移动医疗在慢性病人群运动康复依从性干预中的研究进展

曲 颖，程 晨，白雅静，蔡建利

慢性病是以呼吸系统疾病、心血管疾病、慢性肾脏疾病、2型糖尿病、癌症为主要代表的一大类疾病[1]。随着社会发展，慢性病在全球范围内日益受到关注，成为全世界最常见的死亡和致残原因[2]。而运动是促进康复、延缓慢性病进展和恶化的有效手段，医学界有证据表明，相比于依靠药物治疗慢性病病人依靠长期运动也能降低死亡率[3]。但是，只有35%的乳腺癌病人、32%的心血管疾病病人和46%的糖尿病病人坚持长期运动[4-5]。因此，如何改善慢性病病人康复运动依从性是当前面临的严峻挑战。基于手机、通信网络等移动设备的快速发展，移动医疗技术[6](如移动手机、掌上电脑、可穿戴设备等)支持的医疗实践，通过提供信息互动、行为监测、健康宣教等方式能改善慢性病病人运动康复依从性，提高病人参与度。现综述移动医疗技术在慢性病病人运动康复依从性干预中的研究进展。

1 慢性病人群对移动医疗技术的需求分析

需求分析是研发移动医疗设备的关键要素，也是提高病人运动康复依从性必不可少的内容。Puszkiewicz等[7]为癌症病人设计名为“GAINFitness”的运动锻炼应用程序(APP)，在病人使用后进行电话采访，咨询病人应用APP的感受。病人表明在应用程序中添加论坛、网络交流和病友互动等社交功能，能促进彼此分享经验、相互督促，提高自身运动依从性。此外，研究团队开发了促进慢性类风湿性关节炎病人运动康复的移动互联网服务，病人表明希望互联网服务能根据个体身体状况、运动水平和个人偏好给予个性化反馈，从而帮助设定与个体相适应的运动目标[8]。通过需求分析发现，个性化反馈、在线交流、激励、运动监测等被慢性病病人视作促进运动康复的重要功能，这也为以后研发高质的、促进运动康复的移动医疗设备指明了方向。

2 移动医疗在慢性病人群运动康复依从性干预中的功能及应用

2.1 支持性功能

2.1.1 同伴支持 孤独、抑郁及信息闭塞等因素是造成慢性病人群运动康复依从性缺乏的原因，病人希望有相同疾病的同伴分享特定疾病信息并提供社会心理支持以克服来自疾病所带来的挑战[9-10]。随着互联网的日益普及，基于网络的同伴支持运动康复形式丰富多样，包括微信、视频、手机APP等。如一款针对癌症病人的应用程序，添加了同伴支持功能，将癌症病人添加到Facebook小组，病人不仅能和同伴分享个人康复运动目标及其完成情况，彼此还能信息互换交流[11]。研究者分析了该应用程序对癌症病人运动依从性的影响，结果显示，与普通运动干预相比，应用程序组每日行走步数明显增加，病人的运动依从性更高。有研究学者将同伴支持融入虚拟世界，Burkow等[12]开发一款APP将虚拟团体小组纳入应用程序，虚拟小组成员能陪伴病人做运动训练项目，病人通过看到其他小组成员的每日活动状态，能缓解因长期训练所造成的孤独、无聊等情绪。最终结果显示，很多病人不仅完成预定的运动计划，还超额完成锻炼任务。对病人而言同伴的陪同是支持他们继续完成训练计划的重要动力。

