冠心病病人感知控制的研究进展

陆灵惺，吴善玉，王晓东

目前，心血管疾病已成为全球关注的焦点。《中国心血管健康与疾病报告2020》中提到，根据患病率趋势推算，当前我国心血管疾病患病人数约为3.3亿[1]。近年来，我国冠心病的发生发展受到了各学科研究专家的关注，在《冠心病康复/二级预防中国专家共识》中也强调了冠心病预防和康复的重要性[2]。由此可见，冠心病病人自我管理过程中对自身生理、心理及行为的监测和监管尤其重要。感知控制(perceived control)作为心理变量在慢性病领域研究中已广泛应用，对减轻病人疾病负担、提高自我管理水平、提升生存质量有直接或间接的影响。感知控制对冠心病病人身心健康的作用也日渐凸显，已有研究证实感知控制是心血管疾病死亡率的独立预测因子[3]。本研究对冠心病病人感知控制的研究现状进行综述，以期为提高冠心病病人的感知控制水平提供参考依据。

1 感知控制概念及内涵

属于心理学变量的感知控制概念至今未做出统一，基于健康心理学理论对感知控制的理解也略有异同。在Rotter的社会学习理论中，感知控制强调一种因果关系，对某一事件的倾向态度，类似于“控制源”[4]；从社会认知理论层面理解，感知控制又可被理解为Bandura等[5]的“自我效能”，强调个人的行为或结果；而基于Ajzen[6]的计划行为理论，感知控制注重行为表现，是行为态度主观规范行为意向。Årestedt等[7]认为感知控制是个体对自己生活控制感的信念，而Wallston等[8]将其定义为个体感知去影响外部环境，自身必须拥有足够的内部资源，以带来所期望的目标信念。不同理论、不同学者对感知控制概念的分析理解不同，但可以肯定的是感知控制是与客观控制相对的一种主观控制知觉，是个人对控制的一种心理感知、感受或信念[9]。随着积极心理学的发展，在疾病研究中关注负性心理影响的同时，更要挖掘病人的积极心理资源。病人在漫长的患病过程中并不是一直处于对疾病的失控状态，而是一个动态变化的过程，随着病人内外环境的改变，控制信念发生变化，所以需要对病人的环境及心理状态作出评估。

2 感知控制的测评工具

测评感知控制的工具主要根据对疾病的控制感、自我效能和习得无助感三方面进行编制研发。根据测评感知控制的适用对象不同分为普适性量表和特异性量表。以下对常见的几种感知控制测评工具进行总结。

2.1 普适性量表

2.1.1 多维健康控制量表C表(Multidimensional Health Locus of Control-Form C,MHLC-C) 该量表由Wallston等[10]于1978年从心理控制角度编制，共18个条目，3个维度，采用Likert 6级评分法，得分越高表示该维度所代表的控制因素对病人的影响越大。该量表由我国学者李彩红[11]汉化并进行信效度检验，该量表广泛应用于健康人群和病人，但不能准确反映个体对感知控制的特异性，只能进行粗略判断。

2.1.2 个人掌控感量表(Personal Mastery Scale,PMS) 该量表由Pearlin等[12]于1982年研发，主要用于测量个体对生活事件的控制感，此量表为单维度量表，共7个条目，采用Likert 5级评分法，得分越高表示个体对生活事件的控制感水平越高。该量表应用较广，但是单一维度只能测量个体对自己生活的掌控水平，无法测量感知控制其他影响因素对其疾病的影响控制情况。

2.2 特异性量表

2.2.1 控制态度量表(Control Attitudes Scale,CAS) 该量表由Moser等[13]于1995年开发研制，主要包括病人和亲密家属两部分，每部分4个条目，共8个条目，采用Likert 7级评分法。2009年Moser等[14]综合考虑后对该量表进行了修订，制定病人版(Control Attitudes Scale Revised,CAS-R)，共8个条目，3个维度，采用Likert 5级评分法，得分越高表明心脏病病人的感知控制水平越高。后来有学者也沿用了初始版本并进行信效度检验[7]。2013年中南大学张丽娣[15]在其基础上将改进的控制态度量表翻译为中文，该量表为冠心病病人特异性量表，能够较好地测量冠心病病人的感知控制水平，但在广泛心脏病群体中的信效度还有待检测。

