产后间断按压子宫在预防产后出血中的积极作用

代 莉，周 容

(四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

产后出血是指胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量超过500mL、剖宫产者超过1 000mL。产后出血目前仍然是孕产妇死亡的主要原因，占所有孕产妇死亡的27.1%[1]。有研究表明，产后出血发生率在世界各地均有上升趋势[2]。产后出血与子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等多种因素相关[3]，如不能及时控制，可迅速发展为失血性休克或诱发弥散性血管内凝血，严重威胁产妇生命安全。其中，子宫收缩乏力被认为是产后出血最常见的原因[3]。而胎盘因素、软产道损失及凝血异常等造成的出血，如果处理不及时，也可造成或加重子宫收缩乏力性出血[4]。故子宫收缩乏力往往可能合并多种原因，在临床上需要引起广泛关注并加强防范。

目前针对子宫收缩乏力，临床上除了采用药物干预外，还常常采用子宫按压给予纠正。2017年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布的《产后出血指南》也强调宫缩乏力性产后出血的治疗除了使用宫缩剂之外，往往同时采用子宫按压来促进宫缩，以达到止血的目的[5]。然而，目前对子宫按压预防产后出血缺乏系统研究。本文拟对子宫收缩乏力导致产后出血的机制、子宫按压的方式、时长、时机等进行综述，以期为今后预防产后出血提供依据。

1 子宫按压预防产后出血的机制

当胎儿娩出后，子宫体积明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离，胎盘剥离面出血形成积血，子宫继续收缩，使胎盘完全剥离而娩出。子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦关闭，血液处于高凝状态，血流停滞，减少出血量[3]。因此，任何影响子宫收缩和缩复功能的因素(如双胎妊娠、羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压疾病、多发性子宫肌瘤等)，均可能引起子宫收缩乏力性出血。而子宫按压可以刺激子宫平滑肌收缩，缓解子宫收缩乏力；同时子宫按压能促进恶露排出，加强产后子宫的恢复，因此，产后子宫按压对预防产后出血具有一定的作用。

2 子宫收缩乏力的高危因素

所有孕产妇均有发生子宫收缩乏力性出血的风险，具有高危因素的产妇发生产后出血的概率更大，重视并早期识别高危因素对于预防产后出血具有重要意义。2018年昆士兰临床指南对于产后出血的危险因素进行了详细的分类[6]，其中高龄(母亲年龄大于35岁)、亚洲人群、体质量指数超过35kg/m2、多胎妊娠、子宫异常(子宫畸形、子宫肌瘤等)、既往产后出血史或胎盘残留史、产前出血、胎盘早剥或前置胎盘、子宫过度膨胀、催产、产程延长、绒毛膜羊膜炎、子宫外翻、阴道助产、药物性低血压、膀胱过度充盈等，都是可能导致子宫收缩乏力从而引起产后出血的高危因素。国内也有相关指南对产后出血高危因素作出了相应分类[7]，其中子宫收缩乏力相对应的高危因素有产妇体质虚弱、过多使用麻醉剂、急产、子痫前期、羊膜腔内感染、子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫发育异常等。因此，应注重潜在高危因素的筛查，对所有孕妇进行“五色分类管理”模式，加强高危孕妇管理，并根据产后出血风险预测评分表提前预测发生产后出血的概率，通过出血量、失血速度、生命体征、休克指数、纤维蛋白原水平等指标了解产后出血量，结合产后出血的预警系统及早重视、发现及处理，从而降低产后出血的发生。

3 子宫按压治疗产后出血

有文献对2009年至2016年全球主要产后出血临床指南进行研究，指出子宫按压是治疗产后出血的措施之一[8]。也有研究指出治疗宫缩乏力性产后出血时，合理运用药物配合手法按压才能取得较好治疗效果[9-10]。我国对1 557例产后出血患者进行回顾性研究[11]，发现导致产后出血原因中宫缩乏力占88.38%，其中1 364例(87.6%)经过子宫按压、缩宫剂治疗后出血停止，说明子宫按压对于产后出血的治疗是有效的。

4 子宫按压预防产后出血

目前按压子宫是否有助于预防产后出血尚无定论。2017年ACOG《产后出血指南》认为子宫按压预防产后出血的效果尚不明确[5]。由四川大学华西第二医院牵头开展的全国多中心(四川大学华西第二医院、陆军军医大学西南医院、同济大学附属第一妇婴保健院、浙江大学医学院附属妇产科医院)大样本(共2 340例患者，其中1 170例为缩宫素联合子宫按压实验组，1 170例为缩宫素对照组)随机对照研究[12]及系统评价分析[13]提示，在第三产程通过按压子宫不能降低产后出血及严重产后出血的发生率，也不能减少治疗性宫缩剂的使用比例，因此，不建议在第三产程通过按压子宫来预防产后出血，但是应该在产后触摸宫底，了解宫腔内是否存在积血、宫体的软硬度等[7]。

然而，也有部分研究认为子宫按压有助于预防产后出血。Abdel-Aleem H等在2006年的研究中纳入200例患者，均分为按压组及对照组，结果发现按压组在分娩30分钟和分娩60分钟平均失血量(168.8 mL、204.3 mL)均显著低于对照组(210.4 mL、281.7 mL)，差异有统计学意义，提示子宫按压可以降低产后出血的风险。Erkaya等[14]在土耳其进行了一项随机对照试验，共纳入176例产妇，其中对照组和按压组各88例，结果发现子宫按压组分娩后2小时内阴道出血量显著低于对照组(170.49 mL vs 186.20 mL)，差异有统计学意义，提示产后子宫按压对减少产后出血量有作用。以上研究可以看出，按压子宫有助于预防产后出血。但由于目前研究纳入的样本例数不多，且多为单中心，因此，还需要扩大样本量，进行多中心前瞻性的研究给予验证。

