自体血混合真丝线栓塞治疗体动脉源性咯血的效果分析

郭永斌 郭 锦

（甘肃省武威市人民医院介入科，甘肃 武威，733000）

咯血是可危及生命的急症，尽管现代医学取得了进步，但大量咯血治疗起来仍然极为棘手，保守治疗病死率高达50%，甚至更高[1]。在过去，手术被视为咯血的首选治疗方法，病死率在7.1%～18.2%，然而在紧急情况下会增加到40%[2]。在急性出血期间进行手术具有很高的风险，包括手术出血、窒息、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭等。此外，由于有合并症和呼吸储备差、易复发，很大一部分咯血患者不适合手术。支气管动脉栓塞术是一种微创疗法，目前被认为是治疗初发性咯血和复发性咯血最有效的非手术治疗方法[3]。现应用的栓塞材料有多种，包括聚乙烯醇颗粒栓塞剂、明胶海绵、微球、弹簧圈、真丝线段等，各有优缺点[4]。而聚乙烯醇颗粒栓塞剂是应用最广泛的栓塞材料，具有在体内不易降解、作用持久且有效的优点。因此，本研究探讨采用自体血混合真丝线栓塞治疗体动脉源性咯血的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2019年3月甘肃省武威市人民医院收治的60例体动脉源性咯血患者为研究对象，采用随机数表法分为试验组和对照组，每组30例。试验组患者男19例，女11例；年龄35～85岁，平均年龄（56.04±8.33）岁；咯血原因：肺结核15例，支气管扩张8例，肺癌1例，二尖瓣狭窄3例，肺脓肿3例；咯血量：小量咯血5例，中量咯血14例，大量咯血11例。对照组患者男13例，女17例；年龄37～85岁，平均年龄（58.42±9.17）岁；咯血原因：肺结核17例，支气管扩张9例，肺癌2例，二尖瓣狭窄1例，肺脓肿1例；咯血量：小量咯血7例，中量咯血16例，大量咯血7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经甘肃省武威市人民医院医学伦理委员会批准，所纳入患者及家属均对本研究内容知晓并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①大咯血内科治疗无效，中、小量咯血患者自愿行支气管动脉栓塞术者；②年龄、性别不限。

术前排除标准：①碘过敏者；②严重心、肺、肝、肾功能障碍者；③不能平卧者；④合并全身性出血性疾病、身体其他部位有自发出血者；⑤患者烦燥、燥动，不能配合手术，且不能耐受局部麻醉或全身麻醉者；⑥术前确诊为肺动脉源性、心源性出血者。

术中排除标准：①造影时发现靶动脉与脊髓动脉等异常高危动脉交通并无法避开非靶血管，栓塞有可能导致脊髓缺血或引起其他严重并发症者；②导管不能深入支气管动脉，栓塞时可能发生栓塞剂反流入主动脉，造成异位栓塞者；③严重的支气管动脉-肺静脉瘘、支气管动脉-冠状窦瘘，经评估栓塞物置入不稳定可能进入体循环者；④犯罪支气管动脉有分支为心包供血且为唯一为心包供血动脉而不能有效保留者；⑤犯罪支气管动脉发自于冠状动脉，且导管不能深入支气管动脉或弹跳不能稳定置于支气管动脉者。

1.3 材料与方法

1.3.1 栓塞材料

医用真丝非吸收缝线：扬州市金环医疗器械厂生产，规格型号0，生产许可证编号：苏食药监械生产许20020119号；产品技术要求编号：苏械注准20192020771。

聚乙烯醇颗粒栓塞剂：杭州艾力康医药科技有限公司生产，生产许可证号：浙食药监械生产许20100040号；产品技术要求编号：国械注准20193131656。

1.3.2 治疗方法

术前明确患者为咯血而非口腔鼻腔出血或呕血。完善各项相关检测，包括血型、血常规、凝血四项、红细胞沉降率、抗结核抗体及结核菌素纯蛋白、肺部肿瘤标志物、自身抗体、类风湿因子、痰液检测等。行超声心动图和右心导管检查排除先天性心脏病和肺动脉高压引起的咯血。行胸部X线检查和CT平扫评估肺部病变，找到出血部位；行胸主动脉CT增强以期发现非支气管动脉来源异位支气管动脉。按需提前准备导管等器械。

