富血小板血浆联合皮质外骨桥技术治疗萎缩性骨折不愈合患者的疗效

沈虹 戴德珍 朱磊 董黎强

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江省浦江县中医院骨伤科，浙江金华 322200；3.浙江省中医院骨伤科，浙江杭州 310053；4.浙江省中医药大学附属第二医院骨科，浙江杭州 310000

肱骨干骨折好发于骨干中部，中下1/3 骨折易合并桡神经损伤，下1/3 骨折易发生骨不连。直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可导致骨折发生，骨折后患者会出现局部肿胀、异常活动、疼痛及畸形等临床症状，若病情得不到有效控制，可影响患者的肢体功能[1]。手术虽能缓解肱骨干骨折患者患肢的不适，促进骨折恢复，但术后在多种因素作用下，患者易出现萎缩性骨折不愈合。有文献报道[2]，肱骨干骨折术后萎缩性骨折不愈合患者可出现骨折端的血液供应不足及周围软组织损伤，还可使患者患侧的肩肘关节功能发生衰退，生活质量明显下降。本研究应用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）联合皮质外骨桥技术治疗萎缩性骨折不愈合患者，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2021 年1 月在浙江省浦江县中医院和浙江省中医院接受治疗的100 例萎缩性骨折不愈合患者。纳入标准：①骨折发生后，应用内固定术治疗者；②术后9 个月，骨折处仍未愈合；③经X 线检查示，骨折断端发生萎缩，间隙明显，无骨生长；④患者经检查确诊为肱骨干骨折。排除标准：①精神状态不正常者；②不能主动配合本研究者；③营养不良者；④骨质疏松者。全部患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50 例。观察组男26 例，女24 例，年龄22～62 岁，平均（41.99±6.87）岁；骨折类型：开放性骨折24 例，闭合性骨折26 例；骨折部位：肱骨近端20 例，肱骨远端30 例。对照组男27 例，女23 例，年龄21～62 岁，平均（41.4±6.81）岁；骨折类型：开放性骨折23 例，闭合性骨折27 例。骨折部位：肱骨近端21 例，肱骨远端29 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经浙江省浦江县中医院伦理委员会审批同意（批件号：2018-1315），入选患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取皮质外骨桥技术治疗。患者行全身麻醉，采取原切口入路。将内固定物取出，显露骨折断端，并清除骨折不愈合处的瘢痕结缔组织，此过程尽量少剥离骨膜，骨髓腔选用小刮匙疏通。骨质失活者在保持肱骨干角度与截骨斜面<45°的基础上行平面截骨，以利于骨块间加压。在髂嵴前1/3 段处取出骨板，注意髂前上棘的完整性。保留内骨板，用骨刀切取7cm 的皮质骨板后，骨折端行对合复位。观察组在对照组的基础上联合PRP 治疗。PRP 制备方法：取患者外周静脉血60ml，选择两步离心法制备。注射器吸取4/5 血浆，吸取上层血浆及中间白膜层，并将制备好的PRP 取出；经皮质外骨桥技术治疗后，注射PRP 到骨折断端。所有患者均随访3 个月，以观察其关节恢复情况。

1.3 观察指标

比较两组患者的骨折愈合时间及治疗后3 个月的关节恢复优良率，并评价两组患者治疗前及治疗3个月后的肩肘关节功能及生活质量。

1.4 评价标准

1.4.1 关节功能评分标准 ①Neer肩关节功能评分（Neer shoulder function score，NSFS）[3]：运动范围总分25 分、功能总分30 分、疼痛总分35 分、解剖总分10 分，分数越高，则肩关节功能越好；② Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）[4]：运动功能总分20 分、日常活动总分25分、疼痛总分45 分、稳定性总分10 分，分数越高，则肘关节功能越好。

1.4.2 优良率评分标准[5]优：Neer、Mayo 评分均≥90 分；良：Mayo 评分75～89 分，Neer 评分80～89 分；中：Mayo 评分60～74 分，Neer 评分71～79分；差：Mayo 评分≤59 分，Neer 评分≤70 分。

1.4.3 生活质量评分 按照健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）[6]对患者的生活质量进行评价，主要针对躯体功能、心理功能、社会功能3 个维度，各维度满分100 分，分数越高，代表患者的生活质量越好。

1.5 统计学方法

选择SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析和处理，符合正态分布的数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的数据用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示。计数资料用例数（百分率）[n（%）]描述，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的骨折愈合时间比较

观察组患者的骨折愈合时间（4.12±0.75）个月，显著低于对照组的（7.62±1.23）个月，差异有统计学意义（t=17.180，P=0.000）。

2.2 两组患者的关节恢复优良率比较

观察组患者的关节恢复优良率98.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（χ2=8.273，P=0.004），见表1。

