微创技术在肝脏移植中的应用与创新发展▲

梁文进 叶少军

(武汉大学中南医院/武汉大学肝胆疾病研究院/武汉大学移植医学中心/移植医学技术湖北省重点实验室，湖北省武汉市 430071)

微创技术因具有创伤小、术后康复快、住院时间短及切口感染率低等优点，在外科诊治中得到广泛应用。自2002年开展首例腹腔镜活体供肝切取手术后，各大移植中心逐渐将腹腔镜微创技术活体供肝切取应用于临床，目前已有临床研究证实微创技术可以有效保障供体康复和移植物功能[1-2]。随着微创技术的发展，手助腹腔镜和机器人辅助腹腔镜混合技术也被创新性应用于活体供肝切取、移植受体病肝切除甚至供肝植入全过程。这些创新技术在肝脏移植手术中的应用，克服了常规腹腔镜微创技术的缺点，降低了手术操作难度，明显提高了微创手术的安全性和成功率。近年来，临床上对于微创技术应用于活体供肝切取已取得相对成熟的经验，并已形成了国际专家共识[3]，但对于供肝植入环节的微创技术应用进展缓慢，目前仍处于探索起步阶段。现就微创技术中的腹腔镜技术在肝脏移植中的应用进展和技术创新做一综述。

1 微创技术在活体供肝切取中的应用和技术创新

与开放性供肝切取手术相关的并发症多源于腹壁创伤，如瘢痕、疝气、疼痛不适，以及正常活动恢复延迟。因此，消除上腹部大切口及其后遗症是活体供肝切取手术面临的问题。2002年Cherqui等[1]首次报道了腹腔镜供体左半肝切取应用于小儿肝移植的技术可行性。2006年国际上首次报道了采用手助腹腔镜技术右半肝切取后应用于成人活体肝移植(living donor liver transplantation, LDLT)的成功案例[4-5]。国内于2012年由四川大学华西医院肝移植中心杨家印团队首次报道腹腔镜辅助活体右半肝切取技术，该团队在2011年7月4日至2011年11月1日共计完成了7例活体供者右半肝切取，术后供者恢复良好[6]；2012年，天津市第一中心医院器官移植中心沈中阳团队也报道了其在2011年5月30日至9月1日成功完成的7例施行腹腔镜辅助带肝中静脉活体右半肝切取的临床病例[7]。直到2013年，国际上才首次报道了成人LDLT单纯腹腔镜左/右半肝切取手术的临床病例[8-9]。随后，天津市第一中心医院器官移植中心沈中阳团队成功完成了国内首例成人全腹腔镜左半肝供肝切取LDLT[10]，而四川大学华西医院肝脏外科沈灏德团队也在同时段成功完成了国内首例成人全腹腔镜不含肝中静脉活体右半肝切取手术，供者围术期恢复顺利[11]。这些创新技术的相继发展为今后开展同类手术积累了宝贵的经验。随后其他移植中心也相继报道微创技术活体供肝切取的临床病例，使得腹腔镜微创技术在活体供肝切取中的应用逐步从创新阶段过渡到快速发展阶段[12-13]。

2012年伊利诺伊大学芝加哥分校Giulianotti团队开展了首例机器人活体肝右叶切取术[14]。考虑到机器人系统对供体安全以及成本问题，该技术在起步阶段受到了很多阻碍，但目前已有多个移植中心成功完成了多例机器人活体肝切取手术，早期经验令人鼓舞[15-18]。机器人辅助微创技术可以复制开放手术的相同动作，缩短复杂微创手术的学习曲线，并降低腔静脉解剖、侧支静脉和副肝静脉的缝合及结扎等操作难度，且所有血管和胆道吻合均使用放大视图进行，为其进一步应用于微创技术活体供肝植入手术提供了技术保障[19-20]。最近推出的机器人平台及其卓越的光学系统和先进的仪器首次真正模拟了闭合腹部状态下的供肝切取手术，其可以使肝脏供体从微创手术中受益，如更小的创伤疼痛、更少的并发症以及获得更好的生活质量，且不影响供者的生命安全[21]。