2.1.2 医疗团队支持 慢性病人群由于运动锻炼方法不正确且不能及时调整错误的锻炼行为，长此以往会使病人运动依从性变差。移动医疗技术能跨时空为病人提供专业性的运动指导及训练方案从而提高病人的运动依从性。范小清等[13]针对慢性心力衰竭病人设计了康复运动APP，APP中包含运动指导和远程指导模块，通过应用程序可自动上传运动数据到心脏康复中心，医疗人员根据病人运动情况调整运动方案并给出专业性指导。根据软件后台数据显示，有80%的病人能坚持运动促进康复。除此之外，研究证明，来自心脏康复师等医疗团队的关注会使病人在运动锻炼中获得幸福感，从而提高锻炼依从性[14]。Gao等[15]为帕金森病人开发了名为“Care-PD”的家庭运动训练应用程序，APP包含以太极拳、伸展运动为主的视频教学模块和自我评估模块。运动锻炼需要启动视频会议，病人打开摄像头加入后，运动训练的整个过程将被监督和记录，病人可以在运动训练中随时与管理员联系，视频会议中有专业的康复师为其提供运动指导、安全预防措施培训以及发生不良事件时的紧急措施。在运动训练结束后，病人表明在整个运动过程中都能感到来自医疗团队的支持与关注。移动医疗在促进病人运动康复依从性的同时也能为病人带来良好的康复体验，感受到更多的人文关怀。

2.2 自我监测与反馈功能 目前，具有运动监测与反馈功能的设备随着移动医疗技术的广泛应用迅速发展。将可穿戴设备和网络平台相结合能达到病人自我监测运动数据变化并及时接收个性化反馈的目的。一项研究发现，结直肠癌幸存者坚持康复运动能改善预后，降低死亡率，为此研究了一种流行的且相对便宜的小型腕带用于跟踪病人身体活动[16]。此设备根据病人步数、距离、活动分钟数和燃烧的能量量化病人的活动能力并以无线方式将数据同步到计算机，发送短信为病人提供反馈告知病人需要调整的运动锻炼内容，从而提升运动依从性。另外，计步器等可穿戴技术能实现自我监测和实时反馈，已被证明可以增加慢性阻塞性肺疾病病人的运动锻炼。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人佩戴计步器后会收到网站提供的计步反馈数据和个体化目标步数，以促进病人自我监控[17]。总之，不切实际的、压倒性的运动目标通常会降低病人的依从性，而动态监测的移动设备能根据病人自身的身体状况、运动能力反馈给病人适宜的运动目标，促使依从性提升。

2.3 激励兴趣功能 兴趣作为运动锻炼的内在动机，被认为是一种持久的激励[18]，慢性病病人在运动治疗过程中由于缺乏兴趣，往往依从性较差。一些研究学者研发了具有游戏功能的移动医疗设备，该技术能激发病人的兴趣，并克服病人在运动锻炼中遇到的传统挑战，包括安全问题、无聊、形式单一等。例如，Hochsmann等[19]将一项具有游戏功能的应用程序应用于改善糖尿病病人运动康复训练中，以叙事、讲故事的模式激励病人长期使用，并对坚持运动治疗的病人给予奖励。结果显示，智能手机游戏使糖尿病病人坚持完成70.4%的力量锻炼和96.5%的步行锻炼。此外，研究学者调查发现，游戏中排行榜、勋章、奖励等的元素能增加运动康复项目对病人的长久吸引力[20]。构建虚拟式的游戏运动与传统的运动训练相比在提高步行速度、改善平衡和提供内在动力方面能发挥更多优势。但是，目前这些游戏化设备的共同缺陷是病人在使用过程中可能会出现疲劳等不良反应。

2.4 健康宣教功能 移动医疗技术通过构建全新的护理理念跨越时间和地域界限，将疾病知识源源不断地传递给病人，克服病人交通和日程安排的不便。李育红等[21]利用“康复助手”应用程序针对性地为乳腺癌病人推送运动训练相关知识、教育，包括运动注意事项、正确规范的运动锻炼姿势等。李威[22]以基于“手机新媒体”的健康教育模式督促社区慢性阻塞性肺疾病病人每日运动训练，如广播操、太极、微信分享步数等。陈金花等[23]为促进脑卒中病人康复运动开设健康宣教及指导栏目，其宣教内容以短视频、语音、图片等方式推出。移动医疗技术改变了传统的信息共享和传播模式，可以为病人提供全面、个性化的运动训练宣教，使病人在信息数据时代获得更多的知识、了解运动过程注意事项和改善自我管理效能。