表1 两组患者的关节恢复优良率比较[n（%）]

2.3 两组肱骨近端骨折患者的NSFS 比较

治疗后3 个月，两组肱骨近端骨折患者的NSFS分别较治疗前明显升高，且观察组患者治疗后的NSFS 明显高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组肱骨近端骨折患者的NSFS 比较（，分）

表2 两组肱骨近端骨折患者的NSFS 比较（，分）

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 两组肱骨远端骨折患者的MEPS 比较

两组肱骨远端骨折患者的MEPS 较治疗前明显升高，且观察组明显高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组肱骨远端骨折患者的MEPS 比较（，分）

表3 两组肱骨远端骨折患者的MEPS 比较（，分）

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.5 两组患者的SF-36 评分比较

与治疗前比较，治疗后两组患者的SF-36 评分均显著升高，且与对照组比较，观察组患者的SF-36评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者的SF-36 评分比较（，分）

表4 两组患者的SF-36 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

研究证实，大量纤维组织填充包裹骨缺损处是导致肱骨干骨折术后出现萎缩性骨折不愈合的主要原因，而内分泌紊乱、康复锻炼不合理、骨折断端附近血运被破坏、手术操作粗暴均是引发萎缩性骨折不愈合的潜在因素[7]。另一方面，当断端骨的吸收出现萎缩，骨折间隙处会被大量纤维组织填充，骨折愈合力受到严重损害，特别是进行多次手术的患者，其机体的供血不足，可增加骨折愈合的难度。因此针对临床上萎缩性骨折不愈合情况，治疗方式不仅注重于加强固定，还需进行充分植骨[8]。常规治疗是将骨粒或骨条移植填充在骨缺损和骨折不愈合部位，固定效果较差，故常在伤口引流或术中冲洗时流失部分移植骨，对骨折愈合十分不利[9,10]。

髂骨板经重建和成骨后，可形成皮质外骨桥，将其植入骨折断端，并将松质骨较多的一面与肱骨侧壁紧贴，进而使松质骨内的生长因子分布在断端周围，实现诱导成骨，可有效促进骨细胞的生长和骨折愈合[11]。研究表明[12,13]。将自体骨移植到假体与股骨接触的位置，获得的皮质外骨桥较为满意，固定效果也明显提升。PRP 是新鲜血液经低速离心制备而成，其中生长因子及蛋白质含量丰富，具有促进骨再生的作用。本研究结果显示，采取PRP 联合皮质外骨桥技术治疗后，患者骨折愈合时间明显缩短，患者的关节恢复优良率达98.00%，明显高于采取皮质外骨桥技术治疗的患者（80.00%），说明该治疗方法用于肱骨干骨折术后萎缩性骨折不愈合患者的效果较好。分析其原因：在皮质外骨桥技术中，通过在骨与假体接合处的皮质外进行植骨，可在两者交界区域形成皮质外骨桥，显著提高假体稳定性，对萎缩性骨折不愈合患者的关节恢复十分有利。PRP还可为骨缺损的局部微环境释放一些生长因子，具有较强的修复组织损伤的能力，有效增殖上皮细胞，加速组织细胞生长，加速骨折愈合进度[14,15]。

萎缩性骨折不愈合患者的骨折端周围血供已被破坏，存在较为严重的骨丢失，影响骨折愈合进度，且部分患者的肩、肘关节伴有一定程度的功能障碍[16]。报道指出[17,18]，PRP 联合皮质外骨桥技术治疗萎缩性骨折不愈合的疗效理想，能够有效促进患者骨折的愈合，提高其关节功能。本研究结果证实，采取PRP 联合皮质外骨桥技术治疗后，患者的NSFS、MEPS 评分均高于治疗前，也高于实施皮质外骨桥技术治疗的患者，提示此治疗方式在改善患者肩肘关节功能等方面具有重要作用。研究证实，PRP 激活的血小板可释放多种生长因子，其相互作用能促使组织细胞的增殖及分裂，有利于肉芽组织的生长和纤维组织形成。而大量的纤维蛋白可收缩创面、刺激创面血管及表皮生长，提高胶原合成，加速创面修复；联合皮质外骨桥技术，能够大幅度提升骨折固定物的稳定性，更好地防止松动，有利于促进患者骨折的愈合，改善关节功能[19]。此外，采取PRP联合皮质外骨桥技术可明显提高患者的生活质量，促进患者康复[20]。

综上所述，对萎缩性骨折不愈合患者予PRP 联合皮质外骨桥技术治疗愈合效果好，有利于改善患者的肩肘关节功能和生活质量。