癌症病人体力活动现状及影响因素研究进展

寇毓佳，彭 媛，谭颜汭，刘 芳，宋 璐，陈玉琴

癌症一直是困扰全球的重大公共卫生难题，其发病率及死亡率仅次于心血管疾病，是全球第二大死亡原因[1]。随着癌症治疗手段的不断提高，癌症幸存者的数量逐年增加，我国癌症病人年龄标准化5年生存率已从2003年—2005年的30.9%增长到2012年—2015年的40.5%[2]。但由于癌症本身以及治疗等原因，癌症病人的生存质量并不理想，常并发睡眠障碍、疲乏、焦虑、抑郁等症状[3]。体力活动(physical activity,PA)是任何由肌肉活动导致能量消耗的身体活动[4]，包括职业性体力活动、家务性体力活动、交通行程性体力活动以及闲暇时间体力活动四大类。目前已有大量研究证实癌症病人在治疗期间或治疗后进行适当的体力活动可降低其癌症死亡率及癌症复发风险；其中癌症种类主要包括乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、妇科恶性肿瘤以及血液系统恶性肿瘤[5-6]。除此之外，体力活动还可有效改善癌症病人心肺功能，缓解紧张焦虑情绪，提高生存质量[7-9]。目前国外已制定并更新多项针对癌症幸存者体力活动的指南及证据，推荐癌症病人每周至少进行150 min的中等强度或75 min高强度体力活动以及每周至少2 d的抗阻训练[10-11]。现综述癌症病人体力活动现状及影响因素研究进展。

1 癌症病人体力活动现状

研究显示，癌症病人的体力活动水平并不理想，与没有患癌的人群相比，确诊后的病人体力活动水平显著下降[12]。2008年美国肿瘤协会对9 015例不同癌症部位的病人进行调查，发现只有29.6%～47.3%的病人体力活动水平符合指南推荐量，且不同癌症部位病人的体力活动水平有差异，按体力活动水平的高低排位依次是黑色素瘤、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、大肠癌、子宫癌[13]。我国针对癌症病人的体力活动调查主要集中在单一癌种。俞晓梅等[14]对我国康复期乳腺癌病人调查发现体力活动水平达到活跃的人数占比仅为20.8%。亢东琴等[15-16]分别对我国大肠癌、直肠癌永久性造口病人进行调查发现体力活动能达到指南推荐量的人数仅为20%左右。与国外相比，我国癌症病人的体力活动水平更低，且研究大多仅局限于单一癌种，无法反映不同癌症部位病人的体力活动水平差异。

2 癌症病人锻炼咨询以及项目偏好

由于癌症病人具有不同的人口社会学以及疾病特征，其体力活动类型和强度受到生理、心理以及社会环境等多种因素的影响。因此，根据癌症病人的喜好量身定制个体化的锻炼计划更有利于提高其体力活动水平[17]。目前为止，国外学者在癌症病人锻炼咨询以及项目偏好方面已做了大量调查，而我国未见此类报道，文章将相关内容总结如下。

2.1 锻炼咨询及项目偏好内容 最早关于癌症病人锻炼咨询以及项目偏好的问卷由加拿大学者Jones等[17]在2002年编制。问卷由两部分组成，第一部分共5个问题，是关于癌症病人锻炼咨询的偏好，包括是否愿意接受锻炼指导、更希望通过谁、在治疗的哪个阶段、什么地点以及什么方式获得锻炼的具体信息；第二部分共10个问题主要是确定病人的锻炼项目偏好，包括锻炼的时间、地点、具体项目以及强度等问题。2012年有学者第一次将其翻译成中文，并在肺癌病人中进行了调查[18]。

2.2 锻炼方式及地点选择 最新的一项系统评价显示大多数癌症病人感到有能力并有兴趣参加锻炼计划，希望在癌症治疗完成后开始，步行锻炼是他们的首选[19]。在锻炼地点的选择上，癌症病人更倾向在家或无人监督的情况下进行[20]，但有研究发现相比于仅接受活动建议及宣传手册，在家自主锻炼的对照组；有专业人员监督及指导的接受团体运动干预的对照组具有更高的锻炼依从性且生理功能的改善更加明显[21]。因此，研究者在制定运动处方或干预方案时除考虑病人的个性需求外，还应总结现有经验，考虑环境等客观因素对病人的影响，以达到最优化的效果。

3 癌症病人体力活动的测量方法

3.1 主观测量 目前使用最广泛的测量方法是以病人自我报告的形式，采用问卷或者病人自主填写的活动日志，具有成本低、通用性强等特点。其中常用的调查问卷主要有：

3.1.1 国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ) 中文版问卷由屈宁宁等[22]汉化翻译而来，通过询问研究对象近1周内工作、交通、家务以及闲暇时间的体力活动情况，赋予不同强度体力活动不同的代谢当量值(metabolic equivalent,MET)来计算病人总的活动量。该量表在国内已广泛用于乳腺癌[23]、直肠癌[16,24]、慢性肾病[25]、糖尿病[26]等人群。

