食管癌病人自我报告结局评估工具的研究进展

陈露娜，耿慧霞，李 珍，吕 晴，韩 琳

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，具有较高的发病率和死亡率，其5年生存率总体为15%～40%[1]。由于食管癌病人早期缺乏特异性症状，大部分病人就诊时已处于中晚期[2-3]，通常表现为吞咽困难、疼痛、体重减轻、胸痛等，治疗的选择较少，部分病人因无法手术而选择放化疗，预后表现较差[4]，其5年生存率甚至不足10%[5]。对于这些病人，治疗的重点是改善症状和生活质量。然而，目前临床在量化肿瘤病人症状负担方面所做的工作较少，更多的还是以病人的检验报告和临床结局作为评价指标[6]，但这些客观资料并不能完全、真实地反映病人的病情变化，而来自病人方面的主观资料可以补充医护人员在评估中忽略的有价值的信息，从病人角度为临床治疗和实践提供重要参考依据。病人自我报告结局(patient-reported outcomes,PROs)由美国食品和药物管理局定义，是指直接来自病人的关于病人健康状况的任何报告，没有临床医生或其他任何人解释病人的反应[7]。近年来PROs已被越来越多的学者所关注，常规使用PROs能够使病人积极参与到他们的医疗保健中，促进疾病的早期发现和症状的监测。将PROs添加到传统医学的结果测量中，贯穿于病人从诊断、治疗到长期生存的所有病程过程中，加强对病人症状和治疗轨迹的描述，可为癌症病人的临床治疗及照护提供更为全面的信息[8-9]。本研究对PROs评估工具在食管癌病人中的应用情况进行综述，旨在为临床选择合适的评估工具为病人实施症状管理和临床决策提供参考。

1 癌症病人PROs评估工具

癌症治疗的临床发展是一项全球性事业，将病人经验纳入临床决策过程中，已引起越来越多的学者重视[10]。PROs评估工具如症状量表或更广泛的健康相关生活质量的测量等，在肿瘤临床研究中发挥着重要的作用，经常被用来帮助评估癌症治疗以及支持性和姑息性的肿瘤治疗[11-12]。病人报告结果测量信息系统(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)是由美国国立卫生研究院倡议构建的专业测量系统，旨在满足临床研究中对PROs工具如何选择和评估的需求，并建立一个标准化、准确高效的公开资源[13]。该系统开发团队发布的简短指南建议了癌症病人应考虑测量的5个主要领域：身体功能、乏力、疼痛、焦虑和抑郁[14]。近年来，越来越多的学者应用PROMIS工具对癌症病人进行评价，国内外也不断有学者研制癌症病人PROs评估工具，但还需进一步推广和标准化PROs，从而优化对癌症病人的护理和支持。

2 食管癌病人PROs评估工具

食管癌病人PROs评估工具分为普适性PROs评估工具和疾病特异性PROs评估工具。普适性PROs评估工具主要用于不同疾病的一般人群，特异性PROs评估工具用于特定疾病和特定人群，其可与普适性PROs评估工具一起使用，以获得食管癌病人自我评估的补充信息。

2.1 普适性PROs评估工具 普适性PROs评估工具主要分为单一症状评估工具和多症状评估工具。

单一症状评估工具就癌症的单一症状进行研究，多用于验证性研究。关于疼痛症状的评估研究较多，如简明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)[15]、吉尔疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire)[16]等。食管癌病人多采用单维度的视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)进行疼痛评估[17-18]；心理方面多采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)进行评估[19]；此外还有癌因性疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)[20]、一般睡眠障碍量表(General Sleep Disturbance Scale,GSDS)[21]、癌性厌食及恶病质评价量表(Anorexia/Cachexia Subscale-12,A/CS-12)[22]等用于癌症病人单一症状的评估。

多症状评估工具能够评估癌症病人发生的多种症状，常用于探索性研究。目前常用的有安德森症状量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[23]，该量表可以评估不同癌症和治疗引起的常见症状以及该症状对日常生活的困扰，条目简洁明晰，在国内外广泛应用；埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[24]主要用于晚期癌症病人、接受姑息治疗病人的症状评估；记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[25]主要用于评估病人过去1周内生理、心理、社会症状的严重程度、发生率及困扰指数。

