疏肝理脾、活血利水法在腹部术后胃肠功能障碍中的应用

刘 璠 刘凤斌

1.南方医科大学附属肇庆中医院，广东 肇庆 526020；2.广州中医药大学，广东 广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

对于各种腹部手术术后患者，常见到肠鸣音减弱或消失、肛门排气排便停止、恶心呕吐、腹胀等胃肠功能障碍表现。术后胃肠功能的快速有效恢复对于改善患者生存质量，减少并发症产生具有重要的意义。西医对于术后胃肠功能障碍的治疗乏善可陈，多从维持水电解质平衡、抑制腺体分泌及促胃肠动力、营养支持、抗感染等方面治疗[1]。中医药方面，目前对于上述情形，多采取以大承气汤为代表的行气通腑攻下法进行治疗，但临床效果欠佳[2]。而经笔者临床实践发现，对于腹部术后胃肠功能障碍，从肝脾相关理论入手，采取疏肝理脾、活血利水法，以当归芍药散合四逆散加减治疗腹部术后胃肠功能障碍可取得较好效果，现论述如下，以飨同道。

1 从肝脾论治的理论基础

早在《内经》《难经》均有关于肝脾相关理论的详细论述，肝脾之间生理、病理方面的联系主要通过五脏配五行，五行生克乘侮来论述。肝气条达，可使中焦气机通畅，从而协助脾之运化。《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，肝之升发疏泄功能正常才能使土宣达之功正常，脾才能正常运化水谷、水湿；如果肝气疏泄失调，则脾之运化功能也会受到影响，从而会出现肠胃功能障碍症状[3]。肝脾也会对全身气机运行造成影响，肝的气机运动主要体现于调畅、发散这两个方面。气机调畅，可推动气的运行，不会瘀滞不前；脾为全身气机之枢纽。肝脾间相互配合，共同维持人体气机正常运行。另外，肝脾间的生理关系还在功能互用方面有所体现：脾主运化，为气血生化之源，脾运化功能正常，气血才能生化有源，肝才有血可藏，藏血充足才能维持肝气之条达[3]。但是如果脾失运化，则气血生化无源，肝失所养，则会对其疏泄功能产生影响。在《金匮要略》中也明确阐述了肝脾间的病理关系。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”即明确提出了肝病可导致脾病，且提出了“脾实，肝病自愈”的治疗方法。后世医家在该思路基础上提出了“抑木扶土”的治疗原则，且在该治疗原则指导下形成了一大批治疗方剂，如逍遥散等。近现代，临床各医家也在肝脾相关理论基础上提出了各自的认识，其中以广州中医药大学邓铁涛教授辨治脾胃疾病思想影响力较大。邓铁涛教授认为，中医的脾胃应包括整个消化系统以及支配整个消化系统的神经及体液；调理脾胃能治疗各个系统的具有脾胃症状的广泛疾病。并提出脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，治疗时不能忽视脾胃与肝肾的关系；同时提出对于慢性消化系统疾病，脾胃亏虚是发病的关键，临证须注意平调脏腑功能，辨病和辨证相结合，三因制宜。而对于功能性肠道疾病，多从“肝脾不调”论治[4]。以上论述也为从肝脾不和论治腹部术后胃肠功能障碍提供了理论基础。

