肺癌病人胸腔镜术后疼痛管理的研究进展

李锦贺，金培英，丁秋平，孙 靖

近年来，腔镜技术的发展，为肺癌手术方式的创新和发展提供了新思路，胸腔镜手术已成为目前治疗早期非小细胞肺癌的首选方式[1]。作为肺癌病理分型的一种，非小细胞肺癌的发病率逐年攀升，占据肺癌总发病人数的85%[2]。在一项关于非小细胞肺癌胸腔镜手术与传统开胸手术对比研究中发现，胸腔镜术后的肺癌病人可获得较轻的术后疼痛程度以及更高的生活质量[3]。尽管腔镜技术的开展在一定程度上降低了术后疼痛程度，但仍有高达80%行肺癌胸腔镜手术的病人术后抱怨疼痛剧烈，要求缓解疼痛[4]。术后镇痛效果不佳、疼痛现象普遍，如何进行有效的肺癌胸腔镜术后疼痛管理，促进病人术后快速康复，成为了目前医务人员工作的重点。

1 肺癌胸腔镜病人术后疼痛现状

1.1 术后急性疼痛现象普遍，疼痛程度较高 疼痛被称为继血压、心率、脉搏、呼吸后的第五大重要生命体征，而术后急性疼痛作为疼痛的一种，常在术后7 d内发生。在一项随机对照试验中通过视觉模拟评分量化疼痛，发现肺癌胸腔镜术后急性疼痛发生率与疼痛程度较高，此外因术后疼痛病人不敢深呼吸及用力咳嗽，易导致术后低氧血症、肺不张和肺部感染等并发症的发生[5]。有研究在对143例肺癌胸腔镜术后病人进行调查发现，其术后急性疼痛的发生率为42%，与传统开胸组相比，胸腔镜组甚至在术后第1天静息和活动时的疼痛强度更高，这与胸腔镜术后医患双方消极、保守的疼痛管理有关[6]。肺癌胸腔镜术后急性疼痛的发生率在不同的研究中存在差异，可能与疼痛测量工具、术后测量时机的不同有关，此外术后疼痛管理方案的不同也是造成其差异的原因之一。

1.2 术后急性疼痛的慢性化转归 慢性术后疼痛被定义为手术后发生的疼痛，在手术后持续至少3个月。王慧[7]通过对63例肺癌胸腔镜病人进行术后2周、1个月、2个月以及3个月电话随访发现，其术后慢性疼痛的发生率为48.8%，大多数病人报告了手术切口外的疼痛，如乳房附近、肋骨周围疼痛等。胸腔镜术后急性疼痛作为术后慢性疼痛的主要原因，11%～35%的术后急性疼痛病人可以发展为术后慢性疼痛，其对病人出院后的疾病康复产生不良影响[8]。

2 肺癌胸腔镜术后疼痛的影响因素

2.1 美国麻醉医师协会(ASA)分级高 ASA分级用于病人手术整体风险评估，作为术前判断外科手术和麻醉风险最有价值的方法之一，ASA分级已被纳入我国围术期常规评估工作中。ASA分级高的病人可能合并多种疾病，这类病人自身基础条件差，对手术耐受性差，因此在胸腔镜术后发生急性疼痛的可能性更大[9]。李秋萍等[10]在ASA的基础上联合衰弱评估工具，在术前1 d采用ASA分级对老年病人进行评估，对其术后急性疼痛等并发症进行预测，研究结果显示，ASA分级的受试者工作特征曲线(ROC)下的面积(AUC)为0.751，反映了该工具对于术后并发症具有中等程度的预测效能。然而ASA分级作为一种评估工具，其主观性较强，对病人整体状况评估具有一定的局限性，应与其他评估方法协同使用，以减少预测误差。

2.2 三孔胸腔镜手术 与传统的三孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜肺癌根治术摒弃了观察孔与副操作孔，单孔操作可减少因切口对机体带来的创伤，从而降低病人发生术后急性疼痛的可能，同时在保证手术安全性与肿瘤切除彻底性以外，单孔胸腔镜肺癌根治术后的病人可获得更高的生活质量[11]。在一项系统评价中显示由于手术创伤较小，单孔胸腔镜手术只侵犯单个肋间区域，从而减少肋间神经紊乱，术后疼痛也相应减少[12]。

2.3 疼痛认知因素 随着近代医学的发展，传统医学模式不能完全解释疼痛和疼痛相关的结果，疼痛认知对疼痛的相关结果的影响逐渐被证实[13]。疼痛灾难化作为一种对疼痛消极负向的认知，表现为病人反复思虑并夸大其疼痛程度，是疼痛特有的一种心理因素，对疼痛相关结果产生重要影响。Dalton等[14]在对新确诊肺癌病人生物-心理-社会水平的研究中发现，肺癌病人的灾难化水平与术后疼痛程度成正比，且由于其对疼痛的负面认知，不利于其术后肺康复训练的开展。

2.4 其他 在Sun等[15]的研究中首次证明，体质指数(BMI)的升高与肺癌胸腔镜术后疼痛有关，BMI每平方米增加1 kg，其术后疼痛风险增加10%。有研究显示，术前有吸烟史的肺癌病人，胸腔镜术后容易发生剧烈疼痛，这可能与术前吸烟导致严重的咳嗽，术后咳嗽时会引发严重的疼痛有关[16]。

