四肢骨折病人早期康复锻炼依从性的研究进展

王丽春，黄芳艳

骨折是骨骼完整性与连续性的中断。复位、固定与康复锻炼是骨折治疗的三大环节，复位、固定可改善骨折病人器质性的问题，而功能的改善则离不开康复锻炼。研究表明，骨折病人术后的康复锻炼可有效改善其关节功能，促进术后康复；而病人在术后不能较好地配合康复锻炼，则会影响骨折愈合[1-2]。早期活动是快速康复的重要内容，动员骨折病人进行早期康复锻炼不仅能促进康复，还能预防血栓、关节僵硬与肌肉萎缩等并发症。目前的调查显示，四肢骨折病人术后早期康复锻炼依从性仅处于中等水平[3]。鉴于早期康复锻炼对四肢骨折病人术后康复的重要作用，现对四肢骨折病人早期康复锻炼的依从性现况、影响因素进行综述，探讨提高其早期康复锻炼依从性的策略，以期为临床实践提供参考。

1 四肢骨折病人早期康复锻炼依从性现状

依从性又称遵医性、顺从性或一致性。康复锻炼依从性即个体康复锻炼的情况与医嘱的一致程度。Rivera-Torres等[4]认为锻炼依从性可用完成度、出勤、持续时间以及强度4个标准来衡量。研究发现，骨折病人早期的康复锻炼依从性普遍不高，下肢骨折病人总体依从性为63.68%[3]。胫骨平台骨折病人的早期康复锻炼依从性为56.14%[5]。有研究发现，股骨骨折行髋关节置换的病人术后当天依从性最差，不依从占33.33%，部分依从者占26.67%，完全依从者仅占40%，其原因主要是与身体上的不适有关，其次才是康复锻炼的知识与方法方面的不足。此后随着病人身体不适的改善，其依从性逐渐提高[6]。提示对于病人早期康复锻炼不仅要加强健康教育，也要做好病人的舒适护理，尽可能祛除或减少身体不适对病人锻炼积极性的影响，并应根据病人的具体情况循序渐进地指导。

2 骨折病人早期康复锻炼依从性影响因素

2.1 病人自身因素

2.1.1 人口学因素 有研究表明，中青年病人康复锻炼的依从性显著高于未成年人与老年人，可能是中青年病人因对于功能恢复的需求更高，而未成年病人对康复锻炼的认识不足[3]。老年人康复锻炼的依从性较低可能与其理解能力较差而未能认识到康复锻炼的重要性或未能学会康复锻炼方法、对于功能恢复的需求较低而不重视康复锻炼[7]、因身体虚弱而未能进行主动的康复锻炼有关[8]。文化程度对骨折病人康复锻炼依从性的影响主要涉及病人对知识的理解能力。研究表明，骨折病人康复锻炼依从性与其文化水平呈正相关[9]，文化程度高的病人更能充分认识到其重要性[10]。经济水平也是骨折病人锻炼依从性的影响因素。研究发现，经济收入高的病人康复锻炼依从性更好[5]。可能与低收入病人的就医焦虑情绪有关，焦虑可使病人出现抵抗情绪[11]。此外，部分家庭收入较低病人也可能过多地考虑康复治疗产生的费用而依从性不高[10]。因此，在进行宣教时应考虑病人的年龄、文化程度及因经济水平限制产生的情绪问题，有针对性地进行宣教。

2.1.2 疼痛 疼痛是骨折病人的常见症状。有调查发现，有80%的病人因伤口的疼痛而拒绝锻炼[9]，疼痛严重者的依从性低于疼痛较轻者[11]。康复锻炼因牵拉到伤口不可避免地会引起或加重病人的疼痛，因而可能使病人对其产生畏惧心理。有调查发现，疼痛严重者的畏惧心理更严重，这类病人锻炼的积极性和主动性会降低[5]。此外，疼痛还会使病人产生焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，影响其康复[12]。但有研究表明，早期康复锻炼不仅能够促进骨折愈合，改善病人预后，还有助于缩短病人的疼痛时间[13]。提示康复锻炼引起或加重病人的疼痛只是暂时的，从长远来看，早期进行功能锻炼是有助于缓解疼痛的。因此，应改变病人对疼痛的认知并做好病人的疼痛护理。

2.1.3 家庭支持 骨折病人的支持系统主要来源于家庭，家属是病人医疗活动中常见的陪护者。研究表明，病人家属对早期康复锻炼的认知对病人的依从性有直接影响，家庭的支持有助于提高病人康复锻炼的积极性[10]。陪护者知道骨折康复锻炼的重要性，有助于更好地督促与辅助病人进行康复锻炼[9]。而陪护者对康复锻炼认识不足，则可能会无条件地满足病人的要求，降低康复锻炼的质量，甚至忽略早期康复锻炼[11]，因此应对病人家属进行同步教育。