3.1.2 癌症病人体力活动测定量表(EPIC,Physical Activity Questionnaire，EPIC-PAQ) 2017年亢冬琴等[27]对问卷进行了汉化翻译并在大肠癌病人中进行了验证。问卷需要研究对象回忆过去1年典型1周的活动概况，由于大部分病人尤其是晚期肿瘤病人体质虚弱，记忆力下降，全面回忆较为困难，而且对生病不到1年的病人进行调查时容易使结果出现偏移。

3.1.3 戈丁闲暇时间体力活动问卷(Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire,GLTEQ) 是专门针对闲暇时间体力活动的调查问卷。该问卷可以很好识别不活动者[28]，但问卷中的曲棍球、橄榄球等并不属于我国常见运动项目，因此该问卷在国外应用较多。

3.2 客观测量

3.2.1 双标水法(DLW，Doubly Labeled Water) 是目前公认的测量体力活动的金标准，该方法对病人无伤害且准确度高，但由于产品原料以及分析仪器价格昂贵，在测量同位素浓度变化时需要专业的技术人员，且无法获得研究对象体力活动的具体类型、强度、频率等，应用具有一定的局限性。

3.2.2 间接热量测定法(Indirect calorimetry) 是测量能量消耗最常用的方法[29]，通过使病人携带气体代谢分析仪，计算其氧气摄入量以及二氧化碳排出量来推算能量消耗。以上两种方法虽然在一定程度上可以更准确地计算病人的能量消耗，但更适合在实验室等特殊环境下进行，难以大规模的推广使用。

3.2.3 可穿戴设备 计步器(pedometer)、加速度计(accelerometer)、心率监测仪(heart rate monitor)等是目前使用最多的客观测量工具。其中计步器成本较低，可以量化步行、慢跑等行为，但无法测量非行走活动。在步行速度特别慢以及老年人、步态障碍等人群中测量准确性较低[30]。加速度计是一种基于微机电系统(Microelectro Mechanical Systems, MEMS)的小型可穿戴监测器。相比于计步器，加速度计的测量范围更广[31]。不仅可测量研究对象的活动频率、活动强度以及活动持续时间，还可识别其久坐时间以及与睡眠相关的行为，体积小、重量轻、能耗低。但同样由于加速度计测量准确性高其价格也相对昂贵。

相较于主观测量以自我报告的形式，客观的测量方法更能准确直观地提供研究对象的活动强度、频率以及能量消耗等，避免了自我报告的主观偏移，使得研究结果更具说服力。但无论是哪种测量方法，均有一定的局限性，选择哪种测量工具取决于研究的目的，测量的时间或周期以及测量工具对研究对象的适用性。

4 影响癌症病人体力活动的因素

4.1 并发症 由于癌症本身以及与癌症治疗相关的副作用是癌症病人参加体力活动的最大障碍；其次是缺乏时间和疲劳[20]。癌症病人除会出现放化疗导致的常见不良反应外，不同癌症部位的病人还伴随着与疾病相关的特异性表现，如大肠癌病人常出现慢性腹泻、腹痛；前列腺癌病人常出现尿失禁等，这些并发症均严重影响了病人与健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)，导致体力活动低下。

4.2 癌因性疲乏 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是与肿瘤或肿瘤治疗相关一种痛苦的、持续的、主观的身体感觉，与其他类型的疲劳不同，CRF不能通过休息缓解且与活动量大小无关[32]。病人疲乏感越重体力活动水平越低[33]，而运动是目前缓解CRF最有效的方法[34]。因此，在临床中医护工作者要注意识别CRF的病人并做好健康宣教，指导病人在疲乏时适当活动，可以从最轻松的步行运动开始，避免完全的不活动[35]。

4.3 焦虑、抑郁 焦虑、抑郁是影响癌症病人参加体力活动的重要心理因素。调查研究显示，癌症病人重度抑郁、轻度抑郁的发生率分别是15%和20%，焦虑的发生率为10%[36]。亢冬琴[15]对我国大肠癌病人调查发现，在168例病人中有23例病人存在抑郁，13例病人存在焦虑，且统计分析结果显示两者的得分均与体力活动状况呈负相关，说明癌症病人的焦虑与抑郁得分越高，体力活动水平越低。

