急性放射性皮肤损伤的预防与治疗进展

云 婷，孟英涛，吕 娇，袁 芳

肿瘤放射治疗是利用放射线照射肿瘤以抑制或杀灭癌细胞的治疗方法，放射线包括X线、γ线、中子束、电子束、负π介子束及其他重粒子等[1]。放射治疗是与化学治疗、手术治疗、免疫治疗、靶向治疗并驾齐驱作为癌症治疗的“五驾马车”[2]，但是它在杀灭癌细胞的同时也会对正常的细胞产生一定的伤害，因此会导致一系列并发症的出现，其中放射性皮肤损伤最常见，大约80%的放射治疗病人都会出现不同程度的皮肤反应，轻者出现红斑、痒、干性脱皮，重者可出现皮肤渗液及溃烂，甚至引起局部或全身感染，不得不中止放射治疗，影响治疗的进度及效果，对病人身心、经济均造成巨大伤害[3]。目前还没有专门针对放射治疗引起的急性皮肤损伤的防治标准[4]。因此，有必要进一步了解现有的防治方案，使临床医务工作者在管理放射治疗的肿瘤病人时做出正确的决定。近年来，临床开展了大量针对放射性皮肤损伤预防及治疗的临床研究，取得了较大的进展。现综述近年急性放射性皮肤损伤的预防与治疗进展。

1 放射性皮肤损伤的分级标准

Joanna-Briggs 循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)证据总结指出[5]，护理人员应该定期使用评估工具对放射部位皮肤进行常规评估和记录。但是目前尚无评估分级的金标准，主要的分级标准如下。

1.1 美国国家癌症研究所毒性分级标准(NCI-CTC) 总共分为5级，0级：皮肤无变化；1级：轻度红斑或干性脱屑；2级：中度红斑或斑块样湿性脱皮；3级：微小创伤、擦伤便可造成出血的湿性脱皮、出现在皮肤褶皱外；4级：全真皮层皮肤坏死或溃疡，涉及部位有自发性出血[1]。

1.2 美国肿瘤放射治疗学会/欧洲癌症研究与治疗组织的急性放射性皮炎分级标准(RTOG/EORTC) 总共分为5级，0级：皮肤无变化；1级：滤泡样暗红色斑/脱发/干性脱皮/出汗减少；2级：触痛性或鲜色红斑，片装湿性脱皮/中度水肿；3级：皮肤褶皱以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；4级：溃疡、出血、坏死[6]。此标准已成为目前国内临床医师普遍采用的分级标准，此标准是最有临床参考价值的放射性皮肤反应的诊断标准，级别的高低与病人皮肤损伤程度呈正相关，级别越高越难以治疗和康复[7]。

1.3 不良事件通用术语标准(CTCAE)v5.0评分系统 主要针对早期的皮肤反应进行评估。总共分为5级，1级：轻度红斑或干燥性脱屑；2级：中到重度红斑；片状湿性脱皮，多局限在皱纹和皱褶处，中度水肿；3级：湿性脱屑不局限于皱纹和皱褶；由轻伤或摩擦引起的出血。4级：危及生命，皮肤坏死或真皮层溃疡，从受损部位发生出血，需要皮肤移植；5级：死亡[8]。

1.4 正常组织晚期反应/症状客观测量、管理、评估标准(LENT/SOMA) 此评估标准主要针对晚期的皮肤毒性，总共分为6级，0级：无变化；1级：轻度症状，无需治疗；2级：中度症状，需要保守治疗；3级：重度症状，对日常生活有不良影响，需要更加激进的治疗；4级：不可逆的功能损伤，需要重大的治疗干预；5级：死亡或器官丧失[9]。