2.1.4 自我效能 自我效能是指个体对完成某项活动的自信心。有研究认为高自我效能是受伤/疾病康复的重要因素，相信自己能力的人更有可能取得好的结果[14]。而低自我效能是康复锻炼依从性的障碍因素[15]。有调查显示，骨折病人术后康复锻炼依从性与自我效能呈正相关[16]。自我效能感较高者对于预后有足够的信心，对康复锻炼的认可度更高，能更积极地进行康复锻炼[3]。因此，提高病人康复锻炼依从性应提高其自我效能。

2.2 医护因素

2.2.1 健康教育 医护人员的宣教是骨折病人获得康复锻炼知识的主要来源。有调查显示，部分骨折病人因害怕进行康复锻炼会导致骨折移位及伤口出血而不敢进行锻炼[8]，这与病人认知及医务人员的宣教不到位有关。而对骨科护士的调查显示，骨科护士康复知识掌握欠佳[17]，其中对骨折病人功能锻炼方法的需求最高[18]。护士若是缺乏康复锻炼的相关知识，一方面会使病人因获取不到有效知识而未能进行康复锻炼；另一方面也会因护士不重视康复锻炼而不能有效指导与督促病人进行康复锻炼。因此，应加强骨科护士康复锻炼相关知识、技能的培训，确保病人能得到有效的宣教，改变病人不正确的观念并消除其顾虑，才能使病人敢于进行康复锻炼。

2.2.2 医护患关系 研究表明，医患关系是骨折病人康复锻炼依从性的影响因素之一，良好的医患关系有助于提高病人对医生的认可度，使病人更愿意配合治疗[9]。而在护患关系中，护士具备专业的知识与技能是获得病人的认可度的条件之一，良好的护患沟通技巧也是提高病人依从性与满意度的关键所在[19]。因此，在加强业务能力的同时，也应注重与病人建立良好的护患关系。

2.2.3 康复治疗 有研究发现，骨折病人康复锻炼依从性与康复治疗方案的长期性和复杂性呈负相关，这与病人的认知能力以及治疗信心不足有关[9]。部分病人因理解及学习能力有限，未能接受复杂的康复锻炼方案，而长期的康复锻炼也可能让病人产生疲倦感而未能坚持锻炼。因此，针对这方面的因素，一方面应根据病人的认知及理解能力对病人进行有针对性的宣教，确保病人能学会并正确地进行康复锻炼；另一方面应尽可能制定简便易行的康复锻炼，并且应考虑如何让病人长期坚持锻炼。

3 提高骨折病人康复锻炼依从性的策略

3.1 强化骨科护士康复锻炼知识与应用的培训 护士作为指导病人进行康复锻炼的重要角色，应具备专业的骨科康复锻炼知识，针对当前骨科护士对骨科康复锻炼知识的掌握现状，强化其康复锻炼知识的培训是必要的。在培训方式上PDCA循环培训模式在原有的授课培训的基础上增加了培训后的效果检查以及问题处理，使培训的效果不止停留在获取知识层面，还有助于提高实际的知识应用水平。陈璐蔓等[20]将PDCA循环应用在骨科护士的专科培训中，使其培训质量得到了持续提升，护士专科培训内容的掌握度明显提高。此外，对临床思维的培训也是骨科康复锻炼知识培训的重点内容。思维导图通过构建一个知识体系，能使学习者轻松获取知识，并能培养其独立思考与解决问题的能力[21]，是当前常用的培养临床思维能力的方式。潘婷等[22]将培训内容与临床思维结合起来，以思维导图的形式对骨科护士进行培训，发现该模式有助于增强培训效果，且对提升评判性思维能力有重要作用。

3.2 建立良好的护患关系 建立良好的护患关系需要以沟通为基础[23]。研究表明，在常规护理中应用护患沟通技巧可提高病人的满意度和依从性[24]。李媚等[25]在提高骨科护士的沟通能力中运用CICARE沟通模式，该模式将护患之间的沟通过程划分为6个步骤，即接触(connect)、介绍(introduce)、沟通(communicate)、询问(ask)、回答(respond)、离开(exit)。研究表明，实施该沟通模式有助于提高骨科护士的沟通能力与病人的依从性。在每次的治疗中应用CICARE沟通模式，一方面可以为病人解答问题，体现护理人员的专业能力；另一方面也可以体现对于病人的关切，拉近护患关系，从而提高病人的依从性。

