医患共情的哲学根基：主体间性的历史源流与困境

邱龙虎 辜美惜

（1. 广州中医药大学 马克思主义学院，广东 广州 510006；2. 广东医科大学 人文与管理学院，广东 东莞 523808）

如果把丽塔·卡伦（Rita Charon）首次提出“叙事医学”的2001年作为元年，那么叙事医学可谓一门刚诞生的学科。但是在过去20年左右的时间里，叙事医学的实践得到了长足的发展，当前在美国、英国、法国、日本、加拿大、意大利、澳大利亚等均有叙事医学的实践［1］，叙事医学已经成为风靡世界的诊疗模式。与之不相称的是，叙事医学的理论研究尤其是叙事医学的哲学元理论研究则尤为乏力。在卡伦的著作《叙事医学：尊重疾病的故事》第一部分“什么是叙事医学”中提到了医学的主体间性等五个特征。在其新著《叙事医学的原则及实践》序言中，卡伦指出：“不论在哪里，也不论学生是谁，叙事医学教学一定要关注本书所呈现的原则——主体间性（intersubjectivity）、关 联 性（relationality）、人格（personood）、具身性（embodiment）、为公正而采取的行动、细读（或慢读），以及创造性（creativity）。”［2］其中主体间性排在所有原则之首。正如郭莉萍教授在译者前言中指出，“首要原则就是建立主体间性……本书只是在第一部分集中论述了主体间性，但它实践上贯穿在全书的各个章节”［3］。虽然卡伦等人将主体间性视为叙事医学医患共情哲学根基的地位，但迄今尚未发现从哲学层面对此进行充分的阐释。哲学层面的研究路径有两条：一是从正面论证主体间性作为医患共情哲学根基的合理性；二是从反面进行反驳。本文采取的是第二条径路。通过从哲学层面对主体、主客体和主体间性的梳理，得出与现有观点不一致的结论，以期抛砖引玉，引起学界关注和广泛讨论。

一、主体：主体间性的逻辑起点

虽然主体间性作为一个哲学问题具有普遍意义，但由于中西方哲学在发展过程中的分野，主体间性却是西方哲学史上诞生的议题。通过对西方哲学史上有关主体、主客体、主体间性这一历程的梳理，不难发现主体间性在哲学史上的重要地位和主体间性问题解决的难度。当主体间性被提出之时，其潜在希望是解决两个主体之间如何认识和有效沟通的问题。所以，主体是主体间性的逻辑起点。主体的产生源于古希腊对世界本源的探求中所评价依据的尺度。

在古希腊时期，伴随米利都学派、德谟克利特、毕达哥拉斯等关于世界本源的探寻，爱利亚学派将关注的焦点从本源转移至“存在”。巴门尼德对“存在”的性质进行论证，开启了从本体论到认识论的视野。普罗泰格拉提出“人是万物的尺度”，预示着外部知识的主观性，萌发了人在“存在”问题中的主体性地位。自此，主体问题便成为哲学家绕不开的话题。苏格拉底秉承靠感官获取自然知识的不可靠性，转而向内在寻找动因，以德尔菲神庙的铭文“认识你自己”作为自己的座右铭。其弟子柏拉图更进一步，认为感官所感受到的事物只是理念的一个影子。理念在柏拉图看来，作为理智的对象，是超越事物的一般性存在。亚里士多德反其师柏拉图之道，认为世界在于形式与质料的统一性，追问“存在的存在”，区分偶性的存在和自身的存在，并将“实体”作为哲学的基本范畴。在《范畴篇》中，亚里士多德提出“‘实体,在最严格、最原始、最根本的意义上说,是既不述说一个主体,也不依存一个主体的东西’……而是主体自身”［4］；同时亚里士多德提出对实体进行不同的划分方法，将个体事物和人列为第一实体。可见亚里士多德在一定程度上肯定了主体的重要性，同时在主体的界定方面并不局限于人。总之，这一时期具有两个特点：第一，主体问题诞生于希腊时期，将人作为万物的尺度只是从物质层面追求统一的世界本源转移到每个人内心，突出了个体的感性认识差异；第二，关于主体的含义不尽相同。

