从“血不利则为水”探析心力衰竭的治疗

赵伊晓 苏润泽

山西中医药大学研究生学院，山西 太原 030024

心力衰竭是多种病情危重心脏疾病发展的最后阶段，其反复发病、发病率高、病死率高、治疗难度大等致病特点使患者的生活质量严重下降[1]。根据现代医学研究[2]，心力衰竭的临床表现和发病机制主要体现在两个方向，其一是心力衰竭时由于心脏压力负荷过重造成动脉系统缺血所导致低血压和灌注不足等临床缺血表现，其二是心力衰竭引起各种炎性因子释放，导致血管壁通透性增高以及静脉回流受阻，静脉压升高，导致有效流体静压升高,引起组织间液生成过多,回收过少,组织间液过多积聚而形成的静脉系统瘀血症状。很多临床研究证实了中医治疗可显著的改善病患生活质量及其预后[3-4]。本文致力于完善“血不利”致心衰水肿证的辨证治疗。

1 概况

“血不利则为水”，首见于《金匮要略》：“少阳脉卑,少阴脉细……妇人则经水不通；经为血,血不利则为水,名曰血分。”清代唐容川进一步对此理论作了比较详细全面的论述，产生了“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变为水，故水肿乃血之水病”等理论。这都说明血瘀与引起水肿的发生密切相关。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”“血不利则为水”中的“水”是一种病理状态，主要是由“血不利”而导致津液输布障碍、排泄功能失司。这种病理状态主要由以下三个方面组成[5]：①津液排泄障碍泛溢于体表皮肤而形成显性水肿；②津液溢于脉外而形成的组织黏膜充血的隐性水肿；③津液过度进入体腔内而形成积液,如心包积液等隐性水肿的病理状态[6]。本理论来源于津血同源理论，在机体健康的情况下，各脏腑组织间进行交换营养功能活动时的物质基础是由血液和津液组成，两者相互依存，互根互用，但在病理状态下则交互为病，血脉壅滞，致津液输布失常而产生水湿痰饮等病理产物。

2 血不利致心源性水肿的病因病机

《素问·标本病传论》曰:“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”“血不利”的形成是诸多疾病发生的症结所在，中医学提出治病求本，应当致力于找到致病源头，方能药到病除。另有《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒,寒则泣不能流……寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”可见导致“血不利”的原因有三。

2.1 心气亏虚，无力行血 “心主血”指主要凭借心脏节律性搏动发挥循环血液的动力作用，而其动力的重要环节便是心气的推动。心气虚则心搏无力不足以推血，且气能行津，若气虚，推动和调控作用减弱，引起津液输布失司、排泄功能障碍，津液与血液的相互转化障碍使得血液不能输布全身脉络而形成痰、饮、水、湿等病理产物进而形成水肿。《医学正传》谓“血非气不运”。王清任亦谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。可知心气虚弱与血运不畅直接相关，直接引起“血不利”的发生。

2.2 阳虚寒凝和阴虚火炽

2.2.1 阳虚寒凝 患者久病，心阳虚衰引起温煦、推动机能减退，虚寒内生，阳不制阴造成阴寒内盛，无力鼓动血脉，且阳虚不能温煦津液，均可导致水湿及血行受阻，且可在体内长期瘀积不畅，造成“血不利”。

2.2.2 阴虚火炽 赵献可曰：“殊不知阴虚、三焦之火旺,与冲脉之属火者,同逆而上。由是水从火溢,上积于肺而嗽,……散聚于阴络而为跗肿,……皆相火泛滥其水而生病也。”由此可知,阴虚火炽,循三焦上灼肺阴,金被火刑,可使水道失调,于是水热互结,气化不利，浮肿乃作,正所谓“阴虚无以配阳,则水为热蓄而不行”。再者，虚热内生、灼津成痰，痰浊又为有形之邪，阻滞气机，又可因痰致瘀，互为因果，均可造成“血不利”的结局。

2.3 痰气交阻，阻碍血行 心力衰竭病位在心，发病与脾、肺、肝、三焦和肾功能障碍息息相关，各脏功能障碍造成的机体水液代谢障碍，聚水生痰，痰浊阻滞脉络，引起血液运行不畅，进而导致血液瘀积脉道不行，最终形成“血不利”的结局。

血水皆属阴，它们相互倚行，互根互生，血不利则化为水，水津不布，溢出脉外则产生水饮和痰浊等病理产物，表现为体表水肿或体腔积液。水不去则血不利，水饮、痰浊兼杂瘀血可进一步加重气虚，病势缠绵，阳损及阴，形成阴阳俱损。又使水饮、瘀血、痰浊互为因果，循环往复，最终正气愈发不足，邪气愈盛，形成阴阳两虚兼水饮内停、瘀血内阻本虚标实之症。可知心力衰竭主要按气虚-阴阳两虚-痰饮、水饮-阳衰阴绝的进展规律发展演变，形成心衰的发病过程。而血瘀贯穿心力衰竭发展的始终，其既是致病因素，又是病理产物[7]。

