重症监护病房谵妄预防及干预方案的研究进展

张 山

谵妄(delirium)是一种可预防和逆转的急性认知功能障碍综合征，以意识水平的急性改变或反复波动、注意力不集中、思维紊乱和意识模糊为主要表现[1]。病人在重症监护病房(ICU)治疗、护理过程中发生的谵妄称为ICU谵妄[2]，大约有2/3危重症病人在ICU治疗期间会发生谵妄[3-4]。ICU谵妄的发生与多种危险因素的综合作用有关[5]，包括病人因素(如高龄、视力减退等)、疾病相关因素(如感染、疼痛等)、治疗及环境因素(如约束、机械通气、留置尿管等)。病人发生谵妄后不仅会增加院内并发症的发生率，延长ICU及总住院时间，还会增加住院费用以及院内死亡率[5-6]。因此，早期识别ICU谵妄并有针对性地实施预防或干预是至关重要的[1-2,7]。现综述ICU谵妄的预防及干预现状，旨在为临床医护人员在照护ICU谵妄病人过程中提供临床依据。

1 ICU谵妄非药物预防及干预策略现状

谵妄的非药物预防及干预策略主要包括两大方面，一是针对谵妄单一危险因素的预防及干预策略，但临床效果并不乐观；二是针对谵妄的多因素进行综合性预防及干预策略，在临床应用过程中取得了较满意的结果。

1.1 ICU谵妄单因素预防及干预策略现状 在研究ICU谵妄干预策略之初，主要是针对ICU谵妄的单一危险因素进行干预的方案，如认知功能训练、早期活动、改善ICU环境等。Mehta等[8]以423例ICU机械通气病人为研究对象，ICU护士为实施干预措施的主体，其中对照组209例病人采取标准化镇静方案，试验组214例病人执行标准化镇静方案加间断镇静方案，结果表明试验组病人ICU谵妄发生率并未降低，还额外增加了试验组镇静剂和止痛剂的用量以及护理工作量。Van Rompaey等[9]开展的多中心随机对照试验(RCT)研究中以136例ICU成人病人为研究对象，以耳塞为干预工具(可降低33分贝ICU感知环境噪声)。两组病人床头均放置相似的盒子，试验组病人床头的盒子中放置耳塞，对照组的盒子中无耳塞，每晚22：00责任护士打开病人床头的盒子，若盒子中有耳塞则为病人带上，每天06：00帮病人取下。结果显示：耳塞的应用仅可预防入住ICU后24～48 h内谵妄的发生，改善病人的睡眠质量，但随着时间的推移，越来越多的试验组病人报告睡眠质量差。此外，Simons等[10]以734例ICU病人为研究对象，以非盲法的方式对其中361例病人进行动态灯光疗法的干预，目的是通过动态灯光系统改善病人昼夜节律，进而降低病人谵妄的发生率。试验组病人所接受到的照明度和色彩度可根据不同时间段有所变化，但每个时间段都有统一的标准方案；对照组则采用全程一致的照明度和色彩度。结果发现：动态灯光疗法对谵妄的发生率和持续时间并无影响。虽然上述研究针对ICU谵妄危险因素进行干预，但干预效果并不明显，由于谵妄是由多因素引起的急性发作的脑功能障碍综合征，仅干预单一危险因素，预防谵妄发生或降低谵妄持续时间的效果并不理想[11]。所以，越来越多的学者开始关注ICU谵妄的多因素干预策略。

1.2 ICU谵妄多因素非药物预防及干预策略现状 随着对ICU谵妄的深入研究，越来越多针对ICU谵妄危险因素的干预方案应运而生[12-14]。2018年成人ICU疼痛、躁动、谵妄、活动受限和睡眠紊乱管理指南(PADIS)[1]推荐针对ICU谵妄的多种危险因素进行非药物综合的干预，可有效预防30%～40%的谵妄发生[1,12]。目前，推荐的ICU谵妄预防及干预方案为ABCDEF集束化干预策略。