腹腔镜供肝切取术已成为特定患者肝部分切取术的常规手术方案，这些患者术后并发症少、术后康复速度快。然而，对于腹腔镜活体供肝切取的安全问题仍然存在争议。一项回顾性研究纳入了10个成熟移植团队的经验，总结评估腹腔镜供肝切取术后的早期并发症[22]。该项研究共纳入了412例行微创技术供体肝切取术患者，包括164例左半肝切取术和248例右半肝切取术，其中有175例行单纯腹腔镜手术、237例行混合手术，17名供体(4.1%)需要转为标准开腹手术，未发生捐献者死亡案例，108例出现了121种并发症，其中严重并发症占9.4%，中位综合并发症指数为5.2。这项研究表明，微创技术肝切取供体术后早期的预后良好，与开放标准供体肝切取术的基准测试结果相当。Hong等[23]通过分析2010年1月至2018年9月在首尔国立大学医院接受活体肝移植的894名供者及相关病例资料，对比单纯腹腔镜供体右半肝切取术(pure laparoscopic donor right hepatectomy, PLDRH)与传统开放供体右半肝切取术的临床结局，结果显示PLDRH组供者的术后住院时间明显缩短，受者早期和晚期胆道并发症的发生率较高，但两组的总生存率和移植物生存率无显著差异。Han等[24]报道，与行开放供体右半肝切取术者相比，行近期PLDRH者的住院时间明显缩短，并发症发生率降低。

2020年国际腹腔镜肝脏协会和亚太肝胆胰协会共同制定了关于微创技术腹腔镜供体肝切取手术的国际共识指南[3]。但在后续的临床应用中仍有一些关键问题需要探讨[25-27]，如关于供体选择、手术技术标准化、学习曲线、供体的长期预后和生活质量评估，以及微创技术背景下的社会和伦理问题。另外，对于活体供肝术前精密的影像学评估，术中肝脏游离、肝门处理、肝实质离断等方面的技巧把握也必不可少[28]。因此，有专家团队强调需要精确评估患者的受益以及腹腔镜供肝切取术的风险比，特别是对于成人LDLT。在对供体安全性和术后预后进行全面的评估之前，不建议在供体肝切取术中广泛应用微创技术方法[29]。综上，在经验丰富的移植中心实施腹腔镜供体肝切取术是安全可行的。

2 微创技术在肝脏移植手术中的应用和技术创新

微创技术活体供肝切取在临床上的应用得到广泛认可后，下一步即可尝试使用微创技术开展肝移植手术，在不影响移植物及受者存活的前提下最大限度地减轻手术创伤，促进术后快速康复。肝移植曾经被认为是微创手术的终极限制，但现在其相关技术难点已经被逐步突破。

腹腔镜辅助受体肝移植术由Eguchi等[30]于2011年首次报道，该团队采用混合手辅助腹腔镜手术和短上中线剖腹手术创新术式进行活体肝移植，纳入的9例研究对象均为肝硬化晚期患者，平均终末期肝病评分为14分，病肝切除均通过手辅助腹腔镜完成，辅以脐上正中切口(8 cm)置入Gelport手术通路装置，然后将切口扩大至12～15 cm取出病肝，随即进行后续的开腹供肝植入手术；平均手术时间741 min，平均出血量3 940 mL。

