右美托咪定联合ERAS 对老年钬激光碎石术患者的心肺保护作用及早期康复的价值

刘浩 鲁金钢 赵延涛

杭州市西溪医院麻醉手术科，浙江杭州 310023

输尿管结石为临床上常见的一种泌尿系统疾病，是引起上尿路梗阻的主要原因之一[1,2]。输尿管镜钬激光碎石术作为治疗该疾病的一种新方法，对直径≤20mm 的结石，综合经皮肾镜碎石与体外振波碎石的优势，目前已在临床上得到广泛应用[3,4]。近年来，整合麻醉、微创手术等方法促进患者早期康复为近年来的研究热点[5]。研究证实，应用喉罩通气联合静吸复合麻醉应用于钬激光碎石术，不仅可满足手术要求，还可保留患者自主呼吸，有助于患者术后康复，符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念[6,7]。ERAS 是多学科协作，利用循证医学，在手术患者围术期，采取一系列优化措施，减轻应激反应，加快术后康复。右美托咪定是一种选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有快速镇静、降低交感神经活性的优势[8]，但目前将其用于老年患者输尿管镜钬激光碎石术及其对患者早期康复的影响相关研究仍较少，故本研究旨在探讨右美托咪定联合ERAS 对老年钬激光碎石术患者的心肺保护作用及早期康复的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1～12 月于杭州市西溪医院行输尿管镜钬激光碎石术的患者92 例为研究对象（年龄≥60 岁），根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组各46 例。纳入标准：①经B 超/X 线等检查确诊为输尿管结石；②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；③结石直径≤20mm，且均为单侧输尿管结石；④对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有手术禁忌证者；②有严重呼吸、循环系统疾病者；③存在椎管内麻醉及喉罩使用禁忌证（习惯性反流、呕吐等）者；④伴有心、肝等重要脏器疾病者，两组患者的性别、结石部位、年龄、体重、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经杭州市西溪医院伦理委员会批准（杭西医伦审2022 研第050 号）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

所有患者术前均常规禁食禁饮，术前0.5h 均予阿托品（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，1ml:0.5mg）0.5mg 肌注。入室后，开放外周静脉通路，常规进行心率（heart rate，HR）、血压、心电图、血氧饱和度（artevial oxygen saturation，SaO2）、呼吸等监测。

对照组在术前采用常规处置方法，包括术前病情评估、健康宣教、术前谈话、术前备皮等操作，术后按需镇痛，逐步撤除导尿管、下床活动。采用喉罩通气下七氟烷联合瑞芬太尼静吸复合麻醉。具体方法：充分面罩吸氧去氮后，依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份公司，国药准字H20031071，5ml:5mg）0.03mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，10ml:0.1g）0.6mg/kg、顺阿曲库铵[上海东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927，5mg×10 瓶]0.2mg/kg 及瑞芬太尼（江苏恩华药业股份公司，国药准字H20143315，2ml:0.1mg）1.0μg/kg 进行麻醉诱导，患者下颌肌肉松弛后加压给氧，待患者充分供氧后置入喉罩气道导管（双管引流型，杭州富善医疗器械有限公司），听诊双肺呼吸音清晰，且没有漏气情况下固定喉罩，连接麻醉机机控呼吸，术中吸入2L/min 氧气和0.5%～1.5%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，120ml），持续微泵注射丙泊酚3.0μg/（kg·h），瑞芬太尼0.4μg/（kg·h）维持麻醉。

观察组在麻醉诱导前通过静脉泵入0.75μg/kg 右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，2ml:0.2mg），泵入速度0.3μg/（kg·h），同时观察患者的各项生命体征，适当调整丙泊酚泵入速度，其他药物用法用量与对照组一致。按照ERAS 围手术期处置方案，主要内容：①术前完成病情评估，进行健康宣教，通过口头、告知书等多种形式告知患者及家属ERAS 围手术期方案的内容、措施及意义；②麻醉苏醒后6h 可饮用少量温水，术后12h 无恶心、呕吐等不适可早期进食，保证术后营养物质的摄入；③采用多模式镇痛，包括患者自控镇痛泵、切口局部浸润、口服止痛药等方式，积极控制术后疼痛；④早期协助翻身活动，鼓励促进患者早期下地活动；⑤缩短术前禁饮禁食时间，麻醉前补充高糖，增加患者舒适度。

