回忆疗法在痴呆症病人中的应用进展

吕振东，何蔚楹，陈珂奕，吴蜓蜓，李象辉，王家兰

随着我国老龄化进程的加速，以阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)为代表的老年慢性疾病发病率正逐年升高，已经成为我国医疗和护理的一大难题。AD是目前公认导致痴呆症最常见的原因之一，占痴呆症诊断的60%～80%。痴呆症是一组慢性、进行性、晚期神经退行性脑疾病的总称，其临床表现主要为记忆、语言以及思维能力的障碍，进而影响病人日常活动的能力的下降[1-4]。全世界现AD病人约4 700万例，预计到2050年将达到1.5亿例[5]。根据相关调查显示，2011年我国患有AD病人约有1 020万例，预计2050年我国AD病人将达到4 000万例。在目前的临床治疗中，由AD所引起痴呆症中药物治疗并未表现出较好的治疗效果，且药物引起的副作用大而使病人服药依从性不高。因此，近年来非药物治疗在改善痴呆症病人症状方面引起广泛关注。回忆疗法(reminiscence therapy,RT)作为AD的非药物治疗手段中最常用的措施，近年来逐渐被认可。回忆疗法在改善痴呆症病人认知功能、抑郁症状、生活满意度方面取得较好的疗效[6-9]。现综述回忆疗法在痴呆症病人中的应用进展。

1 回忆疗法概述

1.1 来源 回忆疗法又称怀旧疗法，最早由Butler[10]在1963年撰写的早期作品《生活回忆》出现，该作品将回忆描述为一个常人正常思考的过程。在此过程中人们通过回忆自己的经历以及曾经未解决的困难和冲突，用以缓解目前所处环境带来的压力。20世纪70年代时回忆疗法被引入痴呆症的护理。20世纪80年代回忆疗法被广大心理学家、护士等在广泛使用同时也引起对回忆疗法研究的热潮[11]。相较于国外，我国回忆疗法研究起步较晚，2004年我国学者首次研究回忆疗法对抑郁、心理问题的影响[12]。目前，回忆疗法正以多种形式发展，由回忆疗法演变而来的精神性回忆成为目前研究的一个新热点。精神性回忆是叙事老年医学其中之一，精神性回忆在于使病人思考生活的意义、悲伤或者快乐的事情，在精神性回忆的过程中可以甄别愤怒、内疚等心理问题。有研究显示，老年人实施精神性回忆可以提高幸福感，提升生命的价值感。此外，精神性回忆在提高痴呆症的生存希望、生活满意度以及精神状况方面具有显著效果[13-14]。

1.2 方法及形式

1.2.1 方法 回忆疗法通常借助有形的物体，如照片、视频、儿童玩具、音乐、电影以及广告等对痴呆症病人进行干预。此外，一些研究也通过引导病人回忆人生的各个阶段(童年、成年、老年)以及之前家庭生活、婚姻、假期及旅行等作为回忆的方法。现如今，随着社会科技的进步，科技新产品如iPad、虚拟现实(VR)设备等运用到回忆疗法之中，科技新产品的应用在改善痴呆病人的情绪和社会交往能力、提高生活质量方面表现出较好效果[15-18]。从回忆疗法实施地点分析，目前国外多在社区服务中心、养老机构、家庭基于医院等开展。国内现有报道以医院为主，养老机构与社区服务中心较少。

1.2.2 形式 主要分为团体回忆疗法和个性回忆疗法(个体干预)。团体回忆疗法是指以小组为单位，每个小组4人或30人不等，将小组内所有成员聚集在一起，由1名主持人宣布本次回忆主题，成员围坐在一起，相互认识、诉说个人以往经历。笔者通过梳理现有文献，归纳出团队回忆疗法可分为不同主题，第1次主题内容是向病人介绍回忆疗法的方法、目的及步骤，鼓励病人进行自我介绍，包括自己的兴趣、喜好、一般情况以及工作等。第2次主题内容是引导病人回忆在过去时间发生过的社会或者家庭印象深刻的事件，包括自己的不幸或趣事，鼓励病人畅所欲言，展开讨论。第3次主题引导病人回忆自己人生中最美好的时刻，如结婚、升职、生子等，在此之前应事先准备好重要时刻的照片、录像等物品。第4次主题引导病人思考青年时的理想，以往取得过的成就或瞩目的成绩，提高病人的成就感。第5次主题为鼓励病人说出自己的烦恼、近期烦闷的事，同时鼓励其他成员帮助病人出主意。第6次主题为总结和展望，总结参与回忆疗法这段时间的感受及想法，展望美好生活，鼓励病人之间留下联系方式，在归家或遇烦恼之事时相互倾诉、相互出主意。团队回忆疗法特点在于提供社交机会，构建社会支持系统，团队内的各位成员通过分享以往经历和表达释放自己的情绪从而使大脑进行深入思考，小组成员在这过程中获得认同感及归属感，有利于在重建病人以往记忆过程中发挥积极作用[19-20]。与个性回忆疗法比较，国内医护资源的配置相较于国外还有所不足，在不增加护士临床工作量的情况下开展团队回忆疗法是一个较好的选择。此外，结合我国国内实际情况大多数病人愿意与病友进行交流，能够提高痴呆病人积极参与到团体回忆疗法的治疗之中。目前，团体回忆疗法将是对痴呆症病人进行长期护理的首选方法。相较于团体回忆疗法，个体回忆疗法是指一对一地引导病人回忆过去的经历、情感和思想，以提高病人的幸福感以及现阶段的生活质量[21]。个体回忆疗法其主题与团队回忆疗法主题相似，区别在于个体化回忆疗法需要护理人员在每次活动中与病人沟通，充当病人的倾诉者。个体回忆疗法的特点是具有针对性，相较于团体回忆疗法，操作简单、具体，能够更好地结合痴呆症病人自身的经历应用回忆疗法达到一对一治疗的效果[22]。在具体的实施过程中应结合本科室具体情况选择不同的形式对痴呆症病人进行干预。

