经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣病变的疗效分析

米林生 罗 程 郑宝石

(广西医科大学第一附属医院心脏外科，广西南宁市 530021)

主动脉瓣疾病是常见的心脏瓣膜病变，其发病率与年龄呈正相关关系，其中年龄≥65岁人群的发病率约为2.0%，≥85岁人群的发病率约为4.0%[1-2]。随着我国人口老龄化程度进一步加深，高龄、心功能差、合并多器官系统疾病的主动脉瓣病变患者越来越多，而传统外科主动脉瓣置换术因创伤大、出血多、风险高、需要体外循环等原因，并不适用于这类患者。Cribier等[3]于2002年完成首例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)，TAVR的出现为临床治疗高危、极高危主动脉瓣病变患者带来了新的选择。目前TAVR在国外广泛开展，并且适应证逐渐拓宽[4-5]，而TAVR在国内的发展相对缓慢，目前尚缺乏相关经验。本文探讨TAVR治疗主动脉瓣病变的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2021年6月在我院成功完成TAVR的24例主动脉瓣病变患者，对其临床资料进行回顾性分析。24例患者中男15例，女9例，年龄(70.42±5.73)岁；主动脉瓣重度狭窄20例，中度狭窄2例，轻度狭窄2例；伴有主动脉瓣重度关闭不全3例，中度关闭不全6例，轻度关闭不全15例；合并高血压11例，2型糖尿病6例，心律失常5例，心搏骤停1例，冠状动脉硬化狭窄12例，冠状动脉支架植入1例，脑血管病史1例，中度以上肺动脉高压11例，肝功能损害3例，慢性肾炎、肾功能不全5例，甲状腺功能减退症2例，帕金森病1例，肺结核病史2例，痛风性关节炎2例，高尿酸血症5例，主动脉瓣二叶式畸形4例，二尖瓣轻度反流17例，三尖瓣轻度反流13例；CT测得平均主动脉环内径(25.20±3.87)mm；术前心功能分级Ⅱ级3例，Ⅲ级13例，Ⅳ级8例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 术前，全部患者均行腹部及泌尿系超声、心脏超声、胸部CT、心电图、实验室检查、冠脉造影、心脏CT血管造影(CT angiography, CTA)、腹主动脉+胸主动脉CTA等检查，以评估身体状况。采用心脏超声检查评估主动脉瓣病变情况，测量主动脉瓣峰值跨瓣压差、平均跨瓣压差、峰值流速等指标，采用冠脉造影评估患者冠状动脉病变情况，采用CT测量主动脉瓣环内径，仔细评估主动脉瓣周围解剖结构，以选择合适的瓣膜尺寸及植入高度。

1.2.2 手术操作 所有患者均行全身静脉复合麻醉，气管插管接呼吸机辅助呼吸，全程在经食道超声心动图及数字减影血管造影技术监测下完成瓣膜植入，并即时评估人工瓣膜的形态、位置及瓣周漏情况。

1.2.2.1 经心尖途径手术步骤 探查右股动脉、右股静脉及左股静脉，经左股静脉置入心内起搏电极到右心室，经右股动脉置入猪尾导管到主动脉根部，于右股静脉留鞘管备用。常规在左侧第5或第6肋间做4～6 cm小切口，松解胸膜局部粘连，松解心包并悬吊,于心尖部缝荷包。在经食道超声心动图及数字减影血管造影技术引导下，经心尖穿刺置入导丝，通过主动脉瓣口到降主动脉，置入MPA导管到降主动脉并交换加硬导丝，置入球囊鞘，起搏180次/min，待血压降至60/40 mmHg左右，用球囊扩张主动脉瓣。收起球囊，停止起搏，更换扩张鞘扩张心尖，经心尖途径置入J-Valve生物瓣膜，测量主动脉根部压力、左心室压力，评估瓣膜位置、功能、瓣叶形态、瓣口流速、压差及有无瓣周漏、房室传导阻滞、冠状动脉开口堵塞等情况。心尖处荷包打结，放置胸腔引流管，充分止血后结束手术。

1.2.2.2 经股动脉途径手术步骤 探查两侧股动脉及左股静脉，穿刺左股静脉置入心脏临时起搏导线并测试，穿刺左股动脉置入6F动脉鞘，再置入6F猪尾导管进行血流动力学监测及定位，穿刺右股动脉置入6F动脉鞘。进行主动脉根部造影，在直头导丝引导下送入AL1导管至主动脉根部，交换成超滑导丝引导下跨过主动脉瓣至左心室，交换为头端塑形成圆圈状的Landerquist导丝，快速起搏心室，经导丝送入NuMED或BALT球囊预扩张主动脉瓣，评估主动脉瓣狭窄减轻后，收起球囊。置入VitaFlow介入主动脉瓣输送系统至主动脉根部，定位准确后，调整临时起搏器频率为180次/min，待血压下降后缓慢释放瓣膜，经造影及食道超声评估瓣膜位置及瓣周漏等情况，如反流较多，给予球囊后扩张或瓣中瓣处理。拔除导管和鞘管，缝合切口，留置临时起搏导线。