2 腹部术后胃肠功能障碍病因病机

在中医学中并没有腹部术后胃肠功能障碍的相关论述，但是根据腹部术后出现的食欲下降、腹部胀满、胀气、胃脘疼痛、腹痛、便秘等临床表现，可归属于中医学“胁痛”“胃脘痛”“腹痛”等范畴。其病因比较复杂，李军[5]认为，其原因主要是手术金刃损伤、外感六淫、术后长期禁食、平卧制动及术中、术后药物不良反应等；论其病机，从生理上及病理上都与肝脾两脏密切相关。《灵枢·经脉》篇云:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中，过阴器，抵小腹……上贯膈，布胁肋……是肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃。”足厥阴肝脉过阴器、抵小腹，布胁肋；而腹部手术骤然创伤，一方面使得肝经络脉受创，络脉瘀滞，肝经经气受阻，壅滞腑气，气机失畅；且术中的手术操作造成的实质性损伤，耗损脏腑精血，引起水谷精微受纳、腐熟及敷布失常，土虚而木郁，瘀滞湿热或毒瘀结于六腑不能转化，气机升降失常，腑气壅塞。气血津液运行不利导致三焦气化失常，水道失调，津液外溢脉管，湿瘀互结，加重气滞；另一方面，手术患者多因术前恐惧、焦虑等不良情绪，加之术后疼痛等因素，易出现忧虑、悲观等不良心理因素，致肝气不舒；术后制动、禁食及药物反应，使得中焦生化乏源，气机运行不利，腑气不行，进一步加重胀满、疼痛、呕吐诸症。因此临床上表现出胃肠道功能障碍各症状[5-7]。陈志强[8]亦通过研究表明，术后胃肠功能障碍的病证主要为虚证，或者以虚证为主、虚实夹杂。其虚者，主要为气虚(脾气虚、脾肺两虚)或气血两虚；实证则主要为气滞(脾胃气滞、肝郁气滞)、血瘀、或夹热、夹湿，通里攻下法不适宜于绝大多数术后胃肠功能障碍患者。可见，腹部术后胃肠功能障碍多由虚、滞、瘀、逆引起。因此，在术后的治疗中应当根据以上的病因病机，根据不同病情采取相应治法，以恢复患者的胃肠道功能。

3 疏肝理脾、活血利水法在腹部术后胃肠功能障碍中的应用

3.1 基于疏肝理脾、活血利水法选用当归芍药散合四逆散 根据上述病因病机，笔者临床上一般选用当归芍药散合四逆散为主方治疗腹部术后胃肠功能障碍，并适当加减，临床上可获得令人满意的治疗效果。

当归芍药散出自于《金匮要略》，在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第五条与《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第十七条中均有论述：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。当归芍药散的药物组成有：当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻。全方可起到调肝理脾、活血利水之效，适宜肝脾不调、水瘀互结之证。有研究者总结当归芍药散可治疗以下几个方面的疾病：①子宫内膜异位症、痛经等以腹痛为主要症状的月经相关疾病；②特发性浮肿、输卵管积水、慢性盆腔炎、阴道炎、附件炎、宫颈糜烂等以水肿、渗出为主要特征的疾病；③如泌尿系结石、慢性肾炎、肾盂积水、慢性肾功能衰竭、前列腺增生症等以小便异常为主要表现的疾病；④如血管神经性头痛、眩晕、美尼尔氏病、老年痴呆等神经系统的疾病；⑤如慢性浅表性胃炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、术后腹痛等以腹痛或胁痛为主要表现的疾病[9]。

四逆散出自于《伤寒论》，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文中四逆散被用于治疗因气机不畅、阳气郁闭于内不能外达四肢而出现的热厥轻证。从条文中可以看出，该方主治证候多样，主要包括因上焦心肺之气宣通失常而出现的“咳”“悸”；因下焦蒸腾气化失司而出现的“小便不利”；因肝失疏泄，气机郁结而克脾土所出现的“腹痛”“泄利下重”。目前各医家已经将四逆散广泛用于气机失畅、表里不和的各类疾病[10]。四逆散的方药组成为柴胡、芍药、枳实、甘草，配伍精当、独特，全方可起到疏肝理脾、降浊升清、缓急止痛之效，乃疏肝解郁、调和肝脾之祖方。

