1.14 4.19±1.17 0.067 0.947 0.277 0.871

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①基线临床资料齐全完备；②病理检测确诊为低位直肠癌且行腹腔镜手术者；③影像学检查显示肿瘤未侵袭肛门括约肌、膀胱等周围组织器官且无转移。

排除标准：①并发精神疾病者；②并发其他恶性肿瘤者；③伴有免疫系统疾病者；④并发血液系统疾病影响调研结果者；⑤药物或酒精依赖者；⑥参加其他未结题临床调研者。

1.3 方法

对照组患者开展常规腹腔镜根治术，患者取膀胱截石位，按四孔法Trocar，脐部置入摄像系统为观察孔，右下腹为主操作孔，右中腹及左下腹置入Trocar，取头低位，暴露手术视野，常规进行直肠癌根治术。

研究组患者于腹腔镜下开展膜间隙入路双隧道法，具体操作如下：①建立乙状结肠系膜下隧道，选择超声刀钝性推剥分离法拓展隧道，给予超声刀锐性分离，打开侧腹壁与乙状结肠系膜粘连，牵拉直肠进入直肠系膜，于直肠系膜下开展隧道分离技术；②切开直肠盆筋膜与固有筋膜的融合筋膜，进入肛提肌前间隙分离至尾骨尖下方肛提肌平面，建立直肠系膜下隧道，使用超声刀钝性推剥法和锐性分离法沿固有筋膜向两侧分离，并根据需要分离充足的直肠远端距离。

1.4 观察指标

①统计两组患者一般手术资料，如手术时间、术中出血量、住院时间、术后通气时间并进行比较；②记录两组患者术后指标，如吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染发生率、腹腔出血并实施组间比较；③分别于术后1个月、3个月和6个月对两组患者性功能、排尿功能及肛门括约肌控便能力实施评估比较；排尿功能男性采用国际前列腺症状评分表（PISS）[9]实施，量表共7个问题，满分35分，得分越高代表患者症状越严重；女性采用国际尿失禁咨询委员会女性下尿路症状问卷（ICIQ-FLUTS）[10]实施，量表包括12个条目，满分48分，得分越高症状越重。性功能男性采用国际勃起功能评分表（IIEF）[11]实施，量表包括5个维度，满分25分，得分越低代表症状越严重；女性采用女性性功能量表（FSFI）[12]实施，量表共19个问题，满分36分，得分越低代表症状越严重。控便能力评估采用Kirwan分级（I级为控便良好，II级为无法控制排气，III级为偶尔粪污，IV级为经常粪污，V级为重做造口）[13]实施。④随访1年，观察两组患者有无局部复发以及远处转移情况。

1.5 统计学分析

使用SPSS 23.0对采集的数据实施分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般手术指标比较

研究组患者的手术时间和术中出血量高于对照组，但住院时间及术后通气时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者一般手术指标比较 （±s）

表2 两组患者一般手术指标比较 （±s）

组别 例数 手术时间（min）术后通气时间（d）研究组30 168.45±19.58 90.15±6.32 7.01±1.25 2.01±0.21对照组30 156.21±20.15 71.26±5.18 8.62±1.22 2.68±0.19 t 2.386 12.662 5.049 12.958 P 0.020 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001术中出血量（mL）住院时间（d）

2.2 两组患者术后指标比较

术后两组患者发生吻合口瘘、吻合口狭窄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后指标比较 [n（%）]

2.3 两组患者盆腔神经保护效果比较

术后1个月、3个月及6个月时，研究组患者的排尿功能得分均显著低于对照组，性功能得分均显著高于对照组，研究组术后3个月及6个月时控便能力得分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月及6个月时，两组排尿功能得分、性功能得分均低于术前1个月，控便能力均显著优于术后1个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、表5、表6。

表4 两组患者术后排尿功能得分比较 （±s，分）

表4 两组患者术后排尿功能得分比较 （±s，分）

注：与同组术后1个月相比较，*P＜0.05。

性别 组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月研究组 16 8.12±1.56 7.26±1.25* 7.10±0.51*对照组 15 9.65±0.54 8.54±0.39* 7.98±0.89*t 3.694 3.899 3.349 P 0.002 0.001 0.003性别 组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月男性研究组 14 20.12±2.15 17.45±2.69*16.54±2.54*对照组 15 24.12±3.01 22.45±2.15*19.51±1.87*t 4.091 5.548 3.603 P＜0.001 ＜0.001 0.001女性