3 肺癌胸腔镜术后疼痛管理现状

3.1 肺癌胸腔镜术后疼痛管理效果欠佳 近年来随着加速康复理念从国外传入并得到广泛应用，肺癌胸腔镜术后疼痛管理正在经历着不断地发展和变革。肺癌胸腔镜术后疼痛管理模式通过多种不同机制药物的联合应用，从而降低了阿片类药物的应用剂量和药物的不良反应[17]。同时多学科协作疼痛管理模式在肺癌胸腔镜围术期的应用效果显现，多学科协作共管可以有效地减轻术后疼痛以及并发症发生[18]。然而国内外研究中对于胸腔镜术后疼痛现象的报道屡见不鲜，肺癌胸腔镜术后疼痛管理仍未达到预期效果。德国一项多中心大样本调查结果显示，在2 252例病人中术后超过50%的病人在活动时发生中度以上的疼痛，并有55%的病人对疼痛管理效果不满意[19]。黄明明[20]的研究提到，目前胸腔镜术后疼痛机制的不明朗，缺乏对病人主观疼痛程度的客观分析，今后的研究中需着眼于病人疼痛忍耐性的个体差异，联合多学科合作镇痛，使肺癌胸腔镜病人术后疼痛管理越来越个体化、规范化。

3.2 医护人员对术后疼痛管理的认知不足 目前医务人员对于肺癌胸腔镜术后病人更多的是关注于其术后疼痛的症状控制，通常采用世界卫生组织(WHO)的三级阶梯镇痛法来减轻病人术后疼痛，但对于病人疼痛的术前筛查和精准疼痛评估则重视不足，且缺乏相关术后疼痛管理知识和系统的培训。在对骨科医护人员疼痛管理知识的现状调查中显示，医护人员对疼痛认知整体正确率低于50%，其中疼痛评估的正确率相对最低[21]。疼痛评估作为疼痛管理的第一步，对术后病人合理镇痛起到至关重要的作用[22]。医务人员应不断学习更新疼痛管理知识，熟练掌握疼痛评估工具的使用，精准客观地评估术后疼痛，冲破对疼痛症状控制的惯性思维，对病人进行早期疼痛宣教，为构建合理镇痛方案提供依据。

4 提高肺癌胸腔镜术后疼痛管理

4.1 早期识别疼痛敏感者，提供个体化疼痛管理 目前肺癌胸腔镜术后病人对于疼痛管理要求越来越高，对于胸腔镜手术病人术后的个体化疼痛管理是目前亟需解决的问题之一，早期识别疼痛控制不良的疼痛敏感病人是提供个体化疼痛管理的首要步骤[23]。近年来，医学领域越来越重视人格特质因素在疼痛发生发展中的作用。对于癌症病人人格特质的相关研究发现，那些具有焦虑、神经质倾向的个体均可能会对任何弱刺激反应过强[24]。这类人往往在术后夸大疼痛程度，对疼痛耐受性较差，从而影响疾病后续恢复[25]。因此，建议将人格特质评估纳入术前常规评估中，从而早期甄别疼痛高危人群，早期进行有效护理干预，减少其术后疼痛发生的可能。对于肺癌胸腔镜术后疼痛的其他影响因素，建议后续的研究中需建立更多区别度好、校准度优的胸腔镜术后疼痛风险预测模型。在预测模型的基础上，不仅能够避免对镇痛良好的病人给予额外镇痛药物导致的不良发应，同时能够对术后疼痛控制不良的病人给予额外的镇痛治疗，指导临床个体化疼痛管理，优化医疗资源合理分配[26]。

4.2 加强术前疼痛管理 疼痛管理应贯穿于术前、术中、术后全程，不应仅局限于术后镇痛，术前的疼痛管理也应占有同等重要的地位。有研究以及专家共识表明[27-28]，充分的术前疼痛宣教，在缓解病人术后疼痛、减少术后阿片类药物使用以及加速病人术后康复上起到了积极作用。在术前采用多种形式对病人及其家属进行疼痛宣教，让病人自身和家属更多地参与到疼痛管理中，消除病人对镇痛药物成瘾顾虑和错误的疼痛认知并了解疼痛相关知识[29]。医务人员作为术前疼痛宣教的主力军，在不断提升自身疼痛管理水平的同时，与病人进行宣教时也要注重方式方法，并可以通过图片和视频等传播形式增加宣教趣味性与普适性，从而帮助文化水平低的病人加强对于疼痛知识的理解。疼痛宣教后，医务人员要再次评估病人对于疼痛知识的理解程度，疼痛宣教过程不可过于流程化。

4.3 加强术后慢性疼痛纵向管理 随着医疗技术水平的不断发展，人们在追求癌症治愈率的同时，也开始将术后生活质量纳入评价肺癌胸腔镜术后疗效的指标之一。有研究表明，胸腔镜术后慢性疼痛发生率高，且病人术后第1个月生活质量评分降低，直至术后第6个月才能恢复到术前水平[30]。医务人员可以通过电话随访或者依托微信平台等方式，追踪病人疼痛状况及用药状况，监测病人长期用药的不良反应，并鼓励病人定期到门诊随访复诊进行面对面疼痛评估，根据随访结果灵活修改镇痛方案等。由于国内对此研究关注较少，建议在后续的研究中可以开展大样本前瞻性研究，并构建规范化肺癌胸腔镜术后病人院外疼痛管理护理方案，降低术后慢性疼痛发生率，提高病人生活质量。

5 展望

近年来，在快速康复外科的理念带领下微创技术与外科手术的融合为病人术后快速恢复创造条件，可提高病人生活质量。但肺癌胸腔镜术后疼痛原因的复杂性对术后疼痛管理提出挑战，构建规范化术后疼痛管理方案成为解决问题的关键之举。通过早期识别疼痛敏感人群，实施个性化术后疼痛管理方案，实现多学科、多模式镇痛，必要时可以联合非药物治疗(如针灸、认知行为疗法等)，加强术后病人慢性疼痛管理，提高生活质量。