3.2 当归芍药散合四逆散方药分析 当归芍药散方中当归与白芍可养血柔肝，养肝体、助肝用。当归可和血调肝；白芍可缓急止痛，《本草备要》认为其“补血，泻肝，益脾，敛肝阴，治血虚之腹痛”，《汤液本草》中认为其可治腹中虚痛；芍药性酸收，守而不走，当归性辛散，走而不守，芍药又可引当归入肝经，二者合用，起到和血柔肝，养营补血；川芎为血中气药，不仅可以行气活血，还可以化瘀通络，同时还可开郁结而止痛；白术、茯苓、泽泻可健脾利水，升清降浊；脾之运化功能强健，则气血生化有源，养肝阴，柔肝体，则肝气条达。健脾即可和肝，为“扶土抑木”之治法。柴胡可行气疏肝，使肝之疏泄正常；枳实可理气行滞，破肝之逆，黄元御认为枳实能破结开瘀，泄痞消满；炙甘草补气和中，不仅有利于柴胡、白芍宣通气血，同时还可以健运中焦，协助枳实行气消滞，《名医别录》中还认为炙甘草能利血脉；诸药合用，肝脾同治，可疏肝气、理脾气、活血化瘀而利水。

药理学实验[11]显示，当归芍药散的主要入血成分为芍药苷硫酸酯、芍药内酯苷、芍药苷、阿魏酸、川芎内酯I、藁本内酯和丁烯基苯酞。芍药苷解痉作用明显，芍药苷及芍药浸出液可以很好地抑制豚鼠离体小肠的自发性收缩，减轻其紧张性[12]。当归及其挥发油均可对抗胃肠平滑肌痉挛，使平滑肌收缩幅度降低、收缩频率减慢并减慢胃肠推进及排空，并可减少血小板聚集，对肠黏膜的血液循环具有明显的促进作用[13-14]。川芎有效成分川芎内酯、阿魏酸、藁本内酯可有效解除平滑肌痉挛，改善胃肠粘膜皱襞血流供给，保护血管内皮[15]。白术有效成分白术内酯I能促进离体家兔小肠对营养物质的吸收，并对肠管受到乙酰胆碱等刺激引起的肠管痉挛具有明显的抑制作用[16]。甘草可明显舒张离体家兔小肠，且甘草有效成分总黄酮还可减轻结肠粘膜炎性浸润，并与芍药苷发挥协同作用[17]。柴胡、枳实可使胃排空增强，同时还能增强小肠推进功能[18]。

当归芍药散药理学实验研究[19]显示，当归芍药散对醋酸和催产素所致大鼠平滑肌痉挛有抑制作用，能明显的减少和降低出血时间和出血量及缩短大鼠的凝血酶原作用时间。并可有效改善血液流变学，增加循环血量；同时具有显著的抗炎、镇静、镇痛效应[20]。四逆散药理学研究[21]显示四逆散含药血清可抑制肠肌，降低肠肌张力，降低并能对抗乙酰胆碱和氯化钡所致肠肌痉挛性收缩。近年研究[22]显示，四逆散可改善慢性身心应激大鼠的胃电波异常、胃肠神经递质的异常、胃黏膜形态及结构、胃酸及胃黏膜血流量的异常，缓解因胃肠神经递质紊乱导致的模型大鼠胃肠功能失调，促进胃排空和小肠推进。可见当归芍药散合四逆散不仅正对腹部术后胃肠功能障碍之病机，同时用药及配伍得当，临床实用性强。其发挥作用的药理学机制，也值得更深入进行研究探讨。

3.3 临床加减 腹部手术术后患者由于气血亏虚，瘀血水湿互结，阻滞络脉，络脉不畅而引起胃肠功能障碍，采用当归芍药散养血调肝、活血利水，合用四逆散疏肝理脾、畅达气机。出现兼夹症状及证侯者，随症加减，如腹胀、大便不通，可加大黄、厚朴、虎杖等；如腹部疼痛位置固定，瘀血明显，可合用桃红四物汤以活血养血或合用徐长卿、延胡索、香附等活血止痛；如具有明显的气虚症状，可加用五指毛桃，或合用四君子汤、参苓白术散等以补脾益肺；如水湿之邪较重，则可加砂仁、薏苡仁、槟榔、土茯苓、益母草等；夹湿热者，可加用广东土茵陈、竹茹，或合用香连丸等。阳气亏虚者，可加肉桂、小茴香、台乌等温阳行气。总之在临证过程中，在掌握到腹部术后胃肠功能障碍病因病机情况下，以当归芍药散合四逆散为主方随症加减，获效甚显。

