基于CFIR循证实践模式的中西医管理方案对卒中患者早期肌力康复的影响研究

张 琳 陈淑娟 孙 晓 于晓丽 朱晓萍 陈亚梅 陶 宇 刘晓青 张 雨 颜琼枝

（上海市第十人民医院中医科，上海，200072）

脑卒中又称脑中风，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点[1]。研究显示，我国60岁以上人群脑卒中发病率为3.71%，70岁以上人群脑卒中发病率为8.87%，其中致残率高达86.00%[2]。卒中后肌无力是临床上常见的神经系统损伤症状。相关调查表明，脑卒中后肌无力是降低卒中后患者运动功能及生活能力的主要因素，而脑卒中患者早期肌力康复可以有效对抗肌力减退，且肌力的增加可有效改善其生理功能，进而促进患者临床结局的转归[3]。实施科学是促进研究结果或循证干预方案运用到临床实践中，从而提高医疗服务质量和有效性的研究过程，实施性研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）是实施性研究领域中应用最广泛的理论框架之一[4-5]。研究者可以分析实施所受到的多维度、多层次的影响，从而更有针对性地制订实施策略，以提高干预方案与实施情境的契合度，为干预方案在其他情境中的传播提供信息[6-8]。因此，本研究以CFIR循证实践模式为指导，建立针对脑卒中患者早期肌力康复的中西医管理方案，验证其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月～2021年5月上海市第十人民医院收治的72例缺血性脑卒中患者作为研究对象，根据随机数表法分为对照组和干预组，循证实践前纳入42名患者为对照组，实践后纳入的30名患者为干预组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。患者本人及其家属充分了解研究相关内容后，自愿签署同意书。本研究已获得上海市第十人民医院医学伦理委员会批准。

表1 患者一般资料比较 [（±s）/n（%）/M（P25，P75）]

表1 患者一般资料比较 [（±s）/n（%）/M（P25，P75）]

一般资料 例数对照组42干预组30 t/χ2/Z P年龄（岁） 66.21±7.40 65.93±8.91 0.146 0.885男25（59.52）17（56.67）0.059 0.808女17（40.48）13（43.33）入院NIHSS（分） 8（7，9） 8（7，8）-2.133 0.134 0.905 0.770 0.848 0.920 0.596 0.565 0.626 0.859高血压史糖尿病史高脂血症史房颤史冠心病史既往卒中史既往短暂性脑缺血发作吸烟23（54.76）14（33.33）9（21.43）8（19.05）6（14.29）5（11.90）2（4.76）12（28.57）16（53.33）11（36.67）7（23.33）6（20.00）4（13.33）4（13.33）1（3.33）8（26.67）0.014 0.086 0.037 0.010 0.013 0.033 0.089 0.032

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合缺血性脑卒中的诊断标准，经MRI或CT检查证实颅内有梗死病灶者[9]；②年龄＞18周岁者。

排除标准：①入院24 h内需动静脉溶栓者；②肌力＜3级不能进行早期肌力抗阻运动者；③合并心、肝、肾等重要脏器严重病变者；④合并精神分裂症等无法配合检查、评估者；⑤研究期间死亡、转院或自愿退出者。

1.3 方法

1.3.1 构建中医科实境下的多学科循证项目转化团队

建立循证核心小组，包括1名具有硕士学历，职务为护理部主任且具有丰富循证实践经验的导师，负责证据转化方法学的指导及系统层面支持；1名中医科主任、1名中医科护士长，负责项目的促进与支持；1名神经内科副主任医师、1名神经内科护士长和2名康复科医师负责临床咨询和技术指导；由接受过循证方法学培训的1名中医科护士长和1名中医科责任护士负责循证方案的制订、团队人员的培训、证据实施的过程控制及数据资料的收集分析。

1.3.2 制订审查指标

通过证据获取、现况审查、证据引入和效果评价4个阶段，最终纳入15篇文献，包括2篇证据总结，7篇指南，2篇系统评价，4篇meta分析[10-24]。根据JBI的证据FAME结构（JBI FAME Scale），结合证据的JBI推荐强度分级原则，最终纳入的22条证据转化成10条审查指标[25]。见表2。

表2 脑卒中患者早期肌力康复的审查指标及审查方法

1.4 证据引入

基于CFIR循证实践模式制订临床脑卒中患者早期肌力康复的实施方案。①运动方式：以渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练为主。②运动工具：弹力带。③运动频率及强度：病房护士经过康复师系统培训后，与康复师共同指导患者进行抗阻力训练。脑卒中患者进行抗阻运动的频率为2～3 d/周，一般从2 d/周开始，逐渐增加至3 d/周。早期阶段，抗阻训练主要锻炼肌肉群，1～3组/次，8～10次/组，每组最大重复次数不超过10～15次，每次训练强度为30%～50%；后期阶段，训练强度设定为50%～80%，根据患者的耐受性随时调整强度。④联合其他物理疗法：a.联合肌肉电刺激。由康复师操作，低频电刺激，不超过30 min/次；b.中药局部熏洗。使用中药薰洗仪，溶液由200 mL中药加800 mL水配置而成，煮沸后趁热气熏患者局部麻痹或偏瘫处，由责任护士遵医嘱操作，一般1～2次/d。c.针灸疗法。由针灸科医师评估患者功能后选穴，主要包括足三里穴、三阴交穴、内关穴、合谷穴及太冲穴等穴位。