表5 两组患者术后性功能得分比较 （±s，分）

表5 两组患者术后性功能得分比较 （±s，分）

注：与同组术后1个月相比较，*P＜0.05。

性别 组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月研究组 16 22.01±2.12 21.56±1.69*22.01±1.54*对照组 15 19.54±1.98 19.12±1.58*18.47±1.65*t 3.347 4.145 6.179 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001性别 组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月男性研究组 14 30.12±2.65 29.54±3.01*28.45±3.26*对照组 15 27.54±3.01 27.25±2.54*24.54±3.01*t 2.443 2.220 3.359 P 0.021 0.035 0.002女性

表6 两组患者控便能力比较

2.4 两组患者随访结果比较

统计显示，两组患者术后均无深静脉血栓以及肺栓塞的出现，随访1年显示无局部复发、远处转移以及死亡病例出现。

3 讨论

直肠癌在全球范围内都属于高发疾病，其发病率与病死率均位列第3位，且近些年仍以每年100万例新增病例的速度逐年升高[14]。临床上普遍认为，直肠癌的发展历程为：正常肠上皮—增生改变—腺瘤—癌—癌转移，虽然直肠癌的进展过程相对较长，但由于早期患者临床症状不明显且缺乏有效的肿瘤标志物，因而早期诊断率较低，导致患者预后较差。受老龄化趋势影响，我国近些年直肠癌发病率也呈现逐年上升趋势，数据显示，我国直肠癌病死率已位居恶性肿瘤第4位，成为威胁人民群众生命安全的重要公共卫生事件[15]。结直肠癌患者早期临床症状多不明显，伴随着肿瘤的不断恶化，患者会逐渐出现便血、腹泻、排便习惯改变等，发展至中晚期患者则会出现体质量骤降、贫血等全身症状[16]。临床上目前对早中期结直肠癌患者多采取手术治疗，外科手术也是直肠癌最根本治疗方法，能够显著提高患者的生存率。

低位直肠癌位于盆腔深处，其解剖位置较为特殊，既往临床上对此类患者多采用腹会阴联合切除术，但该术创伤大，且患者无法保留肛门，因此目前应用较少。全直肠系膜切除术是近些年发展起来的直肠癌术式，能够明显降低直肠癌局部复发率，目前已成为国际外科学直肠癌根治性手术的标准术式[17]。2015年，我国学者龚建平提出膜解剖将成为新的外科学基础，Toldt’s间隙是膜解剖的基础，为直肠系膜与后腹膜之间存在的一个独特平面，即神圣平面。在此间隙内重要的结构输尿管、生殖血管以及腹下神经均在该平面的筋膜下方，因此在直肠前切除手术当中始终保持在此间隙进行分离，可避免误伤这些结构和血管，并保持直肠系膜的完整性[18]。

本研究结果显示，实施在腹腔镜下膜间隙入路双隧道法的研究组患者手术时间和术中出血量高于实施传统腹腔镜手术的对照组患者，但研究组患者的住院时间和术后通气时间明显更短，这提示膜间隙入路双隧道法在加快直肠癌患者术后转归中具有一定的积极意义。而进一步通过对比两组患者术后盆腔神经保护效果则发现，研究组患者在术后短期内排尿功能、性功能得分以及肛门控便能力均明显优于对照组。一项针对112例中低位男性直肠癌患者开展的对照研究发现，保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术患者术后勃起障碍率、射精障碍率、排尿功能障碍率均明显更低，且患者手术后胃肠功能恢复时间和下地时间更短[19]。这提示保护盆腔自主神经对患者预后具有积极意义。分析认为，经筋膜间隙入路双隧道法能够对低位直肠癌术中两个难辨识部分进行很好的分辨（一个位于中段直肠后外侧，另一个定位于直肠下段前外侧），有助于保护盆腔神经。有研究显示，尸体标本中可以发现，血管神经束支嵌于Denonvilliers筋膜层之间，并附着于精囊前列腺角[20]，为保留血管神经束，应在直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜之间进行游离并从背侧和尾部继续游离，而双隧道法的建立，可以找到最佳离断部位，对于直肠全系膜切除术（TME）中保留神经的难辨识部位是安全和有效的。

综上所述，膜间隙入路双隧道法在腹腔镜低位直肠癌手术中具有较好的应用价值，能改善患者术后排尿功能、性功能及排便控制能力，且手术安全性较高。