4 典型病例

患者某某，男，75岁，因“升结肠癌术后10余天，腹胀腹痛、便秘伴反酸5天”于2016年11月25日前来我院治疗，患者10余天前因肠镜发现右侧升结肠癌于外院行右侧升结肠癌切除术，术后出现腹胀、腹痛、便秘、反酸等症状，曾口服“麻仁软胶囊”“奥美拉唑”及中药后症状无明显缓解，为进一步治疗来我院就诊。就诊时腹胀明显，阵发性腹痛，呈刺痛，伴反酸，平躺为甚显，纳差，眠差，大便数日未解。舌淡红苔白微腻，有瘀斑，脉细弦稍涩。来诊时体查：剑突下压痛，无反跳痛，全腹未见明显肠型及蠕动波，右侧腹部可见一长约15cm手术切痕及数个微创切口，切口周围皮肤稍红，愈合良好，未见明显渗液。肠鸣音弱，约1～2次/分。诊断：西医诊断：①腹胀痛查因：肠癌胃转移？②升结肠癌术后；中医诊断：腹痛(肝脾不和，瘀毒内结)。来诊后患者查血常规示HGB为107g/L，HCT为35.3%，MCH为25.12 pg，NE%为84.9%，LY为0.62×109/L。HsCRP 26.5 mg/L。肝肾功、凝血、电解质等均未见异常。立卧位腹平片未见异常，上腹部CT示：右半结肠切除术，术区包裹性积液并与胃窦部、十二指肠降段及部分小肠有黏连，建议CT增强检查。西医治疗予以奥美拉唑针护胃制酸、脂溶性维生素针补充能量、小牛脾提取物针增强免疫力，莫沙必利片促进胃肠动力，复方消化酶助消化等。中医则根据患者术后气血骤亏，气机郁滞的病机特点，施以“疏肝理脾，活血化瘀解毒”之法，选方以当归芍药散、四逆散合半夏厚朴汤为主，处方如下：紫苏梗20 g，败酱草15 g，姜厚朴15 g，柴胡10 g，法半夏6 g，醋延胡索15 g，醋香附6 g，海螵蛸30 g，白芍20 g，当归8 g，茯苓20 g，泽泻15 g，麸炒枳实10 g，桃仁10 g，红花6 g，五指毛桃30 g，炒稻芽15 g，炒麦芽15 g。5剂，水煎服，每日1剂，每日3次。

11月30日(二诊)，患者腹痛、腹胀、反酸减轻，腹部阵发性隐痛，时有嗳气，纳差，睡眠稍好转，已排出大便，便溏，每日4～5次。舌淡红苔白腻，有瘀斑，脉细弦稍涩。去半夏厚朴汤，加参苓白术散以健脾，处方如下：醋延胡索15 g，柴胡10 g，太子参15 g，当归8 g，白术15 g，白芍20 g，泽泻15 g，炒白扁豆15 g，麸炒枳壳15 g，化橘红15 g，桃仁10 g，红花6 g，败酱草15 g，海螵蛸30 g，五指毛桃30 g，炒麦芽15 g，炒稻芽15 g，徐长卿30 g，柿蒂30 g。4剂，水煎服，每日1剂，每日3次。

12月3日(三诊)，患者嗳气、反酸明显减轻，无明显腹胀，轻微腹痛，胃纳好转，每日可食少许米粥，眠可，大便仍溏，每日4～5次，舌淡红苔薄白，有瘀斑，脉濡细。患者仍脾虚湿浸征象明显，方以参苓白术散加减，加土茯苓利湿，石榴皮收敛固涩，处方如下：党参15 g，炒白扁豆15 g，白术15 g，桔梗10 g，茯苓15 g，蒸陈皮10 g，薏苡仁15 g，莲子15 g，炙甘草10 g，山药15 g，醋香附5 g，大枣15 g，红花6 g，姜黄10 g，酒川芎6 g，石榴皮15 g，炒麦芽15 g，炒稻芽15 g，徐长卿30 g，土茯苓30 g。4剂，水煎服，每日1剂，每日3次。