1.3 评价指标

①记录两组患者麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、手术开始后5min（T2）、手术结束后5min（T3）的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和SaO2。②采用NOVA-BIOMEDICAL 血气分析仪测定两组患者T0、T1、T2、T3 时的动脉血气指标，记录肺泡动脉血氧梯度（alveolar arterial oxygen gradient，AaDO2）、呼吸指数（respiratory index，RI）、氧合指数（oxygen index，OI）。③采用改良的警觉/镇静观察（observer's assessment alert/sedation，OAA/S）评分对患者术中镇静效果进行评分：5 分为清醒；4 分为嗜睡；3 分为浅睡；2 分为中睡；1 分为深睡，记录两组患者的麻醉时间、手术时间、患者苏醒时间和一次性碎石成功率。④记录患者术中及术后不良反应发生情况，包括术中体动寒颤、术后恶心呕吐、术后背部刺痛、输尿管痉挛等。⑤记录两组患者的术后首次排气时间、术后首次下地时间和住院时间。⑥由2 名对实验设计不知情的专职人员评估Ramesay 镇静评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、SF-36 量表评分。Ramesay 镇静评分：6 分表示高度镇静；5 分表示对剧烈声音反应较差；4 分表示对剧烈声音反应强烈，3 分表示对轻拍或敲击等有反应；2 分表示轻度镇静且容易唤醒；1 分表示焦躁不安；0 分表示极为烦躁。于患者术后1、3、6、12 和24h 进行VAS 评分，总分0～10 分，分数越高则疼痛越剧烈。患者术后48h 进行SF-36 量表评分：主要包括生理职能、躯体疼痛、情感职能和社会功能四个维度，每个维度分数0～100 分，分数越高则相应情况越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点定量指标比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的血流动力学及心肺功能比较

重复测量方差分析结果显示，HR、MAP、SaO2、AaDO2、OI 值在组间、时间点、组间与时间点的交互作用差异有统计学意义（P<0.05）。固定分组效应：对照组在T1 和T2 时间点的HR 较T0 均明显上升，MAP、SaO2较T0 明显下降（P<0.05）；固定时间效应：观察组T1 和T2 的HR 明显低于对照组，MAP、SaO2、AaDO2、OI 明显高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点的血流动力学及心肺功能比较（ ）

表2 两组患者不同时间点的血流动力学及心肺功能比较（ ）

注：与本组T0 比较，*P<0.05；与对照组同一时间点比较，#P<0.05；1mmHg=0.133kPa

2.2 两组患者的手术相关情况比较

观察组Ramesay 镇静程度评分显著高于对照组（P<0.05），OAA/S 评分明显低于对照组，麻醉时间和苏醒时间均短于对照组（P<0.05）；两组患者的手术时间和一次性碎石成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者的手术相关情况比较

2.3 两组患者的不良反应比较

观察组的不良反应发生率10.87%，明显低于对照组的28.26%（P<0.05），见表4。

表4 两组患者的不良反应比较[n（%）]

2.4 两组患者的术后VAS 评分及生活质量评分比较

观察组患者的术后1h、3h、6h VAS 评分均明显低于对照组（P<0.05）；两组患者术后12h、24h 的VAS 评分，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者的术后生活质量评分及VAS 评分比较（，分）