1.2.1 ABCDEF集束化干预措施(ABCDEF bundle intervention) ABCDEF集束化措施是以护士为主导、以病人为中心的照护模式，目的在于恢复病人的身体和认知功能的干预策略[3]。

ABCDEF集束化策略的内涵。①评估、预防和处理疼痛(assess,prevent,and manage pain)：疼痛数字评分量表(Numeric Rating Scale,NRS)被认为是病人自我汇报疼痛的金标准。在发现病人处于明显疼痛(如NRS>3分)30 min内给予治疗，首先考虑非药物治疗(如放松、抚触)，无效时再考虑药物治疗(如阿片类药物)[1]。②每日唤醒试验(spontaneous awakening trials,SATs)和自主呼吸试验(spontaneous breathing trials,SBTs)：每日唤醒试验即在病人不存在活跃性疼痛的情况下，关闭所有镇静剂和止痛剂的输入，可促进由药物引起的昏迷到有意识的过渡，降低机械通气时间，减少ICU并发症和住院费用[1,15]；但对于酒精戒断以及维持在高水平镇静病人中，SATs效果还不明显[15]。自主呼吸试验主要是针对机械通气病人实施的一项干预措施，当病人达到实施SBTs的安全标准，即吸入氧浓度(FiO2)≤50%以及呼气末正压<8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，可进行每日间断机械通气。有研究开展了第一个由医生来执行SBTs的随机对照试验(RCTs)，研究结果显示，此方法可以降低机械通气的天数及与机械通气相关的并发症[15]。随后有研究证明，非医生(呼吸治疗师)也可执行SBTs，并且不会降低实施过程中的安全性[17]。有研究推荐将两者配合应用，强调呼吸治疗师和护士等各学科间人员在实施SATs和SBTs过程中的合作，SATs联合SBTs可改善不良认知结局，使ICU住院时间缩短4 d以及死亡风险下降32%[18]。③镇痛及镇静剂的选择(choice of analgesia and sedation)：避免使用苯二氮卓类易引起谵妄的药物，当病人需要止痛镇静的时候，应遵循先止痛后镇静的原则，PADIS指南[1]建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量及相关的副作用。理想的镇静剂应具备快速发挥疗效、可预测的剂量-反应关系、无药物累积效应、较少的副作用、最小化药物间相互作用以及有经济效益[17]。④谵妄的监测/处理(delirium monitoring/management)：PADIS指南[1]建议对ICU病人进行常规的谵妄监测，并推荐使用CAM-ICU或者ICDSC作为ICU谵妄的评估工具。PADIS指南[1]推荐针对谵妄危险因素进行多因素非药物预防方案，例如减少谵妄发生或缩短谵妄持续时间的方案(如定向力训练、认知刺激)；改善睡眠(如在夜晚休息时尽量减少光线和噪声)；早期活动；减少听力或视力损害(如使用助听器或眼镜等设备)。⑤早期活动(early exercise/mobility)：PADIS指南[1]指出早期活动作为重症护理的一个非药物性干预措施，鼓励医务人员根据ICU病人自身情况，如意识状态、四肢肌力情况等，尽可能早期进行循序渐进的活动，以期提高功能性预后。已有多项RCT研究证明早期活动在ICU病人中的可行性、安全性，而且还有利于恢复独立活动功能、降低谵妄发生率、镇静深度、减少住院天数以及降低住院费用[19-20]。早期活动的实施依靠专门团队合作，如危重症照护护士、护理助手、理疗师。有学者强烈建议将早期活动考虑为ICU常规护理的一部分[20]。⑥家属参与(family engagement)：为了使家属更好地参与到病人的照护过程中，可以向家属提供宣教手册以及一些可以帮助到病人的建议，如积极鼓励家属对病人提供定向力训练(时间、地点、人物)、感知觉辅助(必要时提供眼镜和助听器)、治疗性或认知刺激活动(讨论家庭生活、回忆过去)、家属参与查房或组织家庭会议等干预措施的实施，可以有效降低谵妄的发生率[21]。而且，当家属更多地参与到病人照护过程中他们可以更好地了解病人，进而减轻家属的焦虑，使其满意度提升[22]。