如果说晚期希腊哲学斯多亚学派中的波塞多纽、塞涅卡、爱比克泰德、马克·奥勒留开启了由人到神的关注，那么中世纪则是神学的世纪，哲学成为神学的婢女。由于社会、历史以及宗教自身理论建设的需要，基督教哲学具有一定的生存空间。教父哲学的集大成者奥古斯丁利用哲学的认识论来论证上帝的存在。在他看来，上帝创造了世界，上帝才是人类知识最高等级的真理，是至善；人类理智对真理的追求就是寻求通往上帝的道路。人的原罪限制了人的本来就不完善的理智，让这一追求真理的道路不能从经验出发，而是要借助超自然之光如神的恩典，因此人不能够直接认识上帝，而只能是通过信仰来理解上帝的存在。从理性对信仰的解释路径出发，经院哲学围绕共相是否存在、上帝存在证明等问题产生了实在论与唯名论之争。实在论认为共相就是超越个别事物，在事物之前或蕴含事物之中的一般性存在，上帝属于这种存在的典型代表，代表人物如安瑟伦。唯名论认为殊相才是真实的存在，共相只不过是人设想出来的一个名词、概念或记号，代表人物如洛瑟林。作为温和的实在论者，经院哲学的重要代表人物托马斯·阿奎纳认为从本体论上看，作为上帝创造万物之理念的共相在前，作为个体事物的殊相在后，而从认识论上看殊相在前共相在后，并借助亚里士多德哲学的存在与本质、实体等概念，通过上帝的创造物来论证上帝的存在，试图将人生的目的引往对上帝的信仰，通过信仰上帝并爱上帝来达到至善，获得追求的幸福。罗吉尔·培根的经验主义认识论和理性主义的方法、邓斯·司各脱主义和“奥卡姆剃刀”等一方面秉承唯名论思想，另一方面为了宗教的纯洁而把理性与神学相分离，客观上导致经院哲学衰落的同时促进了理性的独立。中世纪遵从古代权威思想的遗风和新兴资产阶级对封建专制制度的反对形成合力，让源于意大利对古典文化发掘和传播的思想演变成轰轰烈烈的文艺复兴运动。神性逐渐退出，人性得以凸显。古典哲学的复兴和宗教改革运动让哲学思考的对象从天上回到人间。由此可见，在中世纪只有上帝有真正的主体地位。人由于具有理性和信仰才能作为神的奴仆，其所谓的主体性是借助于上帝的主体性而派生的，而非真正的主体地位。

二、主体与客体的思辨：主体间性的前奏

主体间性又是主客关系的一种演化，以主体的视域来看，主体关注的对象就成为主体的客体。承接古希腊哲学关于人主体地位的认识和中世纪的反思精神，近代哲学围绕思维与存在的关系问题开启了经验论和唯理论之争，继而发展为主体与客体、知识与对象等相关问题。英国经验论的阵营中，弗兰西斯·培根的经验归纳法、霍布斯关于世界和人都是因果链组成的机械论、洛克的“白板说”和“二重经验论”、贝克莱的“存在就是被感知”、休谟的“观念联想”等虽然关于知识的学说各有侧重，但是都重视感觉经验对于知识的起源性，主张知识奠定在经验的基础之上并且接受经验的验证。大陆唯理论阵营中笛卡尔、斯宾诺莎、莱布尼茨的学说也不尽相同，但都强调理性对于知识的基础性，主张知识在于通过不证自明的公理出发，通过理性演绎的办法获得。以近代哲学的创始人笛卡尔为例，利用人的理性，通过普遍怀疑的方法来奠定知识基础，他将“我思故我在”视为不证自明的公理。“我思故我在”基于以下逻辑：我可以怀疑一切，但是我不能怀疑“我正在怀疑”这件事本身。换言之，以怀疑为内容的思考事件，其事件本身存在的真实性是不可以被怀疑的；并由思考这件事存在的真实性从逻辑上推出作为思考的“我”的存在。因为有思考，必有思考者。笛卡尔由此重建形而上学，将之作为自己一直追求的第一哲学原理。在笛卡尔之前，关于上帝存在方式的论证是以客体的视角进行，先预设上帝是独立于我们思维之外的客观存在，然后再论证其存在的合理性。笛卡尔另辟蹊径，通过主体的视角，即我的观念中完满的上帝的存在来证明作为实体的上帝是存在的；并由此证明了其他外部事物的存在。在笛卡尔的哲学理论里，人的主体性地位具有受限性，因此笛卡尔以上帝的完满来弥补人的 缺陷。