表5 两组患者的术后生活质量评分及VAS 评分比较（，分）

3 讨论

EARS 是由手术医师、麻醉医师、护理及其他相关科室组成的医疗团队，以患者为核心，以服务患者为中心，在患者术前、术中、术后诊治全程提供专业围手术期治疗的康复模式，其安全性及有效性已被研究证实[9]。右美托咪定作为α2肾上腺受体激动剂，具有选择性高、镇静效果好的特点，可通过抑制交感神经兴奋降低肾上腺素能神经对疼痛刺激的反应，同时具有缓冲血压波动、维持血流动力学稳定的作用[10]。此外，右美托咪定镇静催眠效果好，可作为辅助性麻醉用药减少其他配伍麻醉药物的剂量，减少不良反应和麻醉相关并发症。老年人由于基础疾病较多、体质较弱，常需更长时间进行术后恢复。针对老年人采用ERAS 康复方式是临床的发展趋势，可为老年人提供规范、科学、有效的康复路径[11]。输尿管镜钬激光碎石术常用七氟烷联合瑞芬太尼静吸复合麻醉方法。老年患者具有自身合并症多、器官功能减退等特点，若以常规麻醉方式及剂量易出现术后背部刺痛、恶心呕吐等不良反应，在一定程度上会延长患者的术后康复时间[12,13]。

本研究对行钬激光碎石术的老年患者给予右美托咪定联合EARS，术中血流动力学相较单纯喉罩通气下静吸复合麻醉的患者稳定，在麻醉的不同时间节点，观察组的HR、MAP、SaO2均无明显变化，而对照组的上述指标在T1和T2时出现明显变化，提示麻醉过程中辅助右美托咪定对血流动力学的影响较小、患者术中生命体征更加平稳；此外，本研究结果显示，右美托咪定辅助全麻患者的镇静程度、OAA/S 评分、麻醉时间均显著优于对照组，提示右美托咪定可在维持血流动力学稳定的情况下产生稳定的镇静状态和麻醉效果[14]。分析原因：七氟烷及瑞芬太尼两药起效迅速、不良反应少、作用消失也快，术中维持麻醉可控性好[15,16]。利用右美托咪定静吸复合麻醉可降低阿片类镇静剂和七氟烷等麻醉药物用量，保护患者心肺功能，同时利用ERAS 促进医生、患者及家属的全程参与配合，进一步减少麻醉不良反应。同时本研究表明观察组的术中体动、寒战、恶心呕吐等不良反应均显著低于对照组，与陈明慧等[17]在胆囊切除术中应用右美托咪定结论一致。由于钬激光碎石术要求全程无痛、患者术中不能来回摆动身体等，术前采用ERAS 与患者及家属积极沟通，可减轻患者的恐惧感及焦虑感，本研究两组患者的一次性碎石成功率无显著差异，可能与本研究样本量较少有关。

本研究对手术过程中心肺功能进行动态监测，结果显示观察组的AaDO2、OI 无明显波动，对照组的AaDO2、OI 在T1 和T2 时出现明显变化，提示右美托咪定可稳定患者术中心肺功能[18]，保障手术顺利进行。分析原因可能是当机体存在应激反应时，巨噬细胞产生和分泌多种炎症因子，从而产生炎症反应。右美托咪定可通过α2受体作用于磷脂酰肌醇3 激酶信号通路[19]，对心肺产生保护作用。有研究证实，右美托咪定可通过减少炎症因子释放减轻肺损伤[20]；此外右美托咪定可减少术后机械通气导致的心肌损伤，许静红等[21]的研究与本研究结论基本一致。

本研究结果显示，观察组术后1h、3h、6h 的VAS评分均明显低于对照组，提示右美托咪定联合ERAS用于钬激光碎石术后镇痛效果确切，且观察组48h生活质量各项评分均明显升高，提示右美托咪定及ERAS 有助于加速患者的术后早期康复、有效提高患者的早期生活质量，可能与该麻醉方式及处置方法下患者产生的应激反应较小、舒适度较高有关[22]；右美托咪定联合ERAS 可提供更高的麻醉质量，同时具有不良反应小、循环稳定等优点，采用ERAS可促进患者加速复苏、改善预后[23]。

综上所述，右美托咪定联合ERAS 用于老年患者钬激光碎石术镇静效果显著，可有效稳定患者术中生命体征，促进患者术后早期康复，并明显减少围术期不良反应，有效提高患者术后早期生活质量。