1.2.2 ABCDEF集束化策略在防治ICU谵妄的临床应用 ABCDEF集束化策略的应用可打破过度镇静和延长机械通气时间的不良循环，减少谵妄的危险因素，进而改善ICU谵妄带来的负性结局[1]。Morandi等[23]调查全球使用ABCDEF集束化措施情况。来自47个国家1 521例应答者参与调查。其中89%研究对象在ICU应用镇静量表评估；66%和67%的研究对象会在ICU中执行SATs和SBTs；70%会进行ICU谵妄评估；有67%家庭成员主动参与照护。Hsieh等[13]以1 555例机械通气病人为研究对象，探讨实施全部和部分集束化措施对临床结局的影响。结果发现，集束化措施全部执行可有效缩短机械通气时间和住院时间以及减少住院费用。ABCDEF集束化干预策略成功实施较为复杂，需要受过专业培训的人员进行高质量、及时、可靠地独立完成任务，但若能成功地实现则会为ICU病人带来巨大益处。

1.2.3 其他谵妄多因素预防及干预策略 近年来，随着循证医学的不断发展，有研究人员针对谵妄的干预措施进行归纳整理。如有研究在21个医院中实施谵妄临床实践指导，包括早期循序渐进的活动(利于促进睡眠)；改善ICU环境(如白天病房保持明亮，夜晚变暗)；为病人提供耳塞和眼罩；鼓励家属在白天与病人接触，并在夜间协助睡眠[24]。Smith等[25]设计了一个由5个部分组成的谵妄集束化预防策略，包含机械通气病人间断镇静、疼痛管理、感觉刺激、早期运动、睡眠促进。研究发现，此策略在预防内科ICU病人谵妄发生中是有效和可行的，而且实施所有部分措施比单独实施各个部分措施有更积极的结果。

然而，由于各种因素的限制，导致集束化策略中的部分措施实施起来较为困难，如许多家庭成员因担心病人的助听器和眼镜留在病房会丢失而拒绝留下，导致感觉刺激措施的实施无法顺利进行。此外，ICU病人进行早期活动是科室工作人员面临的较大难题，尤其是对于接受机械通气的病人，他们可能由于身体连接多个导管、线路和引流管，使得早期活动实施起来较为困难。在未来的研究中应努力克服上述阻碍，使预防策略得以更好地实施。另外，还应探索多因素预防策略中每一个元素的贡献，以避免加重医护人员的工作负担。以及进一步完善谵妄预防集束化策略，包括利用护理员来支持护士的工作，以便早日帮助危重病人进行活动。除此之外，研究人员还应该考虑包括社区医院在内的多点试验研究设计，在专业重症监护病房(例如心外ICU、呼吸ICU、神经ICU)复制研究是未来研究的另一个领域。综上所述，医院应考虑实施以循证为基础的ICU谵妄集束化干预措施，并将其纳入常规ICU护理工作中。

2 ICU谵妄药物预防及干预策略现状

在药物干预方面，抗精神病药物经常用于预防谵妄的发生，但目前没有高质量的证据来支持它们的使用。Clegg等[26]发现住院病人发生谵妄与使用苯二氮卓类药物有关。因此，寻找可替代的镇静剂以减少谵妄的发生率是目前研究的热点。一种广泛使用的替代苯二氮卓类药物的是异丙酚，它具有快速起效/失效作用，可能对间断镇静有帮助。有研究表明，异丙酚与咪达唑仑相比，降低了机械通气的时间[27]。然而，依旧缺乏高质量的证据来支持此药物可预防谵妄发生。以往研究中还报道了一些药物(如右美托咪定[28]、氟哌啶醇[29]、他汀类药物[30])来预防谵妄发生，然而由于药物对谵妄的预防作用还存在一定的争议且证据尚不充分，还有待进一步研究。

3 小结与展望

ICU谵妄对病人能够产生近期和远期的不良临床结局。ICU医疗护理人员应及时给予有效的预防或治疗护理措施来降低ICU谵妄的发生率，减轻ICU谵妄给病人带来的危害。未来还应更多开展以ICU病人为研究对象，以多因素个性化干预方案为主要干预手段，以大样本多中心随机对照试验(RCT)设计为特征的高质量临床研究。