1.3 观察指标 记录手术时间、呼吸机使用时间、ICU入住时间、术后住院时间、主动脉瓣峰值跨瓣压差、主动脉瓣平均跨瓣压差、主动脉瓣峰值流速、左心室舒张末期内径、左室射血分数、氨基末端脑钠肽前体水平，以及围术期和术后随访3～40个月的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间手术前后比较采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标情况 本组24例患者均成功完成手术，其中15例经心尖入路植入J-Valve瓣膜，8例经股动脉入路植入VitaFlow瓣膜，1例经颈动脉入路植入Venus-A瓣膜。手术时间(2.25±0.99)h，呼吸机使用时间[11.52(6.04，28.63)]h，ICU入住时间[26.00(19.83，50.25)]h，术后住院时间(8.17±3.41)d。与术前相比，术后患者主动脉瓣峰值跨瓣压差[(99.05±32.08)mmHgvs.(24.27±14.95)mmHg]、主动脉瓣平均跨瓣压差[(56.68±17.04)mmHgvs.(14.79±9.78)mmHg]、主动脉瓣峰值流速[(4.82±0.88)m/svs.(2.37±0.67)m/s]均明显降低(均P<0.05)；左心室舒张末期内径缩短[(62.33±10.82)mmvs.(52.58±12.08)mm，P<0.05]；左室射血分数明显升高[(48.54±18.50)%vs.(63.33±9.42)%，P<0.05]；氨基末端脑钠肽前体水平[13 179(3 832，15 680)pg/mL]vs.[5 600(2 619，62 881)]pg/mL明显下降(P<0.05)。1例患者术后并发急性呼吸衰竭、脓毒血症、脓毒性休克、心跳呼吸骤停，抢救无效死亡，其余23例患者经对症治疗后均康复出院。

2.2 并发症发生情况 围术期出现轻度瓣周漏14例，无中重度瓣周漏；出现心房颤动4例，室性早搏3例，频发房性早搏1例，完全性左束支传导阻滞4例，左前分支阻滞1例，不完全性右束支传导阻滞1例；肾功能损害7例，肝功能损害3例，肺炎10例，少量心包积液4例，左侧液气胸、纵隔气肿1例。术后无血管并发症、脑血管意外、Ⅲ度房室传导阻滞、心肌梗死、心包填塞、瓣膜移位等并发症发生。

2.3 典型病例 1例患者术前有脑出血病史，围术期出现急性肾损伤、心房颤动、室早二联律，术后反复发热，考虑重症肺炎，经抗感染治疗效果不佳，并发急性呼吸衰竭、脓毒血症、脓毒性休克、心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。

2例术中给予瓣中瓣处理，其中1例主动脉瓣增厚、钙化并重度狭窄，合并心肌致密化不全、左室射血分数为25%，术中植入30 mm VitaFlow瓣膜，造影显示有轻中度瓣周反流，再次植入30 mm VitaFlow瓣膜形成瓣中瓣后瓣周漏消失；另1例患者植入23 mm J-Valve瓣膜，造影显示有中度瓣周漏，再次植入1枚23 mm J-Valve瓣膜，造影显示瓣周漏轻微。

1例患者术前冠脉造影显示前降支90%狭窄，右冠中远段85%狭窄，右降支开口95%狭窄，另1例患者冠脉造影显示前降支85%狭窄，2例患者均于术中先进行冠脉支架植入术，再一站式行TAVR治疗。

2例患者术前CTA提示左、右冠脉开口位置偏低，术中主动脉根部造影显示主动脉瓣叶冗长，左右侧冠状动脉起始位置受到部分遮挡，为降低主动脉人工瓣膜置入压迫冠脉开口风险，给予左、右冠脉提前置入Guzilla导管及球囊行冠脉保护，再置入主动脉瓣人工瓣膜，手术顺利，术后恢复良好。

1例患者主动脉瓣中重度狭窄并重度关闭不全，术前合并心肌致密化不全、肺动脉高压、室早二联律，左室舒张末期内径为80 mm，左室射血分数为23%，经股动脉途径行TAVR，术中置入球囊试扩张后造影提示左右冠脉血流缓慢，考虑介入瓣可能引起冠脉堵塞，给予第二次TAVR手术：于左胸前外侧第6肋间做切口，经心尖途径置入25号J-Valve瓣膜，手术顺利，术后无冠脉堵塞、心肌梗死等并发症。

