经鼻入路内镜微创手术和经单侧纵裂入路显微手术切除鞍区脑膜瘤的临床观察

刘党奇 王 辉

(佛山市第一人民医院神经外科，广东省佛山市 528000)

鞍区脑膜瘤位于前颅底深部，周围毗邻视交叉、下丘脑、大脑前动脉等重要结构，显微手术容易损伤毗邻结构，具有一定的危险。脑组织表面至瘤体的距离通常为5～7 cm，有自然通道，但需要显微手术拓造，具有一定的挑战性。常见的手术入路方式包括前方入路和侧方入路，前者包括额下入路和经纵裂入路，后者主要是翼点-外侧裂入路。近年来内镜技术的发展，使经鼻入路内镜微创手术、经单侧纵裂入路手术都广泛应用于鞍区脑膜瘤的治疗中。其中经鼻入路手术是一种安全、可靠、微创的新型手术方式，其入路操作简单，且在入路过程中即可达到SimpsonⅠ级切除，切除过程中不会牵拉脑组织，可减少对脑组织的损伤，也不影响视器官血运，从而保留甚至改善患者的视力。经单侧纵裂入路手术采取开颅操作，可以实现在直视下进行操作，安全性较好，且其可完全暴露肿瘤而将其全部切除，对颈动脉干扰较少，从而可最大限度地减少对脑组织牵拉损伤，缺点是手术操作空间狭窄，需要术者具备丰富的手术操作经验。基于此，本研究对比观察经鼻入路内镜微创手术、经单侧纵裂入路显微手术切除鞍区脑膜瘤的效果及并发症情况。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我科于2013年3月至2018年3月行经单侧纵裂入路显微手术切除鞍区脑膜瘤10例，于2019年2月行经鼻入路内镜微创手术切除鞍区脑膜瘤1例。10例行经单侧纵裂入路显微手术的患者均为女性，年龄25～67(49.5±10.6)岁，病程1个月至 2年。术前均存在头痛等不适，存在视力减退3例、嗅觉减退2例。病理分型：上皮型5例，纤维型2例，混合型3例。术前均行头颅MRI检查，显示鞍区团状异常信号影，T1WI为等信号，T2WI为高信号，可均匀强化，基底在蝶骨平台的硬膜，可见硬膜“尾征”，瘤体最大直径为1.7～5.9(3.3±1.5)cm。2例术前行头颅CT血管造影检查，发现瘤体未包绕大脑前动脉等结构。1例行经鼻入路内镜微创手术的患者为女性， 37岁，因视力减退、MRI检查发现鞍区脑膜瘤入院，MRI显示鞍区团状异常信号影，T1WI为等信号，T2WI为高信号，可均匀强化，基底在蝶骨平台的硬膜，可见硬膜“尾征”，瘤体最大直径为2.5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 经单侧纵裂入路显微手术 患者取仰卧位，将患者背部抬高20°并尽量与头部保持水平。取冠状切口，起自一侧眉弓水平、额部发际处，止于对侧眉弓水平、额部发际处，将皮瓣向下拉，显露至眉弓转折处。于眉心后方1 cm处钻1个骨孔，眉心后5～6 cm处再钻1个颅骨孔，用铣刀跨中线开颅，形成游离骨瓣。如额窦黏膜开放，予以剥离黏膜，消毒后用骨蜡填塞额窦。悬吊硬膜后，切开硬膜，分离上矢状窦旁蛛网膜间隙,如有桥静脉跨越术野区妨碍术者分离入路，必要时可断离1支额叶回流桥静脉，以增加显露空间。不断离上矢状窦，但骨瓣需要跨越上矢状窦，方便脑压板牵拉大脑镰，以增大显露的空间；不切除大脑镰，使用1个自动拉钩向对侧牵拉大脑镰，使用另1个自动拉钩脑压板向外侧牵拉同侧额叶，严格按照蛛网膜和大脑镰之间的间隙逐步深入，在两侧大脑半球之间的间隙分离时必须注意保护各自大脑半球内侧面的蛛网膜层，且应在同侧蛛网膜-对侧蛛网膜间隙分离工作通道，避免在脑皮质-蛛网膜之间分离。如有小的静脉跨越左右大脑半球，可予以电凝后断离。暴露瘤体后，于瘤内分块切除部分瘤体，然后继续分离瘤体外侧边界和后边界，保留大脑前动脉的分支。交替瘤内切除和分离步骤，直至完全切除瘤体，烧灼瘤体附着的硬膜，然后常规关颅。