康德在笛卡尔的基础之上更进一步，面对经验主义者休谟的难题，他悬置了上帝存在的认识，将上帝作为自在之物列为超出主体认识能力的对象，通过物自体和现象的区分将认识的对象即客体局限于现象领域。放弃经验之我而开启知性之我，赋予知性先验地具有某些认识能力，从而让知性为自然立法。同时，通过对“心中的道德律”的“绝对命令”的遵守而实现自律，实现真正的意志自由；并通过审美的“形式的合目的性”，最终实现了主体能力的独立性。康德的自在之物的设定，必然引发了主客体之间分裂或对立的困境。

沿着康德“自我”的路径，费希特从“自我”即“在完成抽象、撇开能加以抽象的一切所留下的东西，是抽象者本身”［5］着手，力图克服康德的难题，创立自己的知识学。在费希特的知识学中，“绝对自我作为体系的基础是主体精神活动本身，它是本原的，又是行动的。这表明它既是规定结果的主体，又是规定行为过程本身的主体，因而是绝对的、第一性的、能动的纯粹精神”［6］。如果说笛卡尔那里“我”只是一种思维的存在，康德通过“综合的先验统觉”来改造“我思”，以先验自我超越理性自我，最终实现了主体理性认识功能的提高和认识能动性的开启；那么费希特的“自我”则具有实践和创造的能动性，将康德哲学中的分述的认识能力和实践能力合二为一，形成主体的两个方面，最终希望通过自我与非我之间“世界是自我创造的非我”的辨析实现认识和实践的主客体的统一。

费希特通过将世界理解为自我能动性的产物，以此破解康德的主客体难题。这在谢林看来是不成功的，费希特将主客体之间分裂或对立理解为在意识范围之中的自我意识与感觉经验的分裂或对立并没有解决客体的独立存在问题。谢林接受了斯宾诺莎的“上帝就是万物”的泛神论观点，给认识的客体自然或世界赋予了神性，将整个自然视为生命有机体并赋予其创造力即世界灵魂，在谢林的自然哲学中自然界的发展就是一个从无机界到有机界，最终到达“世界精神”的过程。与自然哲学的从自然到精神的过程相反，谢林的先验哲学通过考察理智活动的三个阶段“理论活动、实践活动和艺术活动”，关注从精神到自然的过程。最终，通过将自然哲学和先验哲学综合起来形成同一哲学，实现主体和客体的绝对无差别的同一，主体与客体寓于绝对同一之中不可分割；同时绝对同一又高于主体与客体。可见，谢林的绝对同一类似于上帝一样的存在，吞没了主体与客体的 区分。

黑格尔吸纳了谢林的主客体同一的思想，但拒绝谢林关于主客体同一的绝对的无差别，他以作为世界本源的“绝对精神”来取代“绝对统一”。黑格尔哲学刻画了绝对精神从概念或范畴本身能动的自我否定，外化为经验事物，同时又返回到精神世界的自身。在此过程中绝对精神实现了对自己的认识，也是主体客体同一的过程。黑格尔哲学一度被视为形而上学的终结。