首尔国立大学医院Hong团队在进行了400多例纯腹腔镜供肝切取术(主要是右半肝切取术)和2 300多例肝移植(包括1 600例LDLT)的临床基础上，于2021年首次成功开展了耻骨联合上切口的单纯腹腔镜LDLT，包括单纯腹腔镜病肝切除和移植物植入(血管和胆管的重建)，并证实该方案是一种安全且可重复的微创活体肝移植方法：该患者为患有酒精性肝硬化和肝细胞癌的60岁男性，使用单纯腹腔镜微创技术从患者的儿子(24岁)体内切取右半肝，并通过耻骨联合上切口进行单纯腹腔镜LDLT，整个手术过程中均在闭合腹部状态下进行，切除病肝耗时369 min，总手术时间为960 min，门静脉夹闭时间212 min，失血量约为3 300 mL，手术期间或手术后均未出现并发症，患者恢复良好，住院时间为11 d[31]。随后该团队在2022年又报道了开创性使用腹腔镜供受体肝切取术后机器人辅助肝移植的新术式[32]：病肝切除术中，在12 mmHg的CO2气腹下使用4个12 mm的肋下水平套管针(Trocar)和1个5 mm 剑突水平套管针，通过耻骨联合上方12 cm的 Pfannenstiel切口取出病肝后，随即在切口部位应用 Gelport手术通路装置置入移植物和手术器械，同时插入3个额外的8 mm机器人套管针以对准吻合部位，总手术时间为 740 min，其中腹腔镜病肝切除术140 min、机器人辅助供肝植入术220 min，肝静脉和门静脉吻合时间分别为35 min和28 min，肝动脉吻合和胆管重建分别耗时83 min和66 min，失血量约为3 600 mL，移植物热缺血时间和冷缺血时间分别为87 min和220 min；患者术后早期出现了移植物功能障碍和肾功能损害，但都在一周内逐渐恢复，腹水症状得到控制后于术后19 d恢复出院。该团队报道的施行两例创新术式的手术者是目前全球范围内在单纯腹腔镜供受体肝切取术方面经验最丰富的外科医生，但不同的人对该术式的看法不一，有人认为这是徒劳或是误导的，而有人则认为这是一个重大技术突破[33]。争议最多的是安全性问题和手术时间问题，特别是移植肝热缺血时间增加和静脉钳夹时间延长可能导致的问题。上述两例患者的热缺血时间均为84 min左右，是目前术式(平均33 min)的2.5倍。尽管在这种特定情况下不影响移植物的功能，但需要注意腔静脉钳夹时间延长对血流动力学的潜在影响和肾脏损伤后果，以及更长的门静脉钳夹时间和后续的肠道充血水肿导致的严重并发症。此外，移植受者是接受高度复杂的挽救生命的手术患者，其切口大小不是首要问题，但是因终末期肝病模型评分较高的患者往往病情较为严重，无法承受长时间的手术。因此，微创技术腹腔镜肝移植给这类患者提供了一种新的手术方式，但是必须评估每个适应证对手术质量和患者安全的影响。目前腹腔镜肝移植仅为少数外科医生掌握的针对极少数患者的手术，今后其能否进一步推广应用还需进行多中心、大临床数据的研究验证[34]。

3 微创技术在肝脏移植术后并发症处理中的应用进展

目前微创技术和开放手术对术后肝功能、供受者主要并发症发生率和血管并发症发生率以及术后总体并发症发生率方面的影响并无明显差异[35]，微创技术最常见的并发症是胆道相关并发症[36]。韩国Yang团队通过回顾性分析2014～2017年共计1 694例活体供肝切取术患者的临床数据，评估微创活体肝切取术与术后并发症的关系，结果显示，微创手术组和开放手术组术后总体并发症发生率分别为6.2%和3.5%，其中胆道并发症均为两组最常见的并发症(微创手术组为2.4%，开放手术组为1.6%)，两组的大部分并发症均发生在术后7 d内[37]。微创手术组并发症(包括胆道问题)发生率较高的原因可能与纳入的患者数量相对较少，尤其是纳入了微创技术临床应用起步阶段的数据有关。因此，为了减少胆道并发症，术前选择具有良好胆道解剖结构的供体极为重要。此外，需要尽量减少可能损伤胆管的肝门解剖操作，并缩短热缺血时间，使用术中胆管造影、超声检查和实时吲哚菁绿近红外荧光成像以降低胆管损伤的风险。

4 小结与展望

随着微创技术的快速发展以及外科医师临床经验和手术技能的不断提高，微创技术目前已被逐步应用于临床肝移植手术的各个环节。微创外科不是一个新生学科，更不等同于腹腔镜外科。但腹腔镜外科的成功开展极大地推动了微创外科的普及与发展，并使之受到前所未有的重视。微创外科不仅是一种技术更是一种观念，同时也应该成为每一位外科医生追求的信念和境界。从微创外科的发展历程可以看出外科手术观念的更新需要技术的支持，也就是说，一种外科新概念的提出，除了在理论上和伦理上需要符合逻辑，还必须建立在其技术可行性高的基础之上，才真正具有生命力[38]。微创技术在肝移植领域应用的不断创新与突破，极大地减少了供受体上腹部大切口及后遗症，但同时也带来了争议与挑战，尤其是腹腔镜技术应用于移植物植入的环节。目前微创腹腔镜技术在活体供肝切取术中的应用已经具备成熟经验，并且达成了国际共识，但是微创技术在活体供肝植入环节中的临床应用才处于起步阶段。移植受者是接受高度复杂的挽救生命的手术患者，其切口大小不是首要问题，但微创腹腔镜技术应用的安全性和手术时长则是争议的焦点，因此今后还需要行多中心、大样本的临床研究来验证其安全性和有效性。