产程管理与产后出血防治

李 毓，蒋荣珍

(上海交通大学附属第六人民医院 上海市危重孕产妇会诊抢救中心 上海交通大学附属第六人民医院妇产科研究所，上海 200233)

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是全球孕产妇死亡的首要原因之一[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)估计，全世界每两分钟就会发生一例孕产妇死亡[2]，其中产后出血占孕产妇死因的27%[3]，而70%～80%产后出血相关的孕产妇死亡可通过对产后出血高危人群识别与规范化产程管理进行防控[4]。2019年我国产后出血死因构成比仍高达17%[5]，虽然北京、上海孕产妇死亡病因中产科出血比例下降为0，但部分地区如西藏等，产后出血占孕产妇死因构成仍高达53%[6-7]。产程管理不当与宫缩乏力性产后出血也密切相关，新产程模式下如何管理产程时限、合理干预、预防产后出血是产科医生需要关注的重要问题。

1 分娩前产后出血高危因素评估是产程管理中的重要因素

常规评估孕妇PPH风险是产后出血防治的重要策略之一。识别PPH高危人群，并采取相应的防治方案是减少产后出血与严重产后出血发生的重要措施，也是产程管理的首要措施。

美国诸多学会组织均制定了相应的PPH高危因素预测工具[6-8]。例如，美国加州孕产妇质量护理合作组织委员会(California Maternal Quality Care Collaborative，CMQCC)将孕妇按低、中、高危亚组进行分层，风险分层可帮助多学科团队针对产后出血采取防治措施，协助制定分娩方案，确定适宜分娩地点、纠正贫血与异常凝血功能、分娩前开通静脉通道、准备子宫收缩药物和血液制品，同时应充分告知病情使患者对防治措施做出知情选择。

但是不管采用何种风险因素预测工具，在高风险组中，严重出血只有中等预测价值，超过40%的PPH发生在低风险的住院患者中[9-10]。风险预测模型应包括危险因素的加权值，或根据PPH病因建立更可靠的、信效度更高的风险分层工具。Nishida等[11]研究发现即使没有PPH高危因素但子宫收缩力差的产妇也容易发生PPH，提示宫缩乏力可能存在一定的遗传学基础。因此，关注产后出血高危产妇时，也应加强低风险孕妇管理，警惕产后出血发生。

2 第一产程管理与产后出血防治

第一产程又分潜伏期与活跃期。20世纪50年代，伊曼纽尔·弗里德曼提出了正常产程的标准：初产妇的潜伏期为20小时，经产妇为14小时。2010年Zhang等[12]提出95%产妇的潜伏期：初产妇为30小时，经产妇为24.5小时。随着现代分娩模式改变、椎管内镇痛分娩的使用，产程时限也发生变化，宫颈扩张4～10cm时间明显延长，初产妇与经产妇分别为5.3小时(第95百分位16.4小时)和3.8小时(第95百分位15.7小时)[12]；初产妇最迟宫口扩张6cm进入活跃期，经产妇可在宫颈扩张约5cm进入活跃期[12]。

2.1 潜伏期管理

第一产程延长可能导致第二产程延长及PPH发生，Nyfløt等[13]研究发现分娩时间延长(持续>12小时)与产后严重出血风险增加显著相关。严格管控第一产程也是预防PPH的重要因素，对于第一产程延长孕妇，应积极进行相应干预，警防第二产程延长与PPH发生。第一产程潜伏期延长导致PPH尚缺乏循证学依据，根据Zhang[12]式新产程，多国指南不推荐对潜伏期进行干预，但较长的第一产程潜伏期会导致产妇身体和精神疲惫，影响产程进展。因此，第一产程保护产力极为重要，需严密观察产力并积极处理异常产力，对潜伏期延长产妇应充分进行头盆评估，除外潜在头盆不称可能后，建议适当使用镇静(杜冷丁或神经阻滞麻醉)休息保护患者产力，催产素或人工破膜加速产程进展，附加自由体位、按摩或水疗等支持疗法，若经上述处理产程仍无进展，建议剖宫产终止妊娠。美国国家儿童健康与人类发展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)建议：催产素引产24小时(可包括人工破膜)后，仍未产生规律宫缩(每3～5分钟/阵)和宫颈管消退或扩张，可诊断为引产失败，建议剖宫产终止妊娠[14]。