2.2 特异性PROs评估工具 食管癌病人特异性PROs评估工具用于食管癌病人的特征情况，不同工具各有其特点和应用范围，可帮助获得更加敏感的测量结果。

2.2.1 食管癌生存质量特异性量表 食管癌生存质量特异性量表由欧洲癌症研究与治疗组织研制，包括欧洲生存质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30)和食管癌特异性模块(Quality of Life Questionnaire-Esophageal Cancer Module,QLQ-OES18)。QLQ-C30共30个条目，可分为15个维度，包括5个功能维度、3个症状维度、1个总体健康状况和6个单一条目，重点关注癌症病人的日常功能、身体和心理症状以及对生活活动的影响。QLQ-OES18于2003年研制，源自QLQ-OES24，作为QLQ-C30的补充用于食管癌病人生活质量的评估[26]。QLQ-OES18由18个条目组成，包括吞咽困难、进食、反流和疼痛4个维度，还有6个涉及吞咽、窒息、口干、味觉、咳嗽和言语的问题，每个条目采用Likert 4级评分法，得分越高表明该项症状越严重，病人的生存质量越差。研究显示，由于治疗带来的痛苦，在治疗过程中使用QLQ-C30测量时，可能会显示病人的许多生活质量方面都在恶化，但疾病特异性模块有针对该疾病特定症状的测量条目，则会显示出治疗的益处(如内镜姑息治疗后吞咽困难)[27]，因此建议临床上QLQ-C30和QLQ-OES18联合使用。2010年台湾学者Chie等[28]对QLQ-OES18进行翻译并将其应用于95例食管癌病人中进行验证，结果显示除疼痛外，量表的Cronbach′s α系数均>0.70；2017年Dai等[29]再次对QLQ-OES18进行汉化并将其应用于我国149例食管癌病人中进行验证，结果显示除吞咽困难外，量表的Cronbach′s α系数均>0.70，结构效度良好，校标关联效度可接受。Blazeby等[26]将QLQ-OES18应用于491例食管癌病人中进行验证，结果显示该量表具有良好的信度与区分效度，但对于反流、疼痛等症状的Cronbach′s α系数<0.70，这可能会限制这几种症状所能得出的结论，可能与文化背景、纳入病人情况的差异有关。QLQ-OES18是首份食管癌生存质量特异性问卷，已经过广泛测试，信效度良好，量表内容简单且易于理解，但与QLQ-C30结合使用，条目数较多，计算复杂，可能降低其临床实用性。

2.2.2 食管胃癌生存质量特异性量表 食管胃癌生存质量特异性量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-OG25,EORTC QLQ-OG25)将食管癌生活质量量表(QLQ-OG18)和胃癌生活质量量表(QLQ-STO)相结合，形成25个条目的量表，用于评估食管癌、食管胃交界癌和胃癌病人的生活质量，是QLQ-C30的补充与完善[30]。该量表由6大症状量表(吞咽困难、饮食限制、反流、吞咽疼痛、疼痛、焦虑)、10个单一条目(与他人共同进餐、口干、味觉、体重、唾液、噎住、咳嗽、讲话、体重下降、脱发)组成。量表采用Likert 4级评分法，得分越高表明其代表的症状越严重。该量表涵盖了更多针对食管、胃癌的核心项目和关键内容，对于食管癌、食管胃交界处和/或不同疾病分期和治疗方式(如手术、化疗、放疗、姑息等)病人的生活质量的评估都具有良好的临床应用前景，且已在多个国家进行验证[31-33]，量表显示出良好的区分效度和聚合效度，Cronbach′s α系数在0.67～0.87，信效度良好[34]。但目前其在我国仍处于起步阶段，临床应用较少，建议未来进行大规模的测试与应用。

2.2.3 食管癌病人症状评估量表 食管癌病人症状评估量表由胡小冬[35]于2019年研制，以不悦症理论为指导，以记忆症状评估量表为框架。量表强调症状多维评估的重要性，聚焦于病人在疾病发展过程和治疗过程中的生理心理症状，旨在对病人的核心症状及健康困扰进行全面掌握和了解。量表评估内容包括进食困难、消化道反应、能量不足、反流咳嗽、心理状况、神经毒性以及皮肤状况7个方面，共31个条目，采用Likert 4级评分，得分越高表明症状越严重。采用该量表对239例食管癌病人进行测评，结果显示总Cronbach′s α系数为0.878，各维度的Cronbach′s α系数为0.722～0.937，问卷内部一致性良好，累计方差贡献率为73.091%，各条目在相应公因子的载荷量均>0.40，表明结构效度良好。随后胡小冬采用此量表纵向评估了91例食管癌术后化疗病人的症状群，发现病人化疗的不同时期症状群具有一定的动态性和稳定性。该量表评估了食管癌病人症状发生的频率、严重程度以及对生活的困扰程度，内容全面、针对性强，可以作为临床上食管癌病人治疗期间症状评估的有效工具。但该量表的每个条目都从多维度进行评估，可能增加病人的问卷填写负担，在临床推广上具有一定的局限性；且该量表缺乏大样本研究，未来需进一步进行信效度检验。