5 子宫按压的方法、频率及时机

5.1 按压方法

目前临床上无论是治疗产后出血还是预防产后出血，普遍采用的子宫按压方法是经腹按压或经腹、经阴道联合按压，按压至子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态，在此过程中联合使用宫缩剂。当子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少[3]，则按压子宫有效。一项对550例患者(277例经腹按压，273例经腹、经阴道联合按压)产后出血发生率的研究发现，两者间的产后出血发生率(15.4% vs 15.5%)差异无统计学意义，说明两种子宫按压手法预防产后出血的作用可能是无差别的[15]。近年来，治疗产后出血的方法日渐增加，除了常规的促子宫收缩类药物外，Bakriq球囊[16]、血管介入[17-18]等方法的效果也被证实是有效的，但这些方法因为技术、设备或费用等问题在基层医院的推广应用受到限制。而子宫按压简单便捷、见效快，可以明显降低产后24小时出血量。

除了传统的经腹按压或经腹、经阴道联合按压外，针对目前临床上较多见的、子宫下段收缩乏力，还可以采用Mag式按压。Mag式按压子宫手法是一种采用“两按一揉”的手法，主要用于子宫下段收缩乏力导致的产后出血[19]。具体操作方式为产妇取膀胱截石位，术者左手拇指在子宫底部前方，其余4指在子宫底后方，右手伸入阴道内，握紧子宫颈部，或置于后穹隆，按压2～3分钟，待子宫收缩好转后，再用右手握住宫颈前后唇揉搓至产妇宫颈有酸胀感，约1分钟。该手法中“两按”与经腹、经阴道联合压迫法近似，而“一揉”的加入加强了对宫颈的刺激，更好地促进子宫下段的收缩，从而减少产后出血。张亚香等[19]研究了Mag式按压子宫手法与传统单手握宫体按压手法对产后出血的影响，发现前者产后2小时出血量低于后者(201mL vs 289mL)，差异有统计学意义。因此，Mag式按压子宫手法对于子宫下段收缩乏力导致产后出血具有一定的治疗效果。但目前对该手法研究较少，且尚未发现与经腹、经阴道联合压迫法的对比研究，还需进一步深入研究证实。

5.2 按压频率

现有较多文献推荐间断子宫按压[20-24]。沈艳艳[20]研究了50例产妇，将其随机分为观察组与对照组，观察组在对照组(常规处理，产后2小时不给予患者子宫按压)的基础上对患者子宫定时按压，按压的间隔大约为15分钟/次，总时长为2小时，研究发现对照组产后出血率为32%(8/25)，显著高于观察组的4%(1/25)，差异有统计学意义，提示定时给予子宫按压能显著减少产后出血概率。李晨宇等[21]选取90例产后存在子宫乏力出血倾向的产妇，随机将其均分为两组，对照组仅使用卡前列素氨丁三醇，观察组在对照组的基础上进行定时子宫按摩(在产后2小时内间隔30分钟按压一次，在产后24小时内，间隔4～6小时按压一次，每次按压10分钟左右)，结果提示观察组产后2小时出血量明显低于对照组，观察组出血时间、住院时间明显短于对照组，以上指标的差异均有统计学意义。曾德美[24]以3 860例产妇作为研究对象，1 970例为对照组接受常规治疗(产后2小时不给予患者子宫按压)，1 890例观察组在对照组的基础上对患者子宫进行定时按压(15分钟/次)，结果提示观察组产后出血率低于对照组(5.5% vs 8.02%)，差异具有统计学意义。因此，上述研究提示产后定时子宫按压对预防产后出血具有积极作用。但也有研究认为持续性按压子宫效果更好。黄小莉等[25]研究了产后2小时间断(每15分钟按压一次)与持续按压子宫预防产后出血的效果，结果发现持续组产后2小时、产后12小时及产后24小时出血量显著低于间断组，差异有统计学意义。推测连续性按压子宫优于间断子宫按压的原因在于前者缩短了子宫收缩间隙，有利于防止间隙期过长而增加产后出血量。但上述研究纳入的样本例数不多，间断按压子宫与持续性按压孰优孰劣还需要进一步研究。

5.3 按压时机及时长

对于按压子宫的时机，目前研究较少，且结论不一致。国内部分研究认为胎盘娩出后进行子宫按压能明显减少产后出血的发生率[20-21]；也有研究认为胎盘娩出前的处理很重要，子宫按压应在胎儿娩出后进行，胎盘娩出后停止按压[22-23]。关于子宫按压的时长也存在分歧，除了上述部分研究建议胎盘娩出后即停止按压外，部分学者建议按压至产后2小时[20]，另外有研究建议在产后2小时内每30分钟按压一次，产后24小时内每4～6小时按压一次[21]。

产后出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，及时识别和妥善处理产后出血极其重要。子宫按压是目前公认的治疗产后出血最简单且有效的应急方法，能有效减少患者产后出血量，在临床上值得推广。现有资料虽已显示出间断子宫按压对预防产后出血的积极作用，但由于纳入的样本例数不多，且多为单中心研究，因此，未来需要多中心、前瞻性、大样本的随机对照研究来进一步评价不同子宫按压方式预防产后出血的作用。