恶性骨肿瘤保肢术后假体周围感染病人的护理

胡 静，张伟玲，古广梅，蔡晓琳

随着新辅助化疗的进展和外科重建手术的进步，保肢手术已经成为治疗肢体恶性骨肿瘤的主要方式[1-3]。由于病人术前、术后大剂量使用化学药物治疗以及恶性骨肿瘤广泛切除创面大，恶性骨肿瘤保肢术后病人易发生假体感染。人工关节置换是最常用的保肢方法，文献报道，初次置换术后假体周围感染发生率约为2%[4]，全髋关节置换术后假体周围感染发生率为1%～2%[5]，全膝关节置换术后假体周围感染的发生率为0.4%～2.0%[6]。随着保肢病人的增多，临床上假体周围感染的病人例数逐渐增多。对于脓肿不明显的、假体无松动者，可选择保留假体清创灌洗术[7]。我科于2015年7月—2018年11月收治恶性骨肿瘤保肢术后假体周围感染病人16例，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

本组16例病人，男10例，女6例；年龄13～70岁；骨肉瘤10例，软骨肉瘤4例，间叶源性恶性肿瘤1例，尤文肉瘤1例。其中髋关节置换术后假体周围感染4例，膝关节置换术后假体周围感染12例。纳入标准：①确诊为恶性骨肿瘤病人；②年龄10～70岁；③术前接受规律化疗、行肿瘤切除术及术后接受规律化疗；④术后发生假体周围感染且行清创术。排除标准：①确诊为良性骨肿瘤病人；②年龄<10岁或>70岁；③未接受规律化疗或入院前行不规范手术治疗；④术后发生假体周围感染可保守治疗控制感染。

2 术后护理

2.1 病情观察 ①观察病人意识、生命体征、尿量。由于假体周围感染清创灌洗手术时间长，且术中使用大量生理盐水、过氧化氢、安多福快速冲洗创面，易引起稀释性低钠血症及血容量过多[8]，因此术后须要密切观察病人意识、生命体征、尿量，尤其要观察病人是否出现烦躁、呼吸困难、高血压、少尿、惊厥及昏迷等不良症状。16例病人术后均遵医嘱给予持续心电监护及低流量吸氧12 h，密切巡视病人，16例病人生命体征无异常，均未发生上述症状。遵医嘱停用心电监护及低流量吸氧。病人生命体征平稳后每隔4 h测量1次。②观察病人手术切口有无脓液渗出及臭味等，观察病人假体周围皮肤有无温度过高、肢体有无肿胀、有无疼痛等症状[9]。

2.2 疼痛管理

2.2.1 正确评估疼痛 使用疼痛数字评分量表(NRS)对病人疼痛情况进行评估。16例病人均为气管内麻醉，术后当天每隔2 h评估1次疼痛情况，连续评估4次；术后3 d每天评估1次疼痛情况；病人出现疼痛时随时评估，使用止痛药物后需再次评估。本组14例病人术后轻度疼痛(NRS评分1～3分)，2例病人中度疼痛(评分4～6分)。

2.2.2 干预措施 针对不同疼痛程度病人采取相应的疼痛干预措施，包括药物、非药物干预，干预后及时评估病人疼痛程度，以便及时调整疼痛干预方案，提高疼痛干预效果[10]。针对轻度疼痛的病人，保持病房环境温度18～22 ℃，湿度50%～60%，帮助病人采取舒适体位，通过分散注意力的方法安抚病人，使病人夜间可平稳入睡。针对中度疼痛的病人，遵医嘱使用止痛药物干预(三阶段用药原则)，再次评估病人疼痛评分，直至降至轻度疼痛[11]。

2.2.3 干预效果 使病人疼痛评分≤3分，24 h疼痛评分≤3分，24 h止痛药干预≤3次，同时完成以上3个指标代表干预有效[12]。

2.3 伤口冲洗护理 ①冲洗液的选择：每日采用0.9%氯化钠注射液3 000 mL+庆大霉素80×105U或根据细菌培养结果及药物敏感性试验结果选用针对性的抗生素。②调整冲洗速度：一般术后72 h内的冲洗速度宜快，滴速为每分钟80～100滴，边冲洗边负压吸引。之后可根据引流物的量、颜色及性状调整冲洗次数及量。一般为每分钟40～80滴，24 h内输完每天冲洗液。每隔2 h以全速冲洗2 min，以便将坏死组织引流出，同时也可防止冲洗管腔阻塞。③严格无菌操作，每日更换伤口冲洗管。④掌握伤口冲洗停止的指证：引流液为无坏死组织的澄清液体，且在伤口冲洗期间引流液培养结果连续3次均为阴性方可拔除伤口冲洗管或将伤口冲洗管改为伤口引流管。

2.4 伤口引流护理 ①保持管道通畅，伤口引流管避免受压、折转成角，向离心方向挤压伤口引流管观察管道是否通畅。引流瓶放于安全的位置并且要低于伤口60～100 cm。②观察引流液颜色、量及性质，并做好相关记录。如在1 h内引流量大于200 mL，且颜色鲜红，触摸有温热感，提示手术伤口有活动性出血，应立即暂停负压吸引，告知医生立即处理。

2.5 维持有效负压吸引 ①负压压力维持在0.03～0.06 MPa[12]，墙式负压具有不稳定的缺点，每小时巡视。②负压表与连接管及引流管与负压瓶之间须连接紧密[13-14]，保持引流的密闭性。

2.6 控制感染护理 严格无菌操作，遵医嘱行静脉血细菌培养及引流液细菌培养，针对性使用抗菌药物[15-16]。16例病人静脉血细菌培养均为阴性；引流液细菌培养3例出现阳性结果：1例结果为近平滑念珠菌，遵医嘱给予氟康唑注射液400 mg静脉输注，每日1次；2例结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，遵医嘱给予注射用替考拉宁200 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每日1次，给予床边接触性隔离。其他病人继续遵医嘱给予万古霉素抗感染治疗[7]。

3 小结

16例恶性骨肿瘤保肢术后假体周围感染行清创灌洗术病人，通过术后针对性的护理，包括术后当天密切观察病人循环系统、神经系统功能及生命体征，做好疼痛管理，做好伤口冲洗护理及伤口引流护理，维持负压有效吸引，做好控制感染护理，14例病人假体感染控制良好，均顺利出院，平均住院时间为20.78 d，避免了再次手术及假体的取出甚至截肢术。因此，恶性骨肿瘤保肢术后假体周围感染病人在清创术后做好病情观察、疼痛管理、伤口冲洗护理、伤口引流的护理、维持有效负压吸引及控制感染护理，能有效控制假体周围感染，取得较好的治疗效果。