2 放射性皮肤损伤的预防

2.1 皮肤清洁 放射治疗的病人应保持放射野皮肤清洁、干燥，使用温水或中性非刺激的皂液清洗，水温不用过高，避免过热或过冷刺激。Mann[5]指出清洗皮肤应成为常规的护理措施，以降低皮肤脆弱性降低后发生感染的风险。Mann等[5,10]在放射治疗病人中常规洗头组与低频次洗头组两组进行皮肤反应的比较表明，正常频次洗头不会加重放射性皮炎的不良反应，两组病人的皮肤反应评分比较差异无统计学意义。

2.2 日常保护措施 对于日常皮肤保护的随机对照研究很少，参考专家意见和共识推荐应用的预防性措施包括：病人在放射治疗后应穿宽松、柔软的棉质衣物，避免与衣物摩擦造成皮肤的二次伤害，避免使用胶带和黏合剂；皮肤瘙痒时避免抓挠，禁忌使用婴儿爽身粉、玉米淀粉，禁止化妆；头部放射治疗的男士避免使用刀片剃胡须，可以使用电动的剃须刀；放射野皮肤应尽量保持干燥，可使用无香味、不含羊毛脂的亲水性面霜，但皮肤破损的时候禁止使用；放射治疗期间应注意防晒，避免阳光直接照射放射野皮肤[11-15]。

3 放射性皮肤损伤的治疗

3.1 中药治疗 中药对急性放射性皮肤损伤的防治具有一定的临床效果，主要包括中药外治及中药内服两种中药治疗方法。中医学认为，出现皮肤的损伤是由于肌肤腠理遭受热毒之邪，根据早、中、晚分期采用凉血解毒法、活血祛瘀法、补气生津法、扶正祛邪法进行辨证论治[16]。早期、中期多采用凉血解毒法进行治疗。高娟等[17]利用马齿苋湿敷能以寒制热、祛火热邪毒的功效有效地预防和治疗夏季鼻咽癌急性放射性皮肤损伤。鞠云鹤等[18]尝试外用康复新液配合内服自制减毒汤(方中泻火解毒用生石膏、金银花，辅以麦冬、南沙参、牡丹皮、玄参养阴凉血)可有效延迟鼻咽癌病人放射治疗过程中出现放射性皮肤损伤的时间。晚期多正气亏损，因此采用补气生津法、扶正祛邪法。有研究应用紫草液喷雾剂用于治疗鼻咽癌放射治疗后并发Ⅲ级放射性皮肤损伤的病人，结果紫草液组Ⅲ度及以上放射性皮炎发生率仅为3%，明显低于对照组(P=0.000 54)[19]。李佩文教授自制溃疡油(方中包含黄芪、当归、紫草等药)治疗放射性皮肤损伤，并在1例乳腺癌放射治疗后皮肤损伤的病人中应用并取得了良好的疗效[20]。除此之外，常用的中药油膏剂还包括山茶油、凉血解毒膏、湿润烧伤膏、放射防护膏等[21]。

3.2 敷料的应用

3.2.1 湿性敷料 近年来，临床指南提倡采用湿性愈合敷料防治放射性湿性脱皮[22-23]。湿性环境可以促进伤口愈合，不会形成结痂，不会造成二次机械损伤。湿性敷料就是利用敷料的密闭或半密闭性保持伤口在低氧、微酸、适度湿润的环境中，促进多种生长因子释放，加速细胞增殖、分化和移行，从而促进内皮修复，促进伤口愈合[1]。陈海燕等[24]对急性重度放射性皮炎病人联合使用泡沫敷料与磺胺嘧啶银乳膏处理皮肤损伤，治疗效果优于其他组，换药次数减少，创面愈合时间缩短。有研究结果显示，美皮康敷料可以有效地减少放射性红斑的发生并减轻红斑的严重程度，对放射性皮炎有预防效果[25]。胡雪平[26]使用水胶体敷料在宫颈癌病人放射治疗后皮肤破溃、渗液较多的对腹股沟、会阴部给予覆盖，取得了很好的疗效。水胶体中的CMC成分在吸收渗液之后会形成凝胶维持创面的湿性愈合环境，促进伤口愈合。