1.2.2 经鼻入路内镜微创手术 首先造带蒂鼻腔黏膜瓣，其次建立扩大的经鼻-蝶窦入路工作通道。采用0°内镜辨认鼻后孔、中鼻甲后端、蝶窦前壁位置，必要时可切除中鼻甲或者仅切除后端，便于拓宽工作通道，再沿鼻中隔后端做一个弧形切口，用剥离器剥离黏骨膜，充分暴露蝶前壁骨质，以找到蝶骨嵴和蝶窦开口，然后沿中线旁凿开蝶窦前壁，使用咬骨钳咬除蝶窦前壁部分，撕开蝶窦黏膜，完全暴露骨性鞍底。然后在30°鼻窦镜下辨识蝶窦内视神经管、颈内动脉隆起等颅底结构，使用杆状的精细剪刀和杆状的双极电凝剪开肿瘤基底硬膜，于瘤内切除瘤体，逐渐分离瘤体和周围的边界及供血动脉，保留垂体上动脉至垂体柄。止血后，从内至外使用四重结构修补硬膜缺损：切除肿瘤后，先使用明胶海绵填塞瘤腔，再采用患者自体肌肉、筋膜修补脑膜缺陷部位，将肌肉浆以哑铃型嵌入硬脑膜内外，根据瘤体大小合理选择肌肉，之后使用自体筋膜将肌肉覆盖，采用耳脑胶固定肌筋膜，筋膜外使用硬脑膜修补片覆盖，补片外面则使用碘仿纱条严密填塞；同时使用强生可吸收止血纱布(速即纱)和纤维蛋白胶封闭硬膜缺损边缘，最后使用明胶海绵和碘仿纱条填塞开放的蝶窦。

1.3 术后处理 行经单侧纵裂入路显微手术者术后给予常规监测电解质、24 h液体出入量，术后24 h复查头颅CT，观察颅内情况，并复查患者内分泌激素水平；术后早期给予补充皮质醇激素、甲状腺激素，同时给予抗生素(头孢唑林钠，深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20003262，规格为2.0 g，用法为0.5～1 g/次、2～4次/d)、营养神经药物(单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，齐鲁制药有限公司，国药准字H20056783，规格为5 mL ∶100 mg，用法为20～40 mg/d、静脉滴注)、脱水药物(甘露醇，湖北中佳药业有限公司，国药准字H42020825，规格为250 mL ∶50 g，稀释后静脉滴注，0.25～2 g/kg)，不放置腰池外引流管。行经鼻入路内镜微创手术者除予上述常规脱水、补液治疗之外，予以腰池外引流1周。

2 结 果

采用经单侧纵裂入路显微手术治疗的10例患者中，3例术中为增大显露程度，予以断离矢状窦，剪开大脑镰；8例获得SimpsonⅡ级切除，2例获得SimpsonⅣ级切除。1例术中损伤两侧大脑前动脉，术中脑膨出，术后CT提示双侧大脑前动脉供血区大面积脑梗死，最终死亡；2例术后出现脑叶散在挫伤，予以脱水治疗后好转；2例出现术后幻觉，住院期间经对症处理后好转；1例出现一过性尿崩，给予口服醋酸去氨加压素片(0.1 mg)或垂体后叶素(0.1 U/kg)，2次/d，2周后恢复。随访9～69个月，未发现复发病例。采用经鼻入路内镜微创手术治疗的1例患者获得Simpson Ⅰ级切除，术后早期存在脑脊液漏，予以腰池引流和脱水治疗后好转。