2.2 活跃期管理

第一产程活跃期的产妇宫颈扩张≤1cm超过2小时，可使用催产素和/或人工破膜等干预措施加速产程进展[15]，催产素可加强子宫收缩和促进产程进展，即使在没有子宫收缩乏力的情况下也可以使用[16]。诊断活跃期产程停滞前使用催产素对母亲和胎儿是安全的，可帮助88%的经产妇和56%的初产妇实现阴道分娩。美国NICHD建议：对于胎膜已破的患者，宫颈扩张≥6cm，正常宫缩强度≥4小时，或比较弱的宫缩强度≥6小时产程无进展，可诊断为活跃期停滞[14]。结合临床经验，笔者认为对于活跃期产程进展缓慢孕妇，在使用催产素前必须再次对产程进展情况进行分析，重新进行头盆条件评估，除外头盆不称，谨防子宫破裂等并发症发生。

3 第二产程管理与产后出血防治

第二产程是指宫口开全到胎儿娩出，又分为被动期与活跃期。被动期指宫颈完全扩张且没有屏气用力(自愿或非自愿)，直到开始屏气用力的时间；活跃期是在胎先露拨露，或已经开始屏气用力(有或没有收缩)，直到胎儿分娩的时间。由于宫颈检查的间歇性，第二产程时间估计也存在不确定性，时间通常被低估。

3.1 第二产程时间与产后出血

第二产程时间与胎次、延迟屏气用力、硬膜外镇痛和其他临床因素有关。第二产程延长或停滞需高度警惕胎位异常、骨盆异常或头盆不称，应进行正确充分的头盆评估，除外头盆不称和胎位异常后，可严密母胎监护下应用催产素短期阴道试产，谨防子宫破裂等风险的发生。如胎位异常或胎头旋转受阻，可考虑徒手旋转胎位或阴道助产，旋转胎位后胎先露下降，且胎儿心率正常的情况下，可继续阴道试产。

3.2 第二产程屏气用力时机

2018年一项前瞻性多中心研究显示，单胎妊娠的硬膜外镇痛初产妇，相对于宫口开全即屏气用力(1 200例)，第二产程1小时后屏气用力(1 204例)可减少屏气用力时间，但会增加第二产程持续时间、增加PPH(4.0% vs 2.3%)和羊膜腔感染(9.1% vs 6.7%)的发生[17]。因此，美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建议：硬膜外镇痛初产妇第二产程开始即屏气用力，无硬膜外镇痛初产妇可屏气用力3h，经产妇2h，硬膜外麻醉可相应延长约1h(0.8h/0.7h)[18]。但一项回顾性研究指出，新产程模式下，宫口开全30min内开始屏气用力可增加PPH的发生[19]。2021年Dalbye等[20]发现，第二产程屏气用力时间大于60min，发生产后出血(>1 000mL)的风险较小于60min组明显增加。

第二产程何时开始屏气用力、持续多长时间为最佳方案仍缺乏循证学依据。但第二产程时间延长除了与产后出血、孕产妇感染风险增加有关，还与剖宫产、阴道助产、III-IV度会阴撕裂伤、尿潴留有关，也可导致中转剖宫产时取头困难，因胎头压迫子宫下段致子宫切口延裂、损伤子宫血管进而引发产后出血[21]。

4 第三产程管理与产后出血防治

第三产程是指胎儿娩出到胎盘娩出。2012年WHO产后出血指南提出要积极处理第三产程并缩短第三产程、减少产后出血量[22]。加强第三产程管理，及时使用缩宫素，一旦出血增多及时呼救、组建救治团队，是减少重症产后出血的重要措施。研究显示，第三产程管理不当如延迟预防性子宫收缩药物使用和延迟求助(对产科医生与麻醉科医生)与PPH密切相关[23]。