回忆疗法实施的人员与干预的时间没有确切的规定，通过查阅相关文献发现目前实施回忆疗法人员包括心理专科护士、社区护士、心理咨询师以及经过培训的家庭护理员等[23]。研究干预时间不等，可为30～120 min[24]。

2 痴呆症病人行回忆疗法的临床应用评价

2.1 回忆疗法可改善病人的认知功能，延缓痴呆症进展 回忆疗法能够改善痴呆症病人的认知功能。痴呆症病人的认知功能减退，相较于正常人更严重，在较短时间内可发展为严重的认知损害和功能性障碍[25]。认知损害主要表现为近期记忆的丢失，但远期记忆较为清楚。回忆疗法通过引导病人回忆往事，激发病人思考和讲述，一方面锻炼了病人语言功能，另一方面也提高了病人的记忆力。

土耳其一项随机对照试验[26]选取某疗养院60例AD病人为研究对象，采用盲法随机分为对照组和试验组各30例，试验组以小组回忆的形式进行，回忆每周1次，每次大约进行60 min，共干预8周，回忆的内容包括童年的经历、节日、难忘的旅行地点、喜爱的食物、重要的历史名词、个人的成就以及怀旧音乐。干预2个月后与对照组比较，干预组病人简易精神状态评定表(Mini-Mental State Examination,MMSE)得分显著升高，表明回忆疗法对痴呆症病人认知功能具有改善作用。赵银华等[27]将74例AD病人随机分为试验组和对照组各37例，对照组采用常规护理，试验组采用个体化回忆疗法，每周开展2次，每次40～60 min回忆，共干预4周。结果显示试验组病人记忆力、语言功能维度优于对照组。Li等[28]的研究也得出了相似的结果，但后者的研究是回忆疗法和药物的联合效果，对于回忆疗法治疗痴呆症病人的单独效果缺乏更有力的说明。周娟[29]研究报道，观察组在对照组基础上采用回忆疗法，结果显示，观察组病人MMSE得分高于对照组，提示回忆疗法能够激发病人思考和讲述，锻炼痴呆症病人语言功能进而改善病人认知功能。另外，一项荟萃分析显示回忆疗法在改善和延缓痴呆症病人认知障碍发展过程具有一定效果[30]。

2.2 回忆疗法可缓解病人的精神行为症状，建立人际交往关系 大约有90%的AD病人在疾病进展的各个阶段表现出精神行为症状[31-32]。目前回忆疗法已成为改善AD病人精神行为症状的主流非药物治疗手段。精神行为症状表现为幻想、幻觉、焦虑、抑郁、攻击性等其他精神症状，其中抑郁症状在该病中表现较高。有研究对某机构31例轻中度AD病人进行为期12周的回忆疗法，每周1次，每次30～35 min，回忆采用小组形式进行，回忆的主题包括童年和家庭生活、工作生活、婚姻、活动以及过去的旧照片和旧物品等，结果显示试验组可以改善个体认知状态和痴呆病人抑郁症症状[33]。这与金玉莲等[34]的研究结果一致。在西班牙2家养老机构进行的一项随机对照试验表明回忆疗法能够缓解抑郁症状、改善心理健康以及与他人的人际关系[35]。一项随机对照临床试验表明，回忆疗法可以减少痴呆病人发生精神行为症状的发生率[36]。Imtiaz等[37]开发一个基于移动设备的应用程序，该程序将病人日常生活中特别难忘事件的视频、音乐、照片等转换成可以观看或收听的多媒体进行演示，对34例病人进行心率变异率和皮肤电生理活动观察显示，回忆疗法结合音乐可以减轻病人精神性为症状。但该研究因有音乐作为干预措施的实施，对回忆疗法单独说明缓解精神行为症状还有待进一步研究。Peng等[38]进行一项Meta分析，将回忆疗法、认知行为疗法和一般心理疗法改善痴呆病人抑郁状况进行比较，结果表明回忆疗法与认知行为疗法在改善病人抑郁症状更有效。