3.3 加强疼痛管理 骨折病人疼痛较重且持续时间较长，通常为4～14 d[26]，是影响骨折病人康复锻炼的主要因素。有调查发现，49.5%的外科护士不知道病人对其疼痛的陈述反映的是其真实的疼痛状态[27]。护士缺乏疼痛管理知识则难以正确评估病人的疼痛程度，因此强化疼痛管理的第一步需要提高护士疼痛评估能力。在疼痛管理的方法上，药物镇痛起主导作用，而非药物镇痛的作用也不可忽视。有指南推荐将冷疗、电疗、针灸等方法作为骨科围术期镇痛的辅助方法[28]。此外该指南还提出，要使骨科病人术后尽早进行功能锻炼，应重点关注病人的运动疼痛。研究表明,非药物治疗疗法的联合应用也有助于缓解疼痛,中药热奄包外敷联合肌内效贴[29]、耳穴压豆联合穴位敷贴[30]均有助于缓解骨折病人疼痛。未来的研究可进一步探讨更多的非药物镇痛方式以缓解病人的疼痛。

3.4 提高病人的自我效能 自我效能是骨折病人进行锻炼的内在动力，提高骨折病人自我效能可从多角度进行。研究表明，自我效能干预可改善创伤性骨折病人的自我效能，也有助于改善病人的不良情绪[31]。许倩等[32]运用同伴支持教育模式结果显示，由护士引导有着相同经历与相同背景的病人之间相互鼓励与帮助，提高了病人的自我效能。陈雪等[33]应用赋能健康教育通过引导骨折病人进行自我管理，也有效提高了骨折病人的自我效能。此外，自信心与自我效能相关，提高病人的自信心也有助于提高依从性。谢水群等[34]对胫腓骨骨折病人实施了赏识教育，该模式通过给予病人肯定与奖励，提高了其锻炼的自信心与成就感，也提高了病人的依从性。

3.5 构建多元化的健康教育模式 近年来，“多元化护理”的护理理念在护理领域已逐渐推广，其优势在于考虑多种因素，集中多方力量，运用多种方法策略，从多方面进行干预而实现综合的优化效应，即“1+1>2”的效果。多元化健康教育模式的构建可从以下方面考虑：在教育实施者上，除了由医务人员进行，同伴也可作为教育者。在教育形式上，可综合口头、图文、视频以及多媒体教学等多种形式；在教育途径上，除了面授，还可以借助微课、微信、微视频及其他应用程序(APP)等平台；在教育对象上，除了病人，也可对家属进行同步教育；而在教育模式上，应根据病人的特点选取合适的健康教育模式。此外，多模式的联合应用可综合多种优势，可能效果更好。刘翠等[35]的多元化健康教育贯穿病人入院及出院后随访的全过程，该模式在宣教前先对护士进行培训并对病人进行评估，而后针对影响病人锻炼依从性的因素制定多元化干预模式(构建多样化宣教材料、流程化宣教、回授法教学及清单管理)，并对病人及家属进行同步宣教，已取得了良好的效果。更优化的多元化健康教育模式还有待探索。

3.6 注重宣教效果反馈 健康教育的目的是让病人学会相应的知识或技能，为达到良好的宣教效果，除了对可控因素进行干预，还应对宣教效果进行检验。刘翠等[35]的研究发现，缺乏反馈也是影响病人康复锻炼依从性的因素。回教法又称回授法、回馈法或反馈法，是一种用于验证病人对其健康信息理解的技术，已被美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)和医疗保健改善研究所(IHI)推荐作为提高健康素养的策略[36]。陆欣宜[37]应用的回馈健康教育模式，通过教学后的提问与病人反馈进行双向信息传递，有效促进了双方的沟通，使股骨颈骨折术后病人得到了有效的宣教，病人的锻炼依从性也随之提高。

3.7 维持稳定行为 骨折病人康复时间较长，维持稳定的康复锻炼行为是发挥康复锻炼最大的作用，促进骨折愈合与功能恢复的重点。由于个体的行为改变是一个动态发展的复杂过程，可在任何一个节点出现行为倒退。因此，需要不断强化病人坚持锻炼的信念，以防止行为倒退。跨理论模型是Prochaska等[38]创立的行为改变理论，该理论将个体行为改变的过程分为：前意向期、意向期、准备期、行动期与维持期，主张在行为改变的每个阶段予以相应的行为改变策略以使其建立稳定的行为改变。目前，该理论已广泛应用于各种问题行为的改变中，在运动干预中也取得了良好的效果[39]。该理论在四肢骨折病人的康复锻炼中也展现了良好的作用。杨凯[40]将其应用于髋关节置换病人，干预6个月后病人的康复锻炼依从性得到有效提高。

4 展望

早期康复锻炼对于四肢骨折病人的康复有着重要作用，而当前其依从性依旧不高。针对四肢骨折病人康复锻炼的依从性问题，研究者已做了很多研究，但在临床应用上仍然相对滞后。目前，多元化的护理以其“集优”与“互补”的优势在护理领域已被广泛认可，未来的研究可基于当前的研究基础构建多元化的健康教育路径，将骨折病人康复锻炼的健康教育规范化与流程化，综合医、护、患三方因素对病人及家属进行有针对性的宣教，并注重效果反馈及行为维持，从而促使病人建立稳定的锻炼行为。