移动医疗在经皮冠状动脉介入治疗术后病人健康管理中的应用进展

方 婕，封亚萍，吴 琪，张邢炜

《中国心血管健康与疾病报告2019概要》[1]显示，我国冠心病病人已超过1 100万例，冠心病仍是我国成年人心血管疾病住院和死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗冠心病的效果良好，是常用的手术疗法。但PCI术后恢复过程复杂，若不综合控制危险因素，易出现支架内再狭窄、血栓形成甚至死亡，加重病人的身心负担，是临床亟待解决的问题[2]。健康管理是一种通过对个人或群体的健康危险因素进行全面评估、监测，并提供个性化健康干预来提高自我管理意识和能力的手段[3]。研究证明，对PCI术后病人实施健康管理能够减少心血管不良事件的发生，改善疾病预后[4]。但在传统的护理模式下，由于时间、地点、环境等因素的影响，难以维持长期、大规模、低成本的健康管理。移动医疗则可以消除空间和时间限制，在任何时间和地点提供医疗服务，提高健康管理效率并降低医疗成本[5]。据数据统计公司Statista[6]报告，到2025年，全球移动医疗市场将增长到110亿美元，这为构建高效、便捷的健康管理服务提供了机会。我国学者对移动医疗在PCI术后病人健康管理中的应用已进行了初步研究，但仍存在众多挑战。因此，现综述移动医疗在经皮冠状动脉介入治疗术后病人健康管理中的应用进展，针对问题提出对策，以期为移动医疗在PCI术后健康管理中的发展方向提供参考。

1 移动医疗概述

移动医疗(mobile health，m-Health)是医疗数字化领域最重要和最有前途的进步之一。2004年，世界卫生组织(WHO)将其定义为：通过移动设备，如手机、掌上电脑(personal digital assistant,PAD)和监护设备等提供医疗服务[7]。2014年，国际医疗卫生会员组织(HIMSS)明确了移动医疗的概念：使用移动通信技术，如移动电话、卫星通信设备、PAD等提供医疗服务及医疗信息[8]。

2 PCI术后健康管理模式的不足

目前，我国对PCI术后病人的健康管理模式主要有3种，一是以医院为主的院内管理模式，该模式强调PCI术后病人定期来医院进行健康监测，医院不能对病人进行全程追踪，无法做到主动预防，且医患沟通少，导致病人的随访率低、依从性差[9]；二是以病人为中心的自我管理模式，该模式多停留在医护人员对PCI术后病人集中进行传统的健康宣教，并没有有效地调动病人的主观能动性[10]；三是以家庭为单位的健康管理模式，该模式对接社区医疗机构，在家庭签约医生的指导下对PCI术后病人进行健康管理，但目前我国家庭医生数量不足，上门服务成本过高且上门及时性不能得到保证，导致病人的满意度不高[11]。基于移动医疗的PCI术后健康管理利用信息化管理将医护人员与病人紧密联系起来,对病人病情进行实时监测和及时反馈[12],具有便捷、廉价、多元化等特点，弥补了传统健康管理模式的不足，逐渐成为健康管理发展新方向。

3 移动医疗在PCI术后健康管理中的功能及应用

3.1 系统化健康教育 美国心脏协会和欧洲心脏病学会认为健康教育是PCI术后健康管理的重要组成部分[13-14]，不仅可以实现预先设定的健康目标，还可以培养病人共享决策的技能。与传统健康教育使用宣传册不同，基于移动医疗的系统化健康教育的方式更为广泛，如通过文本、图像、视频等传递健康信息。Jain等[15]开发了心血管疾病知识软件“Happy Heart”，以幻灯片的形式为用户提供准确、详细的冠心病知识，病人通过“标记完成”的按钮来记录浏览情况。同时，病人可以在软件上自主检索健康教育视频，由传统的被动吸收转化为主动学习。对下载并使用该软件2周后的冠心病病人进行问卷调查，发现超过95%的病人愿意继续使用该软件进行健康知识学习，这可能是因为这种新型健康教育形式激发了病人对获得健康信息的好奇心。我国Dorje等[16]组建专业护理团队，通过微信小程序和配备的健康教练对PCI术后病人进行健康教育，结果显示，病人冠心病知识、6 min步行距离均明显优于常规健康教育组(P<0.01)。干预组的健康教育内容主要包括每周向病人推送4个健康教育知识模块进行学习，将学习完成情况自动反馈给后台，健康教练根据病人学习情况提供专业咨询服务，并组建病友讨论组供病人相互交流。在方便病人之余，还可以弥补因医护人员临床工作繁忙造成的院内健康教育不足的问题，节约医疗资源，提高健康管理效率[17]。