试验组：经股动脉穿刺成功后，收集针尾喷出动脉血，置于消毒后的量杯备用。股动脉置入导管鞘，导丝将5 F猪尾导管引入升主动脉用高压注射器造影，找到支气管动脉和非支气管来源、向肺内供血的犯罪体动脉。换入MIK、RLG等导管选择性插入目标血管，造影证实后将医用真丝非吸收缝线剪成至少0.5 mm的颗粒状，与量杯中的凝血块混合，用注射器连接三通反复抽吸制成糊状。支气管动脉内注入配制的1%利多卡因，观察5 min肢体无异常为阴性。之后，经导管注入制好的栓塞物进行栓塞，血管粗大者加用弹簧圈及明胶海绵条。导管不能稳定嵌入血管开口和支气管动脉与肋间动脉共干者用微导管深入靶血管避开重要分支，直至目标血管完全闭塞不再显影。

对照组：将栓塞材料换为聚乙烯醇颗粒栓塞剂，即目标血管后用350～560 μm聚乙烯醇颗粒栓塞剂与造影剂混合后经导管注入栓塞，必要时加用弹簧圈及明胶海绵条，其他方法同观察组。

1.4 观察指标

记录术中栓塞血管支，评价术后即刻疗效，即刻止血的判断标准为：术后24 h内不再出血[5]。观察术后住院期间患者有无咯血及并发症情况，包括胸骨后烧灼感、低热、胸闷、穿刺部位血肿、皮肤过敏等。出院后持续随访，出院后前2周随访1次/周，之后每3个月随访一次，6个月后每半年随访一次。随访内容包括：①了解患者有无再次咯血，若有，则了解其咯血的性质、次数和量，计算复发率，复发率=复发例数/例数×100%；②如再次手术，明确责任血管，检查首次手术时栓塞血管有无再通以及再通程度和血管痉挛等情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件分析处理数据，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2或Fisher确切检验；计量资料用（±s）表示，行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者即刻疗效比较

试验组患者中无术中排除病例。对照组患者术中排除3例，1例为右侧甲状颈干分支向肺内供血，微导管超选未成功，术后仍有少许咯血，经药物治疗后出血停止；1例支气管动脉与肋间动脉共干，有脊髓动脉发出，血管迂曲，导管不能越过脊髓动脉，放弃该动脉栓塞；另有1例为支气管动脉-肺静脉瘘，因术前准备不足，进行了二次手术。

两组患者即刻栓塞成功率均达到100%，两组患者的即刻栓塞成功率和栓塞血管支数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。试验组有2例患者术后出现少量咯血（＜50 mL/24 h），但均与首次栓塞血管无关，经CT血管造影（CTA）检查示该2例患者为非支气管动脉源性体动脉（NBSA）分支供血，1例为膈下动脉来源，1例为肾动脉来源。经家属与患者同意后非计划再次手术，仍用自体血混合真丝线段栓塞，至出院未再发生咯血。两组其他患者至出院均未再发生咯血。

表1 两组患者的即刻疗效比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者的即刻疗效比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 栓塞成功 栓塞血管（支/人）试验组 30 30（100.00） 2.84±1.28对照组 27 27（100.00） 3.04±1.75 χ2/t 0.000 0.496 P 1.000 0.622

2.2 两组患者的随访情况比较

两组患者的随访时间相近，试验组30例患者全部在访，对照组27例患者中有1例不明原因猝死家中，其余26例在访。两组患者的复发率和责任血管百分比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组复发患者中，2例少量出血（＜30 mL/24 h，血色暗红，不夹颗粒状）者经内科治疗后顺利出院，5例出血较多（200～600 mL/24 h，夹或不夹颗粒状）者进行了二次栓塞治疗。4例患者责任血管均为新生，首次手术栓塞血管无一再通，另外3例为首次栓塞血管不同程度的再通所致，血管增粗、扭曲。所有出血患者仍用同样规格真丝线段混合自体血进行栓塞，术后未再出血，顺利出院。对照组复发患者中责任血管均为新生，其中4例2次出血，1例3次出血，1例6次出血，每次发现均为新生血管，上次栓塞血管无一再通，行支气管动脉栓塞术。见表2。

表2 两组复发情况比较 [（±s）/n（%）]