4.1 子宫收缩药物应用与子宫按摩

预防性使用子宫收缩药物和控制性牵引脐带，已被证明可减少约66%的PPH风险[24]。控制性牵引脐带可致子宫内翻，须谨慎使用。子宫按摩是治疗宫缩乏力所致产后出血的第一步，常与缩宫素联合应用，按摩是为了通过刺激内源性前列腺素诱导子宫收缩。近期小样本前瞻性对照研究提示每15min进行一次子宫按摩，持续2小时，可明显减少产后失血量和额外子宫收缩药物的应用[25]。虽然按摩子宫是第三产程主要的管理方法，但对于预防PPH的作用仍有待大样本数据支持[26]。笔者临床经验认为子宫持续按摩配合促进子宫收缩药物或物理方法的使用，可关闭子宫肌层血窦，促进血窦局部血栓形成，减少PPH。

4.2 第三产程时间与产后出血

国内外临床文献报道第三产程平均时间为12分钟，95%～97%发生在30分钟内，100%发生60分钟内，第三产程>30分钟的独立危险因素包括高龄产妇、初产妇、流产史、双胎妊娠和产时发热[21]。随着第三产程时间的延长，PPH也会增加，当第三产程超过18min时，PPH风险上升；当第三产程超过30min时，PPH发病率增高3～6倍[27]。而2021年Chikkamath等[22]研究发现，第三产程初始10min内，失血速率急剧增加；10min后失血速度变慢，90%的严重产后失血量发生在第三产程起始10min内。国内数据亦显示发生PPH的风险在胎儿娩出10分钟后即显著增加[28]，因此，应严格管控第三产程，前移预防PPH关口，对于有高危因素的产妇更应及早做好预防和处理PPH的准备。无出血情况下，人工剥离胎盘(manual removal of the placenta，MROP)的最佳时间不同国家存在一定差异：北欧≥60min，中欧和南欧MROP≤30分钟[29]。临床经验认为在没有PPH的情况下，临床上建议30分钟后人工剥离胎盘，等待过程中严密注意宫缩与阴道出血情况，一旦出现出血增多或胎盘部分剥离应立即人工剥离胎盘，减少PPH发生。

5 产程中精神生理支持

决定分娩的因素有产力、产道、胎儿异常、社会心理因素四方面。产妇在进入产程后承受着剧烈的宫缩疼痛，产妇的精神焦虑和恐惧会导致交感神经兴奋性和机体对外界刺激敏感度增强，痛阈及适应性降低[30]，继而使得对疼痛更加不耐，进一步加重精神负担。长时间过度焦虑会使葡萄糖储存减少，体内儿茶酚胺分泌增高，去甲肾上腺素分泌降低，导致子宫收缩时缺乏能量，收缩乏力、产程延长、产后出血发生率增加[31]。

自临产开始到胎儿娩出这个过程中产妇要消耗大量的体力和能量，产程中因能量缺乏所导致的产程延长与剖宫产、产后出血及新生儿不良结局相关联[32]。WHO也倡议产程中对孕妇进行适量能量和水分补充，产妇可在医务人员指导下进食易消化的食物，在活跃期及第二产程建议流食，对于食欲差或高风险孕妇，可适量静脉滴注5%葡萄糖生理盐水补充能量[33]。笔者认为，针对不同风险产妇应个体化饮食管理，低风险产妇临产至潜伏期可根据个人意愿进食，从活跃期开始建议进食易消化食物，同时可适量补充轻度饮品，但高危产妇需严密监测孕妇血糖水平，新生儿娩出后也应持续监测血糖水平。

随着硬膜外镇痛的开展，新产程标准逐渐在临床普及，虽然新产程的应用为产妇和产科医师提供了更多的时间进行阴道试产，但产程时限延长不等于“不作为”，产程中产科医生应积极评估头盆情况，密切监测母胎情况，有异常的征兆仍要积极处理，合理干预。随着“三胎政策”的开放及社会发展，高龄产妇、高危产妇数量逐年上升，产科医生在孕妇产前就应积极评估产后出血高危因素，对高危患者做好充分预案，严防严重产后出血及难治性产后出血的发生。