2.2.2 其他特异性量表 糖尿病感知控制态度量表(Revised 15-item Perceived Control Questionnaire,PCQ-R15)由Hernandez-Tejada等[16]研制开发，适用于糖尿病病人。针对脑卒中病人恢复期感知控制水平的测量可以使用赵平凡[17]设计的感知控制问卷(Perceived Control Questionnaire,PCQ)。哮喘感知控制问卷(Perceived Control Questionnaire,PCQ)从多个维度对哮喘病人的感知控制水平进行测量，我国学者常玉霞等[18]在2016年进行翻译及信效度检验。而针对癌症病人的癌症经验与效能量表(Cancer Experience and Efficacy Scale,CEES)由学者Hou[19]进行本土化编制，信效度良好。

3 冠心病病人感知控制影响因素

3.1 人口学因素 既往文献显示，影响冠心病病人感知控制的人口学因素体现在年龄、性别、教育水平等方面。感知控制水平会随着年龄的增长而提高，直到30～40岁，然后下降，再到约60岁，会略有增加[20]。而老年人的主观年龄水平与感知控制却呈负相关，原因可能为实际年龄的增长会使个人发生衰老，而年轻的主观年龄能够调节个体的认知老化，是一种自我增强的表现[21]。Lin等[22]提出男性比女性的感知控制水平更高，这是因为男性的心理素质、抗压能力较强，面对压力时能够积极地应对处理，而Specht等[23]的研究发现控制力在性别上的差异不明显。一项25年的跟踪数据显示，个体通过被教育可以使得感知控制水平得到提高，父母教育水平的不同会导致个体感知控制方面的差异，但个人受教育程度(是否完成大学学位)与感知控制水平的提高无关[24]。因此，临床医务人员在进行进一步纵向研究时应探索感知控制在病人整个生命周期内的发展和决定因素，在进行干预时要综合分析，鼓励弱势群体积极参加疾病管理，提高健康状况。

3.2 疾病因素 影响冠心病病人感知控制的疾病因素包括疾病诊断、病程和病因、心血管功能等。病人入院前的冠心病诊断分型不同，病人的控制力水平也会有所差异，研究者们发现稳定性心绞痛的病人控制力水平高于不稳定性心绞痛，而心肌梗死病人的控制力相比前两者较低[25]。老年病人对疾病病程和病因的把控能够预测抑郁症状，即患病时间越长，患病程度越严重，对感知控制的负向影响越大[26]。Why等[27]对122例心血管病病人进行研究，结果也证实了病人的感知控制水平与心血管功能有关，高感知控制水平的个体心血管血流动力反应模式活跃，从而使个体血管外周阻力下降，进而心输出量增加。因此，医护人员应及时评估病人的感知控制水平或追踪感知控制在病人疾病发展过程中的动态变化情况。

3.3 心理因素 感知控制是管理心血管疾病病人焦虑、抑郁的重要因素[28]，同时也被证实负性情绪能够有效引发低水平的控制感[29]。Dunkley等[30]发现较高水平自我批评的完美主义个体感知控制水平会比较低，而个人标准的完美主义和神经质与感知控制无关。谭杏等[31]的研究显示，对疾病的不确定感与控制效能呈负相关，进而提示医护人员需要重视对疾病的认知评估能力。认知重评作为一种情绪调节策略，能有效调节正负性情绪，而神经影像学研究表明，感知控制和认知重评通过类似的机制减少了负面影响[32]。所以，对于心理因素现在还未有明确统一的归纳和概括，研究者大多是摘取其中一个变量研究，使得相关因素研究数量较少，应继续寻找感知控制中未有效落实的部分进行探索。

3.4 社会支持因素 Hou等[33]通过前瞻性研究发现，集体控制介导了家庭关系质量与生活满意度之间的关系，即良好的社会关系能够影响感知控制水平，促进生活满意度的提升。配偶作为家庭支持的主力军，给予病人的温暖、帮助可能会增强其内部效能，从而改善对病人感知控制干预的结局[34]。而一项纵向长达15年的德国数据发现，感知控制的变化与受社会环境作为背景因素的影响没有相关性，各个不同方面的社会融合可以预测老年群体的控制感[30]。社会支持作为外部资源，对个体身心发展意义明显，作为外部环境影响因素，与之相对的内部控制在关系上既并列又互为因果，但社会支持是否可以有效地预测内部感知，至今未有明确的相关性验证。由此感知控制可为全面科学的健康管理提供新的研究视角。