3 应用优势

3.1 促进信息交流，改善护患关系 以往由于缺乏交通工具、行动受限等障碍因素限制了医疗团队和病人间的信息互动[24]。不仅如此，传统的护患交流模式依靠护士口头宣教、家庭随访等，由于交流内容有限、千篇一律、个体性不强，造成长期坚持运动康复的慢性病病人比例较低。移动医疗技术的运用以丰富多样的信息互换形式，如互联网、视频、微信、语音等为病人提供运动指导、监督，在病人需要咨询专家团队时提供沟通途径。在基于互联网提高心力衰竭病人运动康复依从性的调查中发现[25]，医疗团队和病人视频交流不仅能纠正病人错误的锻炼方法，也能缓解以往因护患沟通不足引发的关系紧张，改善医护患关系。

3.2 节约医疗资源，缓解人力短缺问题 医疗人员短缺、医疗资源配置不合理、大量医疗资源浪费等问题，是医疗行业需要迫切解决的问题。在我国，需要运动康复训练的慢性病病人是一个庞大的群体，对其定期进行康复指导和家庭随访不仅为医疗工作者带来工作负担且效果甚微。移动医疗技术通过可穿戴设备、互联网技术监测病人运动锻炼，挖掘运动数据，直观地通过这些客观数据了解病人运动完成情况，不仅能节省医疗工作者监督病人时间，还能提升病人自主性[26]。特别是当今新冠疫情肺炎期间，移动技术在节省人力资源方面凸显了更加独特的优势。

3.3 具有成本效益 移动医疗技术的应用不仅节省了病人去往诊疗中心的交通费用，也节省了家庭康复指导费用。据国外的脑卒中运动康复诊疗中心报道[27]，试验组使用虚拟现实(VR)APP康复训练，对照组通过传统方式运动训练，结果表明，病人在康复中心需要支付总费用1 490.23美元，而使用VR技术训练的病人仅花费835.61美元，平均节约654.72美元，不仅如此，对比两组发现试验组成员运动依从性更高。因此移动医疗技术在病人运动康复依从性干预中是一种有效且能带来成本效益的替代模式。

4 局限性与应对措施

4.1 存在隐私安全隐患 移动医疗技术的快速进步在迎来新机遇的同时也为医疗行业的发展带来新的挑战。随着大量个人信息及运动监测数据上传至移动互联网信息系统，病人将面临隐私暴露的风险。因此，如何确保移动医疗平台运行安全，是目前面临的重大挑战[28-29]。今后，需要从以下方面加以解决。第一，移动医疗研究人员研发设备时需要进行风险评估，以识别系统潜在漏洞，可能是解决此问题的有效途径[30-31]。其次，我国需要加强相关法律、法规制度严厉打击非法行为，保证病人享有充分民事保障[32]。

4.2 移动医疗设备适用人群有限 随着信息技术发展，区域医疗信息互联互通，使很多慢性病群体享受到优质医疗资源[33]。但我国慢性病群体主要是老年病人，因此移动医疗服务必须基于老年人的具体需求。研究发现，繁琐的操作流程、自身相关知识缺乏是影响慢性病老年群体使用移动医疗设备的主要障碍[34]。因此，一方面还需要研究者针对老年群体设计出易于操作的促进康复锻炼的移动医疗设备。例如，视频代替文字、语音指令、更大屏幕字体，充分满足老年病人需求[35]。另一方面，应该加大我国老年群体教育知识普及，宣传、推广智能设施使用方法。

4.3 长期可持续性需进一步研究 虽在研究中证明使用移动医疗设备能促进病人运动依从性提高，但现有研究相关随访时间较短，未来可增加随访时间进一步证实移动医疗设备的长期效益。

5 展望

随着慢性病人群的增长，病人对医疗服务的需求逐渐增加，移动医疗技术的出现打破传统的医疗模式，为慢性病病人运动康复依从性管理提供良好平台。其低成本、促进交流，及时、高效等优势能提高医疗资源利用率。但存在研究样本量小、应用人群有限、部分移动设备的安全性能有待进一步优化等问题。因此，今后需要进一步扩大样本量、开展多中心随机对照探求应用效果，特别在老年群体中研究基于移动互联网技术的促进运动康复技术是未来进一步需要探讨的课题。