4.4 自我效能(self-efficacy) 自我效能是个体执行特定行为的感知能力，一个人的自我效能感越强，他们就越可能投入到一项活动中[37]。自我效能是癌症病人体力活动水平的重要预测因子[38]。有研究证实，运动自我效能与癌症病人短期(<12个月)体力活动水平有相关性[39]。研究发现，运动自我效能无法预测癌症病人长期(>12个月)的体力活动情况，但HRQoL以及锻炼积极性越高的病人越有可能保持长期规律的锻炼[40]。癌症病人常出于对疾病本身以及个人外在形象等的担忧，出现较低的自我效能感和锻炼动力，影响其参加体力活动的积极性[41]。

4.5 锻炼感知益处/障碍 癌症病人感知到的运动益处包括：运动有助于睡眠、缓解紧张焦虑情绪、增进健康感等是最常见的促进参加体力活动的因素[42-43]。通过提高病人对锻炼益处的感知可增强其克服锻炼障碍的自我效能感[44]，促进病人的体力活动水平达到指南推荐量。

4.6 社会支持 研究发现有配偶的癌症病人体力活动水平常高于没有配偶的病人，家庭成员的支持与鼓励是病人参加体力活动的重要影响因素[45]。与关系亲密或同样面临癌症挑战的人一起锻炼可以促进病人参加体力活动[46]。然而，部分癌症病人的家人常出于对病人身体的担忧，认为患病后应多卧床休息、不鼓励外出锻炼，这种对病人过度保护的行为常常会阻碍其参加体力活动[47]。

4.7 经济与环境 恶劣的天气、难以接近的健身设施是癌症病人参加体力活动的常见障碍[48]。在天气寒冷的季节或下雨时，病人外出锻炼的概率明显下降[49]。而在以往的研究中也发现，由于我国农村地区村庄环境、道路整洁性欠佳以及缺乏公共健身设施等原因，村民的体力活动水平也明显偏低[50]。国外研究发现50%的农村地区人口没有闲暇时间体力活动，总的体力活动水平低于城市地区[51]。

4.8 医护人员因素 医护人员对癌症病人的活动指导会直接影响其体力活动水平[52]。Jones等[53]在一项关于肿瘤科医生提出的运动建议对新诊断乳腺癌病人自我报告运动行为影响的随机对照试验中表示，接受肿瘤科医生指导的乳腺癌病人中体力活动水平达到指南推荐量的人数是对照组的一倍。尽管临床医生十分清楚适当体力活动对癌症病人康复的重要性，却很少有人积极主动地向病人提供建议。Hardcastle等[54]对发达国家的肿瘤科医生、护士进行关于癌症病人体力活动的知信行调查发现，不到一半的肿瘤科医生定期向病人推广体力活动，其中20%的肿瘤科医生向病人提供了关于体力活动的书面材料，并且在为病人开具的运动处方中有超过60%都不符合现行指南规范[55]。

5 改善癌症病人体力活动的策略

5.1 实施基于理论的干预措施 Taylor等[56]在一项关于改善体力活动措施的荟萃分析中发现对病人实施基于理论的干预效果更好。目前常用的行为改变理论或模型主要包括：社会认知理论(SCT)[57]、自我决定理论(SDT)[58]、计划行为理论(TPB)[59]以及跨理论模型(TTM)[60]。基于这些理论模型的干预策略主要是通过加强同伴或社会支持、鼓励病人共同参与锻炼目标设定、提高自我效能等方式来提高病人参加体力活动的依从性[61]。

5.2 加强医护人员对病人的指导 调查显示，癌症病人普遍认可体力活动给身体带来的益处也愿意接受活动锻炼指导[62]，但由于缺乏专业支持大部分病人均未能在癌症治疗期间获得相应的指导[54]。肿瘤科医生、护士对体力活动的态度、感知行为控制以及其自身的体力活动水平是影响其是否向病人提供体力活动建议的重要预测因素[63]。医院管理者应加强对医护人员的教育及引导，提高医护人员对癌症病人体力活动的重视程度，在病人住院治疗期间为其提供有关体力活动的具体建议。

5.3 制定个体化的运动处方 有氧运动结合抗阻训练是癌症病人常见的体力活动干预方法[64]，但不同的干预研究关于运动的频率、强度等要求并不一致且很难统一。运动是良医这一观念被国内外学者普遍接受[65]。有学者指出，既然运动是防治疾病的一味“药”就不该是“多多益善”,而应该是“量体裁衣”[66]。根据病人的个体情况以及锻炼偏好等制定个体化的运动处方更有利于提高其体力活动水平[17]。

6 展望

由于受癌症本身以及治疗相关副作用的影响，癌症病人的体力活动水平普遍低下。目前我国针对癌症病人体力活动的干预研究较少，调查研究大多仅局限于某一单一癌种，将来可开展针对不同癌症部位病人的体力活动调查，了解我国癌症病人的体力活动现状以及不同癌症部位病人的体力活动水平是否存在差异。可通过制定基于行为改变理论的干预措施、加强医护人员对病人的指导、制定个体化的运动处方等来提高病人的体力活动水平。