12月7日(四诊)，患者已无明显腹痛症状，无腹胀、嗳气、反酸，纳可，每餐可食少少量软饭。大便仍溏，每日1～2次。舌淡红苔薄白，有瘀斑，脉濡细稍弦。目前湿象好转不显，但仍存脾虚症状，前方去土茯苓、石榴皮，加蝉花益气扶正、增强免疫力，败酱草清肠解毒，处方如下：党参15 g，炒白扁豆15 g，薏苡仁15 g，白术15 g，桔梗10 g，茯苓15 g，山药15 g，蒸陈皮10 g，莲子15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，红花6 g，姜黄10 g，炒麦芽15 g，炒稻芽15 g，徐长卿30 g，酒川芎6 g、醋香附5 g，蝉花15 g，败酱草15 g。4剂，水煎服，每日1剂，每日3次。

12月12日(五诊)，患者腹痛腹胀不明显，腹部伤口处偶有阵发性隐痛，大便逐渐成型，每日1～2次，舌淡红苔薄根稍腻，有瘀斑，脉细稍涩。结合患者舌脉象，目前湿瘀之邪渐去，但还需补益正气，继续予参苓白术散加减，处方如下：党参15 g，炒白扁豆15 g，山药15 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g，白术15 g，茯苓15 g，大枣15 g，蒸陈皮5 g，莲子15 g，炙甘草10 g，徐长卿30 g，醋香附6 g，姜黄10 g，五指毛桃30 g，败酱草15 g。5剂，水煎服，每日1剂，每日3次。并让患者汤药服完后继续服用参苓白术丸，约1月而愈，至今未发。

按语：腹部手术术后气血骤亏，且手术对腹部经络造成损伤，致使气机郁滞，气血郁滞不通，不通则痛，肠道失濡，且气机郁滞，脾胃升降失调，故见腹痛、腹胀、反酸、嗳气等症状。且足厥阴肝经行于小腹，夹胃两旁，肝经经气受损，一诊时选当归芍药散疏肝理脾、活血利湿，四逆散行气疏肝，半夏厚朴汤和胃降逆。二诊时气滞减轻，湿邪夹瘀明显，且正气未复，故去半夏厚朴汤，继续予当归芍药散合四逆散疏肝理脾、活血利湿，并合用参苓白术散增强健脾利湿之力；三诊时仍便溏，且次数多，脉象转濡细。肝气郁滞虽减轻，但脾虚湿浸仍明显，故以健脾利湿为主，去当归芍药散、四逆散，改以参苓白术散为基础，川芎、红花、徐长卿、姜黄、醋香附以行气祛瘀止痛，石榴皮收敛固涩，土茯苓利湿，并以炒麦芽、炒稻芽兼顾胃气；四诊时湿邪已不明显，但是正气未复，大便仍溏，次数减少，故前方去石榴皮、土茯苓，加蝉花以益气扶正，败酱草清肠解毒。五诊时腹痛腹胀已不明显，大便逐渐成型，湿瘀之邪渐化，但还需补益正气，继续予参苓白术散健脾利湿，加用五指毛桃补气，徐长卿联合片姜黄活血化瘀止痛，败酱草清肠解毒。并使用参苓白术丸巩固疗效。本案中综合把握病机变化，灵活加减，结合基础西医治疗，故取得了良好的治疗效果。

5 结语

术后胃肠功能障碍是腹部术后最常见且最重要的并发症，由于其发病原因涉及术式及术中的操作、麻醉镇痛药的使用、机体内环境紊乱、术中及术后胃肠道血流灌注的不足、胃肠道炎性反应、胃肠激素紊乱、神经内分泌等多方面因素[23]。西医治疗方面缺乏主动干预促进术后胃肠功能恢复的方法，因此积极发挥中医整体治疗优势，紧紧抓住腹部术后胃肠功能障碍肝脾不和的病机，通过以当归芍药散合四逆散为主方加减，是腹部围手术期术后胃肠功能障碍中医治疗行之有效的思路。