从文艺复兴到黑格尔的西方近代哲学唤醒了人的主体自觉，将古希腊“人是万物的尺度”的精神进行了一定程度的创造性发挥，推动了西方哲学对人的主体性的关注，但又没有走出其所反对的藩篱，笛卡尔视域中人的主体性取得突破的同时秉承了中世纪对上帝的从属地位，康德的自在之物、费希特的绝对统一以及黑格尔绝对精神无一不含有上帝的影子。

三、主体间性的提出与悖论

西方哲学史上率先提出主体间性的哲学家是胡塞尔。胡塞尔主体间性的提出是基于特定的历史背景：伴随着时代问题演变和科学的发展，在黑格尔之后19世纪哲学开始关注不同的问题，形成了实证主义、实用主义、分析哲学、社会改造学说、非理性主义等，以联系的观点看，这些都与形而上学体系具有逻辑上的先后相关性，与此同时，还有对古典哲学问题的再次关注，如新黑格尔主义、新康德主义、现象学等。面对世界科学技术的发展和哲学表现出来的分化趋势，胡塞尔从“拯救人类的理性”［7］出发，构建先验现象学以期将哲学发展成为严格的科学。胡塞尔从笛卡尔“我思”的路径出发，拒绝笛卡尔的身心二元论，还原到先验的自我和先验的意识。如此这般，事物就成了意向性的结果，是主体自我构建的事物。对于意识之外的经验世界是否客观真实存在，胡塞尔用现象学的悬置方法存而不论，后来将之作为意识行为的一个相关环节。那么接下来的问题就是：自我构建的事物如何保持意识内的客观性？胡塞尔认为通过本质直观的方法，“在对个别东西的直观的基础上使其共相清楚地呈现在我们意识面前”［8］。通过这种方法，胡塞尔力求摆脱唯我论。胡塞尔指出：“我就是在我自身内，在我的先验还原了的纯粹意识生活中，与其他人一道，在可以说不是我个人综合构成的，而是对我来说陌生的、交互主体经验的意义上来经验这个世界的。”［9］胡塞尔认为主体和其他主体在经验感知意识上能互相解释，通过同感和移情等“类比的统觉”完成主体间性的难题。胡塞尔由此论证了世界现象在我们的认识中就是世界现象对我们的意识所自我呈现出来的样子。胡塞尔的理论提出来之后就遇到学界的批判，晚年也意识到自身理论的问题，尝试从生活世界进行现象学还原。

海德格尔不接受胡塞尔的先验主体和先验世界，但接受了胡塞尔的现象学方法，目的是建立新的存在主义哲学。他认为柏拉图以来的传统形而上学的问题是将存在等同于存在者。海德格尔认为“应当按存在本身的显现来揭示其存在的意义，让‘存在’自己显现，在‘存在’的显现中体验存在的意义”［10］。海德格尔把没有具体对象的人在世界中的存在状态称之为“此在”，作为认识事物的基点。“此在”没有被任何其他东西预先性地设定，“此在”在生存过程中与其他物如工具打交道，根据现象学方法，工具本身以它的存在方式对潜在使用者有着本质的引领，从而牵连出对工具的生产者和供应者等其他人的共在。由此可见，海德格尔以此在的共在来构建主体间性。但是，海德格尔在借用胡塞尔现象学方法这一行为的本身就注定了无法摆脱胡塞尔主体间性问题的困境。正如图伊尼森的批评：“共在的分析仍然仅仅是复制［胡塞尔的］主体间性理论而不是克服主体间性理论，这一点基于它的先验的构想，也即基于来自作为世界先验构成的计划的那种出发点。”［11］