3 治疗原则

首先，心衰初期，“血不利”的形成与气的生成及运行密不可分，气虚是首要致病因素，心气虚弱,推动功能失调。治病必求于本，益气是治疗的根本，推动气血的运行，且可改善津液代谢障碍的临床症状，气行则血行，故益气活血行气为活血化瘀的关键环节[8]。

心衰中期，血行是否畅达由阴阳的偏衰决定，气为阳，血为阴，病势与五脏均密切相关，其中以心肾阳气的偏衰转化为关键，肝脾肺调节气的运行为基础，共同干预阳气的生成及运行。“血不利”的发生是心力衰竭形成的病理基础，所以临床治疗心力衰竭的主要原则为益气温阳，活血利水。其中以改善心肾阳气尤为重要。其次若阴虚内热，则益气养阴；若阴虚火旺，水热互结，则可用育阴利水法治疗阴虚之水肿，所以益气养阴为治疗心力衰竭的另一中心环节。“阳化气，阴成形”，气血运行通畅，引起心衰的致病因素就不会产生，最终达到阴阳相济调和进而“血利”则水去的目的。

心衰终末期，血瘀为发病因素，产生水饮、痰等病理产物导致临床症状加重，治疗上也应当着重活血利水，兼以化痰、逐饮，有所偏重的解决患者主要症状。以补气、调气、行气、温阳、化痰、逐饮的方法互相促进化瘀防瘀，纠正心衰。同时应平衡扶正与祛邪的关系，达到扶正不留邪，祛邪不伤正的目的。

4 辨证论治

4.1 阳气亏虚，血瘀水泛证或兼痰饮 阳气虚损的病位主要在心脾肾阳三脏，尤以心阳虚衰最为关键，温煦功能失司，脉道血行不利，阳虚水泛所致。其临床表现主要为胸闷，心悸，胸痛，喘息或倚息不得卧，畏寒肢冷，小便短少，面唇青紫，下肢凹陷性水肿或面部浮肿，舌淡红苔薄白，脉沉细。

治法：温阳利水，活血化瘀。方药：真武汤合桂枝茯苓丸活血，或合用血府逐瘀汤。可选用淫羊藿、桂枝、附子、巴戟天、白芷、沙苑子、枸杞、干姜等温阳通阳的药物，兼水饮者加茯苓皮、葶苈子、泽泻、车前子、大腹皮、五加皮等[9]。

4.2 气虚血瘀水停证或兼痰饮 宗气亏虚，血瘀水停主要由于宗气亏虚，推动无力，血液运行缓慢，血瘀而致水肿[10]。宗气是走行且汇聚于胸中之气，宗气亏虚是心力衰竭发生的重要原因，调补宗气是临床治疗心力衰竭不可或缺的重要环节[11]。

临床表现为胸闷、心悸、气短，甚则感心中气欲断而不续，小便短少，疲乏无力，肢冷，面唇青紫，下肢凹陷性水肿或面部浮肿，舌暗或舌有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉。

治法：益气补虚，活血化瘀。方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。气虚明显者, 黄芪倍量另加党参、白术等;血瘀甚者加丹参、三七、地龙等；另有临床研究[9]发现心力衰竭患者使用葶苈子、猪苓、制附片、茯苓、丹参、黄芪等药物治疗可改善患者的心功能指标疗效显著。

4.3 气阴两虚血瘀证或兼痰饮 气虚运血无力可造成血液运行不畅、布津障碍，引起瘀血、痰浊的生成；阴虚又可灼津成痰，因痰致瘀，互为因果，形成恶性循环。

其临床表现主要为胸闷，心悸，心烦，胸痛，气短，乏力，口渴，头晕，面唇青紫，下肢浮肿，舌下静脉曲张，舌红少苔，脉细数。

治法：益气养阴化痰、活血利水。方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。热痰者加用小陷胸汤加减，兼痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、杏仁等。

5 心力衰竭的防治

将“血不利则为水”与“治未病”的理论结合起来对心力衰竭的防治有重要的现实意义，瘀血亦为高血压、糖尿病、冠心病等心血管疾病的重要致病因素[12]，当患者出现心力衰竭的危险因素如肾功能异常、蛋白尿、血脂偏高、心肌重塑与心肌纤维化、心室肥厚、糖尿病、高血压等时，积极运用活血化瘀的理念，延缓心力衰竭的发展进程，进而提高病患的基本生活质量，降低心衰发病率。

6 结语

本文从“血不利则为水”的理论入手探讨心力衰竭，结合瘀、血、气、水的关系，认为心力衰竭病机是以气虚为本，痰饮、水停、血瘀为标，阴阳失衡为中心环节，认识到活血、益气、温阳利水联合辨证论治的关键性，现代医学中的抗血小板、抗凝、降血脂等类似活血化瘀药物以及凝血、炎症因子、血流变等评价指标在心力衰竭中应用愈发广泛，引导着中西医对心力衰竭的认识愈发深入，为临床治疗和相关科学研究提供理论依据。