2.4 术后随访 2例围术期出现轻度瓣周漏的患者术后3个月瓣周漏消失；1例患者围术期出现轻度瓣周漏，出院后随访7个月发现其进展为中度瓣周漏；其余患者瓣周漏未加重。2例心房颤动患者术后3个月复查心电图提示窦性心律，1例患者出院后不久突发心搏骤停，抢救无效死亡，结合患者术后心电图提示完全性左束支传导阻滞，考虑可能是并发Ⅲ度房室传导阻滞导致心搏骤停。

3 讨 论

自2002年Cribier等[3]在鲁昂大学医院完成首例TAVR以来，该技术的出现为外科手术治疗高危、极高危主动脉瓣病变患者带来新的选择，被认为是过去20年来心血管病学的主要进步之一。相比于传统外科手术，TAVR具有创伤小、出血少、风险低、切口隐蔽不影响美观、无需体外循环及心脏停搏等优点，目前全球共完成数十万例TAVR手术，其临床疗效得到极大的改善，相关并发症的发生率也逐渐下降，手术治疗的指征逐渐拓宽[6-7]。与西方国家相比，我国TAVR起步较晚，发展较慢，并且我国患者有不同于西方患者的病理特点，如二叶瓣的比例较高，瓣膜钙化更明显，主动脉瓣反流患者较多，因而需要积累国内TAVR的数据及经验，目前有关其手术方法、手术途径、瓣膜选择、有效性及术后并发症等仍是研究的热点及难点。

TAVR有经股动脉、颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、腋动脉、心尖等路径。目前经股动脉入路最为常用，经心尖入路次之，有研究对比了经股动脉和经心尖入路手术的并发症情况[8-10]发现，与经心尖入路相比，经股动脉入路术后人工瓣膜瓣周漏、血管并发症发生率较高，而术后肺膨胀不全、急性肾损伤及出血事件发生率较低，并且经股动脉入路具有穿刺定位简便、创伤更小、气胸及胸腔积液发生率更低，ICU停留时间、住院时间更短等优点，应优先选择经股动脉入路，对于外周血管条件差，经股动脉入路不可行时，经心尖入路是较好的替代途径。经心尖路径[11-12]是唯一的顺行TAVR途径，其路径长度相对较短，提供了简单的瓣膜跨越和出色的装置可控性，植入后瓣膜不易移位，可减少造影剂用量，具有较高的安全性和有效性。

需要植入永久性起搏器的高度房室传导阻滞和新发的左束支传导阻滞是TAVR的重要并发症，这两种并发症会增加患者早期死亡率和再住院率[13]。国外有研究报道术后需要植入永久性起搏器的危险因素包括原有右束支传导阻滞、低瓣膜植入、传导系统异常以及瓣膜直径与左心室流出道直径的比值较大[14-16]。新发的完全性左束支阻滞可能导致心室间长期不同步、室间隔运动异常和心室重构，进而发展成左心室收缩功能障碍甚至心力衰竭，影响患者预后，而其向高度房室传导阻滞的潜在演变可能是永久性起搏器植入率较高的原因。目前国内外对于术后完全性左束支传导阻滞患者是否需要预防性植入永久性起搏器尚存在争议。本研究中患者术后无高度房室传导阻滞，左束支阻滞患者长期随访未见进展，永久性起搏器植入发生率远低于国外报道，这可能与本研究的样本量较小有关，因而需要明确哪些新发左束支传导阻滞患者可能进展为高度房室传导阻滞或心力衰竭，制订最佳的随访和治疗策略，以改善这些患者的长期结果。

冠状动脉堵塞是TAVR引起的一种严重危及患者生命的并发症，具有很高的死亡率。国外一项研究报道TAVR后冠状动脉闭塞的发生率为0.66%，1年死亡率为45.5%[17]。高位瓣膜植入主动脉根部、主动脉窦狭小、冠状动脉起始位置较低、瓣叶巨大或冗长等是冠状动脉堵塞的危险因素[18-19]。对于存在高危风险的患者，实施冠脉保护是预防冠状动脉堵塞的一种重要策略，有助于降低心肌梗死的风险。目前冠脉保护的措施主要有：烟囱支架技术、冗长瓣叶射频电能切割技术，以及在有风险的动脉(或多个动脉)中放置导丝、球囊等。心脏团队在术前计划过程中了解心脏解剖特征和评估风险是至关重要的，对于被预测为冠状动脉堵塞的高危患者，采取积极的冠状动脉预备性保护策略可能是合理的，但仍需进一步研究以确定在TAVR之前评估冠脉保护的必要性的明确标准及最佳保护策略。

综上所述，TAVR治疗高危、极高危主动脉瓣病变的安全性及临床疗效较高，近中期随访结果满意，值得临床推广应用，但本研究为单中心回顾性分析，纳入的患者数量较少，随访时间较短，研究结论仍有待大规模研究和长期随访进一步证实。