3.2.2 液体敷料 液体敷料多为喷剂，在皮肤表面形成一层脂质保护膜发挥液体敷料的湿敷作用，同时还能保持创面清洁、修复受损皮肤、防止继发细菌感染。赛肤润的主要成分是维生素E及亚麻酸，可以促进皮肤DNA的合成还能诱导局部皮肤微动脉和微静脉扩张，起到改善受损区域皮肤微循环的作用[27]。苗亚丽等[28]在病人放射治疗开始时即使用赛肤润涂抹覆盖整个放射野皮肤，出现Ⅱ级和Ⅲ级放射性皮肤损伤的人数明显低于对照组。刘凌等[29]针对奥克喷在防治急性放射性皮炎中的效果进行了Meta分析发现：预防性使用奥克喷喷雾不但可以有效降低急性放射性皮肤损伤的发生率，还能有效抑制皮肤损伤进一步加重。

3.3 乳膏类

3.3.1 比亚芬乳膏 比亚芬软膏的主要成分是三乙胺醇，可刺激巨噬细胞，清除炎性分泌物，抑制机体的炎症反应。除此之外，它还具有深度水合作用，能够清洁并引流渗出物，保护皮肤。谢荣盛等[30]使用比亚芬软膏涂抹于头颈部放射治疗病人放射野皮肤，每日2次，持续使用至放射治疗结束，结果初次皮损的时间明显晚于对照组(不使用比亚芬软膏)，放射治疗中断次数为0次，表明比亚芬软膏可有效延缓放射治疗病人放射性皮炎的发生时间。

3.3.2 皮质类固醇乳膏 加拿大癌症支持疗法多国学会(MASCC)研究小组发布的指南中建议使用低剂量皮质类固醇乳膏缓解皮肤不适和瘙痒，但应避免过度使用[31]，以防皮肤变薄，一旦发生过敏应停止使用。有研究在90例乳腺癌放射治疗的病人中使用皮质类固醇乳膏治疗急性放射性皮肤损伤，有效降低严重放射性皮炎(湿性皮炎)的发生，同时，应用于放射线照射的小鼠，发现皮质类固醇乳膏能够显著减弱辐照引起的炎症，导致炎症细胞因子和转化生长因子(TGF)-β1的表达减少，更验证了皮质类固醇乳膏的疗效[32]。

3.4 生物制剂

3.4.1 重组人表皮生长因子 重组人表皮生长因子是创面组织表皮生长因子，通过与基底层细胞的表皮生长因子受体结合，有助于促进DNA、RNA及羟脯氨酸的合成，促进创面上皮组织的修复。研究表明，将生长因子用于宫颈癌放射性皮肤损伤的病人可以明显降低Ⅲ期损伤的发生率、缩短创面愈合时间，证明重组人表皮生长因子可以预防及治疗放射性的皮肤损伤[33-34]。

3.4.2 重组人白细胞介素(IL)-11 IL-11是体内不可缺少的调控正常细胞生理功能的一种细胞因子，是调控原始巨核细胞生成血小板全过程的体内因子，能协同促进白细胞的生成，具有抗炎效应，对抗严重的黏膜损伤具有良好效果。童芳等[35]将放射治疗的140例病人随机分两组，试验组外喷3%注射用重组人IL-11，对照组采用康复新液湿敷，试验组皮炎的修复效果和疼痛治疗效果均优于对照组，证明重组IL-11可减轻急性放射性皮炎症状，促进康复。

4 展望

放射性皮肤损伤是放射治疗最常见的并发症，对病人带来极大不适甚至影响放射治疗的连续性[36]。尽管许多药物都在临床上显示了一定的疗效，但目前仍然缺乏基于大样本随机对照试验研究的高级别临床证据。我们可以根据病人的个体化差异，提前进行预防和治疗，同时还要结合饮食指导、健康宣教、心理护理等综合性的护理措施，达到最佳的防治效果。

(利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。)