4 冠心病病人感知控制的干预措施

既往文献回顾发现，感知控制的干预主要以认知、情绪、行为三方面为切入点，干预的对象也主要集中于癌症、冠心病等慢性病病人。

4.1 认知方面 吕娜等[35]选择94例冠心病住院病人为研究对象，随机分为对照组与观察组，对照组采取常规护理，观察组在常规护理基础上采取认知评估、情景再评价、采纳及替代、再评估的认知重构干预措施，评估干预前和干预后6 d两组病人感知控制水平、焦虑与抑郁情况及用药依从性，数据显示该策略能够改善冠心病病人的感知控制态度，提高病人依从性。在冠心病病人群体中，通过对个体认知行为干预，对治疗前的感知控制进行评估，并在治疗后4个月进行随访再次评估，结果显示可以改变焦虑病人的认知机制，提高感知控制水平，从而缓解焦虑、抑郁症状[36]。

4.2 情绪方面 腾玉欢[37]为了观察个性化人文关怀护理对老年冠心病病人感知控制的影响，对照组入院后给予常规护理，观察组给予常规护理和在计划时间里进行动机性访谈个性化人文护理，并在出院后3个月内观察组每月至少随访1次，经分析得出老年冠心病病人的感知控制水平得到了明显提高，且这种效果在干预后3个月仍然存在。Moser等[38]通过对冠心病病人实施面对面45 min教育和提供咨询课程，其中讨论了对急性冠状动脉综合征症状的社会、认知和情绪反应以及早期寻求治疗的障碍，随访结果表明，旨在减少病人寻求急性心脏症状治疗延迟的干预措施增加了病人的控制感，而不会增加他们的焦虑水平，与对照组病人相比，干预组病人在干预后经历了焦虑的减轻，但这种减轻仅见于男性。

4.3 行为方面 Evangelista等[39]设计疾病管理计划对急性心力衰竭恶性转归的病人提供姑息治疗(palliative care,PC)，出院前研究小组成员向病人提供了一个包含以下内容的包裹：PC程序手册；一封信件，解释PC咨询的目的、日期和他们的PC预约时间，这封信鼓励参与者将他们的配偶、伴侣或其他家庭成员带来进行初次访问；信息表，安排了研究对象与研究团队成员的访谈计划。3个月后随访评估病人的感知控制和忧虑水平，结果显示PC能够帮助病人提升感知控制水平，提高心力衰竭病人的自我管理水平。Afrasiabi等[40]选取78例心肌梗死病人的配偶进行随机对照试验研究，干预组参加了关于心肺复苏和心脏胸痛管理的教育讲习班，并进行了6周的随访，最后发现此方案可以有效降低病人配偶的感知控制水平，减轻焦虑、抑郁和压力。我国研究者对出院前冠状动脉旁路移植术病人实施移动医疗应用程序(APP)和微信群相结合的网络干预模式，指导病人注册APP账号并进行网络康复指导，随访后显示病人居家康复行为得到了加强，感知控制水平得到了提升[41]。

综上所述，在认知、情绪、行为方面进行感知控制干预大多不是独立进行的，而是结合认知行为理论或结合现代互联网技术进行的综合干预策略。目前对于感知控制的干预还处于发展阶段，基于理论基础的干预措施还需要进一步探究，联合互联网平台人工智能(AI)技术开展研究或许是未来发展的新方向。

5 小结

首先，感知控制的相关研究良莠不齐，多表现在能够使病人面临压力应激事件时，如何通过自我调节和适应过程产生积极信念并将其转化为实际行动，即从感知到的内部和外部控制方面研究其综合影响，但并没有将这些结构作为密集、短期临床环境中的潜在治疗目标进行调查。再者，它的概念、理论依据和具体作用机制至今未有清晰统一的定论，既往的研究也是叠加在其他理论基础上进行的探索。最后，未来的研究者或许可以将感知控制视为基于行为变化背景的一个特征，而不是行为特异性认知的特征，研究者需要注意到心理学变量涉及其随时间变化的过程，因此在方法学上也应该采用阶段性动态监测的方法记录其变化规律，将准确的解释应用到指导行为变化中，这样可以帮助临床工作者制订有靶向性的干预策略，从本质上提高病人的健康水平。