3.2 健康监测与管理 具有个性化反馈功能的移动医疗应用程序和可穿戴设备可以动态监测PCI术后病人身体状况，记录生理指标参数并进行反馈，协助病人进行日常健康管理[18]。Lee等[19]研制了一种手表式的可穿戴设备来监测病人运动状态下的心率，借助蓝牙将心率监测器和手机应用程序连接起来，使用发光二极管提醒病人及时调整运动强度，黄灯、绿灯、红灯分别代表速度过慢、正常、过快。研究显示，这种干预方案在PCI术后病人中具有良好的依从性，增强了病人的运动能力，值得推广应用。目前，国内移动医疗在PCI术后病人健康监测中的应用正处于初步探索阶段，Song等[20]对48例冠心病病人进行远程监控，使用Medina等[21]设计的便携运动手环结合智能手机来实时监测病人运动前后的血压、心率和疲劳程度，当某一项生理指标出现异常风险时手机应用程序会向病人推送警报，并同步发送到远程监控平台，医护人员通过微信和电话对病人进行指导，及时调整运动方案，优化术后康复效果。干预后，远程监控组的病人在摄氧量峰值、运动依从性和其他参数方面的表现均明显优于接受常规出院教育的对照组(P<0.01)，进一步证实了远程监控康复是我国PCI术后病人有效的康复模式。

3.3 智能随访及用药管理 术后随访能够帮助医生掌握PCI术后病人的病情变化,有效控制危险因素，是PCI术后健康管理的重要环节。目前，国内医院的术后随访方式主要包括短信和电话咨询，随访工作存在人力、财力和物力有限的问题[22]，而使用基于移动医疗的智能随访，可以节约随访成本，改善服务质量。Strauss等[23]利用在线健康管理平台在病人行PCI术后4 d、1个月、3个月和6个月时分别进行网上随访调查，内容包括当前症状和工作状态、药物使用情况、参与心脏康复情况和不良心血管事件的发生等。在112名参与者中，72%的病人至少对其中1次随访做出了应答。此外，PCI术后病人大多需要长期或终身服药，若服药依从性处于低水平，出院后容易出现漏服、延迟服药或擅自停药等情况，导致病情反复，甚至再次入院[24]。近年来，移动医疗逐渐被应用于PCI术后病人的用药管理中，以保障病人的用药安全。王文静等[25]构建了一款名为“心活力”的应用程序来帮助PCI术后病人掌握不同药物的用法用量、治疗目的及不良反应等知识，显著提高了病人的自我管理水平和生活质量(P<0.01)。Santo等[26]对使用药物提醒应用程序来提高冠心病病人服药依从性的有效性进行研究，让病人在应用程序中输入自己的药物清单，设置每日提醒功能以提示病人服药，若病人忘记则同时提醒其家庭成员。结果显示，与常规健康宣教组比较，使用药物提醒应用程序提高了病人的药物依从性(P<0.05)。