虽然胡赛尔晚年从生活世界进行现象学还原的努力成为未竟的事业，但却为哈贝马斯提供了启迪。哈贝马斯同时吸收了维特根斯坦关于语言的使用要遵守人类生活方式的共同决定而非个体随心所欲的观点，从生活世界的语言学哲学出发，通过在交往过程中语言行为同时涉及主观世界、客观世界和社会世界的特点，作为论证主体间性的立足点。通过公共语言在不同主体之间完成的相互理解和行为的过程，企图在语言层面上完成主体间性的构建。令人遗憾的是，哈贝马斯忽视了生活世界的地域性特征和语言的丰富多样性，为其语言层面主体间性的堡垒留下了缺口。存在主义哲学的重要代表人物萨特以“存在先于本质”否定了上帝给予人的存在的先天设定。以“自在的存在”和“自为的存在”的区分突出了作为意识主体的人的存在，同时接受现象学方法将意识视为对事物的意识，从而肯定了超越现象而存在的对象，正如萨特在《恶心》中所描述的：“事物的多样性、它们的个别性仅仅是一种表象、一种外表。这种外表融化了，剩下的是软化了的巨大团块，一切都赤裸裸的，都处于无序状态中。”［12］萨特认为，人作为一种自为的存在就是要追求意识活动的自由，不断地超越自己成就自己。对主体自由的无限追求必然导致作为主体的自我与作为客体的对象之间构成的主奴关系，换言之，他人即地狱。为了避免这种极端的自我倾向，萨特又在《存在与虚无》将主客体共同置于第三者的视域之下，并在《存在主义是一种人道主义》中肯定了个人自由与他人自由的相互依赖性。由此可见，萨特虽然看到了精神主体与生存个体以及生存个体之间的相互依赖性，但并没有解决主体间性的难题。

梅洛-庞蒂在《知觉现象学》中构建知觉理论，将知觉取代实在论者的心灵，对来自外部的感觉材料进行构造，并以“我就是我的身体”将精神主体与肉身主体合二为一。由此，庞蒂将作为精神主体的主体间性问题转化为生活世界的两个独立个体之间如何知觉相通的问题。庞蒂将知觉相通归为类的先天性，即作为生物的一类的人具有感知的一致性，试图将哲学问题转化成了科学问题。他写道：“我发现我自己是在和另一个‘我自己’打交道，从原则上讲，他和我一样对相同的真理敞开。”［13］但是，“另一个我自己”终究还是个哲学问题，虽然可以从科学层面上进行了探索，但科学探索的结果改变不了其哲学问题的性质。而且从绝对一致性的角度看，这类问题无法从科学层面上进行证实。

四、结语

主体间性的提出者胡塞尔希望克服先验主体遭遇的困境，但在其有生之年未能完成。正如王振林教授所言：“尽管胡塞尔从对主体自识的可能性分析出发，中经对主体间互识的可能性分析，最后到对交互主体共识的可能性分析，整个思路的进展都是循着他称之为‘先验演绎’的道路，并自始至终都基于‘先验自我’的直观明证性上，因而理性的意向性、构成性与超越性，不仅在实质上并未能够帮助主体跨越唯我论的孤岛，反而使之与他人的互识与共识变成了一种主体我思的膨胀。”［14］事实上，从古希腊将人作为万物的尺度开始，便开启了主体哲学的萌芽，途经中世纪、近代西方哲学和现代西方哲学的分化和发展，主体问题一直是西方哲学的重要议题，但所有的主体哲学都面临了其他主体即主体的客体被构造的难题，正如劳尔对胡塞尔的评价：“这个问题并不是现象学所特有的。它一惯苦恼着任何接受‘纯粹理性’提供的解决的哲学，而且，对于‘先验’现象学所必然成为的如此极端的本质主义，这种困难被大大增强了。”［15］因此，以主体间性作为叙事医学医患共情的哲学根据面临着现实生活的医生与臆想中的患者的交流难题，或者说现实生活的患者与臆想中的医生的交流难题，可以称之为臆想与现实的错位。叙事医学的发展急切呼唤一种新的理论来铸就医患共情的哲学 根基。