2.2.4 癌症治疗功能评价系统-食管癌 癌症治疗功能评价系统-食管癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer,FACT-E)由多伦多大学的Darling等[36]研制，共包含44个条目，分为生理状况(7个条目)、功能状况(7个条目)、社会家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)和附加关注(17个条目)5个维度。附加关注也就是食管癌特异性模块，包括吞咽与进食两个主要领域以及口干、疼痛、咳嗽、说话/交流和体重减轻等相关领域。该量表采用Likert 5级评分法，从所有条目中产生一个总体的FACT-E得分，得分越高表明生活质量越好或症状越轻。韩国学者Yoo等[37]对146例接受新辅助放化疗的食管癌进行验证，结果显示量表具有良好的聚合效度和区分效度，量表的Cronbach′s α系数为0.72～0.91，内部一致性良好。FACT-E量表对整个治疗过程中的变化很敏感，可有助于区分临床不同亚组和决策多模式治疗对病人的影响。丁晗玥等[38]应用此量表对北京地区食管癌病人进行测量，评价其信效度，结果显示Cronbach′s α系数为0.952，但该研究并未对研究对象进行严格纳入，也未对样本量进行标注。目前FACT-E在欧美国家应用较多，我国尚未见规范的汉化版FACT-E。

2.2.5 食管癌病人生存质量量表 食管癌生存质量量表由任国琴等[39]研制，旨在测评我国食管癌病人的生活质量，比较全面地描述了病人的症状和主观感受、活动能力、社会交往能力、情绪状态等，更适用于预后较好的食管癌病人。量表共包含20个条目，分为4个维度，每个条目赋予0～10分，得分越高表明病人生存质量越好。该量表是具有中国特色的食管癌生存质量量表，量表内容明确、针对性强、语言容易理解、条目数适中，便于临床实施。此外，该量表的Cronbach′s α系数为0.944，分半信度为0.932，重测信度为0.893，经分析显示该量表具有良好的信效度，适用于我国食管癌病人的生活质量的评估。崔莉青等[40]应用该量表对200例食管癌手术病人的生活质量进行测评，结果显示应用坚强概念干预可以使病人以积极的心态面对生活，提高病人的生活质量。但近几年该量表应用较少，可能与EORTC QLQ-OES18广泛应用有关，因此建议在使用该量表时再进行进一步的信效度检验。

2.2.6 食管导管报告单 食管导管报告单(esophageal CONDUIT report card)由Lee等[41]于2018年研制，旨在评估食管切除术后病人的症状和生活质量。量表包含40个条目，分为吞咽困难(14个条目)、反流(8个条目)、倾倒综合征(7个条目)、低血糖(9个条目)和疼痛(2个条目)5个维度。采用该量表对76例食管癌术后病人进行测评，结果显示各维度Cronbach′s α系数均>0.70，其中吞咽困难、低血糖、疼痛3个维度的Cronbach′s α系数>0.80，量表具有良好的效度与反应度。该量表涵盖了病人食管切除和重建后的主要症状，这些症状在其他工具中可能被忽视，显示出该量表良好的内容效度和心理测量特性，可被用于指导临床护理和干预。但由于该量表开发较晚，目前临床应用较少，且未被汉化。

3 小结

随着PROs测量系统的不断发展与完善，多种疾病特异性PROs和普适性PROs评估工具被用于食管癌病人，为临床决策提供了更真实、可靠的数据。本研究通过对现有评估工具的归纳与总结，发现准确可靠的特异性评估工具变得越来越重要，但我国的食管癌PROs评估工具较少、各研究中PROs评估工具的异质性较大。因此，建议未来进行食管癌病人PROs评估时需注意：①应基于我国文化背景和医疗环境，开发出更具科学性、灵敏性的食管癌PROs评估工具；②对于国内学者自主研发的符合我国食管癌病人特性的PROs评估工具，积极进行大样本的信效度检验；对于国外学者研制的信效度较高、评价较高的食管癌PROs评估工具，积极进行规范的汉化；③探讨食管癌不同人群标准化的PROs评估工具，以利于不同研究中病人结局的比较，为后续的研究提供依据；④提高食管癌病人自我报告参与率，促进医护患共同决策。