3.4 线上问诊 PCI术后的冠状动脉血运重建需4～6周才能完成[27],在此期间容易发生心血管事件,因此病人需频繁去医院复诊。其医疗成本较高且三级甲等医院普遍存在病人看病难的问题，这导致PCI术后病人需花费大量的时间和金钱用于复诊。而区别于院内复诊，使用移动医疗平台对病人进行线上问诊具有可观的经济效益[28]。它可以节省病人的交通时间，以相对较低的成本增加了病人和医生之间的互动程度，促进病人参与健康管理，尤其对于缺少医疗资源的地区，线上问诊是PCI术后健康管理的主要手段[29]。PCI术后病人在日常健康管理中如果遇到问题，可以通过该功能及时向专业医护人员进行咨询，智能分诊，灵活安排复诊日程；同时，线上问诊记录会同步保存在病人的电子健康档案中，供医生随时查看，也有助于病人回忆并理解医疗建议。尤其在新冠肺炎疫情期间，PCI术后病人的线下复诊遇到更多障碍，而移动医疗在此发挥优势。且研究表明，相较于院内复诊模式，疫情期间病人更偏好使用方便的居家线上问诊服务，该功能充分释放了医生的沟通能力，提高PCI术后病人的复诊率的同时减少了医疗开销[30]。

4 移动医疗应用于PCI术后健康管理中的问题及建议

4.1 移动医疗使用率低 移动医疗的使用依托于互联网，我国PCI术后病人以老年人为主[31]，大部分老年病人缺乏硬件设备：没有智能手机或没有网络，且他们的受教育程度低，认知能力和记忆力下降，不会使用互联网，很难适应繁琐的移动医疗软件，依赖于子女的协助才能完成对移动医疗的使用[32]。此外，随着老龄化的发展，我国独居老人增多，他们缺乏家庭支持，无法使用移动医疗[33]。因此，需要重视PCI术后老年病人这个弱势群体，了解他们的移动医疗使用情况，社区护士及志愿者应提供上门服务来帮助病人解决手机和网络的问题，并定期开展科普讲座来鼓励病人积极学习和使用移动医疗。同时，软件开发商应充分考虑老年病人的操作习惯，设计简单易操作的移动医疗软件，提升用户体验，从而增强用户黏性。

4.2 移动医疗健康管理内容缺乏个体化 目前，我国基于移动医疗对PCI术后病人的健康管理大多是对疾病知识、服药的指导，使用可穿戴设备进行居家心脏康复的模式尚未普及，且缺乏针对不同康复阶段的病人的个体化指导[34-35]。这导致了移动医疗在PCI术后健康管理中的应用有局限性，健康管理远期效果无法得到保障。未来，软件开发商应与医院合作研发具备人工智能系统的移动医疗软件，通过大数据建立PCI术后健康管理内容的素材库，并整理病人的提问组成语料库，采用人工智能提取问题关键词进行个体化回复。同时，医护人员要善于发现用户痛点，及时反馈给技术方，不断完善用户需求、健康管理知识与移动技术的融合，加大移动医疗的推广使用。

4.3 移动医疗监管机制不完善 移动医疗使用时会涉及病人的电子病历、健康档案等，依赖于用户的信任[36]。如果病人对此持怀疑态度，他们可能会拒绝使用移动医疗。我国虽然已成立移动医疗专业委员会，但目前移动医疗领域的监管机制仍不完善，数据安全与隐私问题尚未解决，病人的个人信息容易被滥用。未来我国需完善移动医疗相关法律法规，在保障用户隐私安全的前提下提供健康管理服务。

5 展望

传统的PCI术后健康管理模式存在许多不足，基于移动医疗的健康管理则可以对PCI术后病人进行全方位实时监测，为病人提供更精准、便捷的健康服务，扩大了健康管理服务覆盖率。随着大数据、人工智能等技术的发展，智能健康管理是发展的必然趋势。目前我国对移动医疗在PCI术后病人健康管理中的应用还处于探索阶段，存在移动医疗的使用率低、健康管理的内容缺乏个体化、相关监管机制不完善等问题，今后三级甲等医院需要配合技术方研发具备个体化智能答复系统的移动医疗软件，与社区医疗机构联动开展“医院-社区-PCI术后病人”的移动医疗支持服务，通过国家层面加快健全相关法律法规，进一步推广移动医疗的使用，确保PCI术后病人均可享受高效、便捷的健康管理服务。