1.5 观察指标

①促进脑卒中患者早期肌力康复的10项审查指标（具体审查指标见表1）的执行率：符合的行为记为Y，不符合的记为N，不适用的记为NA，执行率=选择Y例数/（选择Y+N）例数×100%。②NIHSS评分：用于衡量卒中患者的神经缺损程度，包含对意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面的评判，评分为0～42分，分数越高，神经缺损程度越严重。③ADL评分：用于评定患者日常生活能力，满分100分，表示日常生活能力良好，不需要依赖他人。得分越高，日常生活能力越好。④肌力分级：用于判断患者肌力恢复情况，分为6级，0级为肌纤维无收缩，5级肌力是正常肌力。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布资料则以M（P25，P75）表示；计数资料以[n（%）]表示，循证实践前后组间比较用独立样本的Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher精确概率法检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者早期肌力康复审查指标执行情况比较

采用证据应用情况的查检表调查显示，各审查指标循证证据应用执行率均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者早期肌力康复的审查指标执行情况比较 [n（%）]

2.2 两组患者NIHSS评分、ADL评分、肌力分级比较

干预组审查结果显示，93.33%的患者NIHSS评分＜5分，ADL评分较应用证据前明显提升，肌力分级≥4级的患者比例由64.29%提高到90.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者NIHSS评分、ADL评分、肌力分级比较 [（±s）/n（%）]

表4 两组患者NIHSS评分、ADL评分、肌力分级比较 [（±s）/n（%）]

项目 例数 对照组42干预组30 t/χ2 P NIHSS评分＜5分 19（45.24）28（93.33）17.860＜0.001 ADL评分（分） 44.83±4.87 68.80±7.40-4.785＜0.001肌力分级≥4级 18（42.86）27（90.00）16.594＜0.001

3 讨论

3.1 医务人员应充分发挥中西医协同诊疗的优势，促进脑卒中患者肌力康复疗效

本研究脑卒中患者早期肌力康复训练内容涉及中医科、神经内科、康复科、护理等多个学科、多个部门。以中医科为主导，联合神经内科、康复科等科室，在中医整体观和辨证施治的诊疗理念的指导下，共同构建中医科为主导的多学科协作的中西医结合诊疗模式。此外，基于循证审查指标，结合上海市第十人民医院条件、中医科优势和特点及患者意愿制订了脑卒中患者早期肌力康复工作流程及具体的实施方案，规范了临床的工作内容，稳固医务人员的行为，为开展循证实践提供制度保障。循证实践后脑卒中患者早期肌力康复审查指标执行率较实践前均得到了提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。国内学者研究也证实，中医的针灸疗法、中药局部熏蒸联合康复锻炼对患者肌力的恢复、偏瘫症状的改善优于中医单一治疗，中西医多学科协作的诊疗模式有利于脑卒中患者肌力的早期恢复[21-23]。

3.2 基于CFIR循证实践的管理方案可以有效提高临床实践的科学性和有效性

CFIR属于实施科学的研究范畴，作为循证方案的实施研究框架，其综合考虑并整合具体临床实践和健康政策等实施过程中的影响因素，以提高医疗质量和有效性[24]。本研究从干预方案的特征、外部因素、内部因素、个体特征和实施过程5个纬度出发，立足上海市第十人民医院的临床实境，开展循证干预前的医务人员及患者的基线审查，以中医科为实施场景，引入院部领导支持，外联多学科部门，充分考虑患者的需求，进而制订符合上海市第十人民医院临床实境的脑卒中患者早期肌力康复的循证实施方案。通过循证实践前后对比，结果显示，93.33%的患者NIHSS评分＜5分，神经功能恢复到轻度缺损，日常生活能力较应用证据前显著提升，肌力分级≥4级的患者比例由64.29%提高到90.00%，提升了肌力康复效果。Hu J等[26]在基于CFIR分析实施策略中取得了较好的效果。综上所述，以循证为基础的管理方案充分利用中西医康复证据，可以提高临床实践的科学性和有效性，积极促进了患者的最佳康复效果。

本研究从循证的角度，引入中西医多学科诊疗证据，从具体临床实境出发，从系统层面进行了资源整合和流程重建，从实践者层面对医务人员进行了培训和行为审查，对脑卒中患者早期肌力康复产生了积极作用，从而有效对抗肌力减退，改善了患者日常生活活动能力。但由于本研究随访时间短，实践缺乏激励因素，在随后的效果持续上存在一定的局限性。下一步建议延长随访时间，进一步突出中医整体疗法和辨证施治的优势，增加中医方面的康复效果评定指标，增加激励因素，并在神经内科、神经外科等应用该实践证据。