3 讨 论

鞍区脑膜瘤位于前颅底的最深部，在显微神经外科时代，其主要的手术入路方式分为额下入路、翼点入路、纵裂入路[1-3]。其中额下入路从双侧进入，可以获得更好的术野，但是对于较大肿瘤患者，需要牵拉额叶后方可完全显露术野；翼点入路适用于鞍区内各类病变，属于经典入路方式，可以较好地暴露肿瘤的侧面、后面，但此入路方式术中极易出血，手术视野较小，操作比较复杂；相对而言，纵裂入路为最安全的入路方式，经开颅后术野开阔，可以在直视下实施切除操作，且对颈动脉影响较小，可保护下丘脑、丘脑穿通支血管，不会损伤其他脑组织。对于体积较小的脑膜瘤，我科采用经纵裂入路手术进行治疗，相对于另外两种入路方式，单侧纵裂入路可以安全、高效地切除鞍区中线上的各类巨大肿瘤，并可以充分利用自然间隙形成一个安全、广阔的手术视野，在显微镜引导下分离、切除肿瘤，对患者下丘脑、视神经、颈内动脉的影响程度小，但该入路需要细致地分离前纵裂，因此需要良好的显微操作技巧和耐心。如术前考虑到脱水治疗后脑组织仍较肿胀，可在麻醉后放置腰大池外引流管，硬膜切开后，通过释放脑脊液60～100 mL，使得脑组织松弛，同时向一侧牵拉额叶和向对侧牵拉大脑镰以获得充分的术野暴露，让术者从容地进行显微操作。该入路暴露的视野包括中央的蝶骨平台和两侧蝶骨嵴的一小部分内侧结构，以及后方的视交叉等结构，特别是早期安全显露的瘤体的后方边界。相比而言，额下入路在安全显露瘤体后界方面较为盲目、被动，而单侧纵裂入路可以提高显微手术显露瘤体后界的安全性。体积较大的鞍区脑膜瘤容易发生粘连或包裹大脑前动脉的分支，手术中必须注意避免损伤该类分支，特别是避免损伤大脑前动脉的返支。术中不能盲目地优先选择断离动脉，断离小动脉之前，术者要明确、清晰地区分过路动脉和供瘤动脉，过路动脉需要保留，而供瘤动脉是可以断离的，难以鉴别时，可以通过追溯动脉的起止位置来加以确认。部分被错误离断的动脉分支可以通过显微技术重新吻合，但其对手术技巧的要求较高，而且操作空间狭小且纵深，难以保证手术效果。因大脑前动脉的返支损伤后难以吻合，术后患者可能并发昏迷、尿崩症等，因此要尽量避免损伤大脑前动脉的返支。如联合额下入路，可以早期断离瘤体血供，获得清晰的术野，且暴露的范围更大，方便进行颅底重建，适用于较大的瘤体[4-6]。单侧纵裂入路还有一个缺点：由于工作通道的空间狭长，相较于额下入路和翼点-外侧裂入路，该入路无法使用磨钻磨除骨质，也无法处理视神经管区域的瘤体。因此，如术前考虑瘤体侵犯了视神经管或侵犯颅底骨质、向鞍下生长，则不建议单独使用该入路。本组死亡病例的术前CTA显示瘤体包绕了主要的动脉，术中损伤两侧大脑前动脉，术中脑膨出，术后CT提示双侧大脑前动脉供血区出现大面积脑梗死，因此，对于需要细致分离血管但被狭小的空间限制时，也不建议使用该入路。

而基于目前的手术器械限制，经鼻入路内镜微创手术的适应证也较少[7-8]，其主要适合较小体积的鞍区脑膜瘤，该类瘤体未包绕颈内动脉，术中不需要复杂的精细分离操作。同时，目前修补颅底硬膜缺损的技术尚不牢靠，疗效也不确切，存在出现脑脊液漏的风险。此外，早期的经鼻-蝶窦入路的操作耗时也较长，即使是较熟练的术者，也需要耗时2 h左右。但该手术无需开颅，患者术后的容貌体验感更好，更容易重返社会。

综上所述，经单侧纵裂入路显微手术和经鼻入路内镜微创手术都需要创造狭长的工作通道，但二者对于蝶骨平台两侧的显露均有限，因此均适用于显微切除较小体积的鞍区脑膜瘤。尽管二者均可实现良好的肿瘤切除效果，但前者无法处理颅底的骨质，不适用于术前需要判断和处理颅底骨质的患者，后者受到目前的手术器械限制，无法做更多复杂的缝合和精细的分离操作，适合瘤体两侧不超过颈内动脉的较小体积的鞍区脑膜瘤。此外，术前CTA显示瘤体包绕了主要动脉的脑膜瘤也不建议使用这两种入路。对于体积较小的脑膜瘤，采用经单侧纵裂入路显微手术治疗时无需断离上矢状窦，其手术的要点在于保证良好的显露、分离瘤体的外侧界和后界，避免损伤大脑前动脉分支和下丘脑。而采用经鼻入路内镜微创手术治疗鞍区脑膜瘤对杆状器械的要求较高，尚存在修补硬膜缺损不牢靠的可能。