2.3 回忆疗法可改善病人生活质量，改变对生活的态度 目前，怀旧疗法已广泛运用在改善痴呆症生活质量方面。Lin等[39]对10个长期护理机构的痴呆病人实施回忆疗法发现，回忆疗法能提高痴呆症病人生活质量，且具有长期效应。有研究对社区痴呆症老年人开展为期6周的回忆疗法，结果显示，能有效提高病人对生活的满意度且能够维持精神健康[40]。有研究证实，病人与同龄人聚在一起时产生的社会支持感、分享相似的经历以及对群体的归属感有利于提高病人对现在生活的满足，增强病人生活的信心[26]。一项随机对照试验探讨了回忆疗法帮助老年痴呆症病人改善生活质量的作用[34]。随着老年痴呆症病人认知功能的衰退，寻找生活的目标和意义将是一个巨大的挑战，而大多数痴呆症病人往往选择逃避该问题。该研究选取83例痴呆症病人随机分为对照组和试验组，试验组将相同兴趣、爱好、生活背景相似的病人分配在一个房间，实施为期12周的回忆疗法。干预过程中试验组病人愿意分享给自己生活带来的意义，增加了同病室病人和护士之间的交流，改善了护患之间关系的同时病人的日常行为能力评分及生活质量评分显著提升，表明回忆疗法有利于提升病人社会兴趣，改善病人生活质量。另外一项单盲随机对照试验选取荷兰306例老年痴呆症病人开展为期18～22周的团体回忆疗法，结果显示老年痴呆症病人自我完善和自我价值感得到了改善[41]。

2.4 回忆疗法可减轻病人负性情绪，改善抑郁症状 大多数痴呆症病人多有负性情绪甚至出现抑郁症状，回忆疗法能鼓励病人回忆往事，通过与他人诉说，释放压力保持良好的心理状态。Gonzalez等[35]选取42例老年痴呆症病人，干预组用回忆疗法，每周1次，持续10次，每次60 min，结果显示，回忆疗法对于减轻老年痴呆抑郁症状，增加心理健康有一定效果。Karimi等[42]选取29例轻度至重度抑郁症状的老年病人，干预组实施为期6周的集体回忆疗法，结果显示，集体回忆疗法能有效改善病人抑郁症状。Korte等[43]选取100例抑郁症状病人，运用生活回顾怀旧疗法，结果显示，生活回顾怀旧疗法能够有效降低焦虑症状，增进病人的心理健康。Lancioni等[44]将一个简单的电脑应急系统应用在8例老年痴呆症病人，鼓励病人积极表达自己的情感，回忆以往愉快的事件，提高病人积极情绪。结果表明，病人语言沟通能力得到了提高，焦虑、抑郁等负性情绪得到改善。高红霞[45]选取116例痴呆症病人，根据不同程度认知障碍病人运用个体回忆疗法观察痴呆症病人认知功能及负性情绪的变化，结果表明痴呆症病人的认知功能及抑郁等负性情绪得到了较好地改善。这与刘艳存等[46]的Meta分析结果一致。综上所述，回忆疗法在改善痴呆症病人抑郁及负性情绪有较好的作用，但每项研究中的干预频率、干预时间存在一定差异。

2.5 回忆疗法可改善痴呆症病人的其他症状 回忆疗法有利于改善痴呆病人精神健康，提高病人的希望水平。Wu等[14]对某医疗中心轻度、中度痴呆症病人进行6周的精神回忆疗法回忆，每次1 h，回忆主题基于MacKinlay′s精神衰老模型建立的6个不同主题，研究结束后通过MMSE、生活满意度量表和精神健康指数量表进行评分，试验组病人各项得分显著高于对照组，表明回忆疗法可提高病人生活的意义、提高病人对生活的信心、有利于改善病人的精神健康。这与Mackinlay等[13]研究一致。陶海霞[47]对3例痴呆症老人开展为期3个月的个体回忆疗法，干预措施围绕着以音乐、照片、书籍等作为刺激物，经过12次干预后痴呆症病人的希望水平、照顾者的情绪都得到了提高。另外，一项随机对照试验[48]选取42例痴呆症病人分为对照组和试验组，试验组病人接受为期12周团体回忆疗法，每周2次，每次45～60 min，结果表明通过引导病人回忆过往点滴，强化远期记忆，重新体验过去生活的片段，可以帮助病人了解自我、增加自尊水平达到重建生活的信心。这与戴碧茹等[49]的研究结果一致。

3 展望

目前，回忆疗法作为痴呆症病人的非药物治疗方法之一，在改善痴呆病人认知功能和精神行为症状方面有较好疗效，无不良反应、安全性高。但目前回忆疗法在干预时间、频率、开展的形式以及具体的量表方面尚缺乏规范性指南。现有的研究多是小样本研究，临床干预时间较短，缺乏评估干预后长期疗效研究。痴呆症病人语言功能、日常生活能力有无改善目前还不清楚。建议今后研究采用多中心、大样本量试验，开展长期评估跟踪研究。另外，国内进行干预研究时应考虑国情、文化背景等问题。