表2 两组复发情况比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 随访时间（月） 复发 责任血管首次栓塞血管 新生血管试验组 30 15.25±3.29 7（23.33） 3（42.86）4（57.14）对照组 26 15.71±2.05 6（23.08） 0（0.00）6（23.08）t/χ2/Fisher 0.616 0.001 3.343 P 0.540 0.982 0.192

2.3 两组患者的并发症比较

两组患者的并发症均较轻，无需处理或对症处理即可，未出现脊髓损伤、血管破裂等严重并发症，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较 [n（%）]

3 讨论

引起咯血的疾病通常分为实质性疾病、气道疾病和血管疾病。咯血的主要原因包括免疫、血管炎、心血管和凝血引起的局灶性或弥漫性肺泡出血，此外，传染性、先天性疾病和肿瘤等也能导致咯血。在全部咯血原因中，以肺结核、支气管扩张、癌症和真菌感染最常见[6-7]。本研究中多数患者由肺结核、支气管扩张而导致咯血，个别患者为肺癌所致。

据报道，支气管动脉是最主要的出血源，在需要治疗的咯血患者中，90%和5%的患者出血源分别来自支气管和肺动脉，在其余5%的患者中，咯血可能源自非支气管的全身动脉[8]。1973年Remy等人首次进行支气管动脉栓塞术来控制咯血。由此，支气管动脉栓塞术的应用逐渐广泛，用来控制无法手术或手术前不稳定咯血的患者。目前，支气管动脉栓塞术作为一种成熟的技术，无论是大咯血还是轻度（慢性进行性加重的咯血）、中度（一周3次出血量＞300 mL/d）或复发性咯血均可采取治疗[9-10]。它的作用机制是阻塞全身动脉流入炎症组织内的脆弱血管，降低灌注压力，阻止出血[11]。

可用于支气管动脉栓塞术的栓塞材料较多，其中，明胶海绵是最经济的栓塞剂，但通过小口径微导管输送它们通常具有挑战性，还有在短期内被人体吸收、导致血管再通再次出血的风险。弹簧圈作为另一种常用的栓塞材料，其缺点是可能会引起责任血管主干堵塞，而周围侧支血管重新建立，导致未来复发时手术很困难[12]。聚乙烯醇颗粒栓塞剂是应用最广泛的栓塞材料，主要为粒子形式，在体内不降解，有效且持久[13]。本研究选用350～560 μm聚乙烯醇颗粒，理论上可以避免支气管-肺分流。但是它的缺点是由于形状为非球形，容易结块堵塞导管及引起血管近端闭塞，而且价格相对较贵[14]。

马益民等[15]采用真丝线段为材料用于子宫动脉血管栓塞以治疗子宫肌瘤，其疗效与聚乙烯醇颗粒相似，而且制备简便，费用较低，十分适用于基层医院。目前，真丝线段栓塞治疗咯血的效果尚缺乏报道，且真丝线段栓塞时容易在注射器内堆积粘连在导管内壁上，从而不能保证如数注入。因此，本研究采用真丝线将其剪成至少0.5 mm尺寸大小不等的颗粒，与现场采集的半凝自体血和造影剂混合，用两个注射器与三通连接抽吸制成糊状用于支气管动脉栓塞，如此一来，在注射器内不粘壁，易于推注，量可控制，保证效果。

有研究报道，支气管动脉栓塞术的即时临床成功率在70%～99%，咯血复发率在9.8%～57.5%[16]。本研究中，两组的即刻栓塞成功率均做到了100%，自体血混合真丝线段栓塞治疗咯血达到了与聚乙烯醇颗粒栓塞相当的效果。两组患者均有复发，试验组有3例复发为首次栓塞血管再通所致，其余患者复发的原因均与第1次手术栓塞血管再通无关，责任血管均为新生，主要是因为原发疾病进展、炎性反应引起侧支循环形成所致。观察组复发率为23.33%，对照组为23.08%，虽然两组的复发率无明显差异，但是试验组复发的患者经二次手术后未再出血，而对照组有1例发生3次出血，1例发生6次出血。

综上所述，自体血混合真丝线栓塞治疗体动脉源性咯血术后即刻栓塞成功、随访复发情况良好且并发症较轻，安全性较好，值得应用。